从“肺合大肠”探讨克罗恩病罕见肺部表现的病因病机理论基础

王英，李燕村，金延强，张伟

（1.山东中医药大学，山东济南250014；2.泰安市妇幼保健院，山东泰安271000；3.山东中医药大学附属医院，山东济南250011）

从“肺合大肠”探讨克罗恩病罕见肺部表现的病因病机理论基础

王英1，李燕村1，金延强2，张伟3

（1.山东中医药大学，山东济南250014；2.泰安市妇幼保健院，山东泰安271000；3.山东中医药大学附属医院，山东济南250011）

克罗恩病的发病机制尚不能完全明确，且涉及呼吸系统相对罕见，必要时需借助现代检查方法加以明确。本研究从中医学中肺与大肠的生理相关、经络相连、病理互传的关系，并参考现代医学关于肺与大肠在结构和机能方面的相关关系的认识，提出应用中医“肺合大肠”理论诊治克罗恩病罕见肺部表现的可能，以期为加强临床医生对该病的中医认识提供思路。

克罗恩病是一种病因尚不完全明确的胃肠道慢性炎症性肠病（IBD），其病变可累及胃肠道的各个部位，以末段回肠以及邻近结肠为主，呈穿壁性炎症，一般多表现为节段性、非对称性分布。临床多表现为腹痛、腹泻、瘘管、肛门病变等，肠外表现较为常见，可同时累及全身多个系统，误诊率较高。其发病机制目前尚不完全明确，也无特效治疗方法以及药物，部分文献显示其多发性肠外表现与遗传、免疫等相关[1-2]，Laszlo等[3]报道4.5%的炎症性肠病患者有多发的肠外表现，关节、口腔、皮肤病变可同时存在，且这种表现多见于克罗恩病患者。在罗优优[4]的研究中，也证实了克罗恩病患者8.0%有一种以上肠外表现，与其他报道的统计数据比较相符[5-6]。克罗恩病除侵犯肠道，引起骨关节、皮肤、眼、口腔、肝胆等病变外，还可引起呼吸系统损害，造成肺间质改变，导致肺脏限制性通气功能障碍[7]。从中医学角度出发，克罗恩病可归属“腹痛”、“肠痈”、“泄泻”、“肛瘘”、“肛痈”、“便血”等范畴，一般认为脾虚气血不足以及脾虚及肾是其最主要的本虚病机，湿、瘀、滞（或热）是主要标实[8]。以下试从“肺合大肠”理论探讨克罗恩病罕见肺部表现的病因病机，以增强临床医生对此表现的认识和提高疗效。

1 克罗恩病及其罕见肺部表现

现代医学对于克罗恩病的病因病机认识尚不明确，从目前的研究来看，认为克罗恩病主要与机体免疫异常相关。临床上常规的药物治疗主要包括糖皮质激素、5-氨基水杨酸制剂（5-ASA）、抗肿瘤坏死因子（TNF）制剂、免疫抑制剂、抗生素等，近几年，抗粘附分子、抗细胞因子、T细胞标记物等新型生物制剂也逐渐成为治疗研究的重点[9]。中国古代中医文献无对应克罗恩病这一疾病的记载，一般多根据症状从“腹痛”、“肠痈”、“泄泻”、“肛瘘”、“肛痈”、“便血”等辨治。中医认为克罗恩病多因饮食不节，复感外邪，情志不舒及病久机体虚弱所致，湿热内蕴、气血壅滞、脾肾亏虚是克罗恩病的病机关键。该病属本虚标实，本虚应责之脾、肾二脏气虚或者阳虚，标实应责之机体湿热壅滞、肝气郁结体内或者气滞血瘀。李德新教授[10]认为脾胃二脏为病变中心，若脾胃气机升降反作，清浊二气相混，清气在下则发为飧泄，脾土虚肝木乘则发为腹痛。王少华[11]认为克罗恩病的病机关键应该为“不通”，寒、湿、热等诸多因素阻滞作用于胃肠，耗伤脾胃气血津液，日久就会变生积聚、肠痈等疾病。

现代医学发现，克罗恩病累及呼吸系统疾病时，大多缺乏症状而仅仅表现为肺功能异常，有明显症状的案例较为少见。Dierkes等[12]观察了44例无明显呼吸系统症状的炎症性肠病患者，发现21%溃疡性结肠炎和20%克罗恩病有明显的阻塞性和/或限制性通气障碍。周波等[7]采用2，4，6-三硝基苯磺酸/无水乙醇法建立大鼠克罗恩病动物模型，从病理形态学改变、肺功能变化探讨克罗恩病发生肺损伤的情况，结果显示克罗恩病大鼠存在肺损伤，主要表现为间质性肺炎等存在限制性通气障碍的疾病，同时也存在少数肺气肿、支气管扩张等病变兼杂出现的表现。Kuzniar等[13]报道1例并同时综述了9例炎症性肠病合并呼吸系统症状病例，9例中有8例为支气管炎，2例为喉炎，6例存在气道阻塞，这些病例中的大多数有上呼吸道累及的临床表现，有这些症状的炎症性肠病患者经过结肠切除后可发生明显好转。

2 从“肺合大肠”探讨克罗恩病及其罕见肺部表现的中医理论基础

2.1 生理相关“肺合大肠”即“肺与大肠相表里”，其理论来源于《黄帝内经》。肺属脏，大肠属腑，脏与腑的关系，是脏腑阴阳表里配合的关系。脏属阴而腑属阳，阴主里而阳主表，一脏一腑，一阴一阳，一表一里，相互配合，体现了阴阳、表里相合的“脏腑相合”关系。《灵枢·本输》言：“肺合大肠，大肠者，传导之腑。”《灵枢·本脏》言：“肺应皮，皮厚者，大肠厚；皮薄者，大肠薄；皮缓，腹里大者，大肠大而长；皮急者，大肠急而短；皮滑者，大肠直；皮肉不相离，大肠结。”《素灵微蕴·卷四》提到“肺与大肠表里同气，肺气化津，滋灌大肠，则肠滑而便易”。肺居于上焦，大肠居于下焦，肺气以降为和，大肠以通为用，“通”和“降”互相依存、互为因果。肺气清肃下降，气机调畅，并布散津液，促进大肠传导，利于糟粕排出。《血证论》言：“肺之气下输膀胱，转运大肠，通调津液而主制节，制节下行，则气顺而息安，……大便调。”《医经精义·下卷》也提到“肺在上，总统五脏，而魄门在下，今五脏之浊物从此而出，故为五脏使。既名魄门，便知为肺所司，既为五脏使，便知肺亦能统五脏也”。《中风论·论藏象》曰：“肺有是魄气，生津液以敷布周身，而大肠之气即应之，故大肠之肛门，亦名魄门。”

可见，大肠传导功能的正常发挥，依赖于肺气的肃降作用。肺气下降，大肠才能正常传递糟粕，大便才得以通畅无阻。肺主治节，是大肠按正常规律传导的重要条件；肺主宣发，是大肠得以濡润的基础；肺主肃降，是大肠传导的动力；肺主通调水道，是大肠润燥的枢纽。大肠传导正常，糟粕下行，利于肺气的肃降。两者相互配合协调，从而使肺主呼吸及大肠传导功能均归正常。一旦发生病变，肺肠之病可以相互传变并累及，恶性循环。

2.2 经络相连手太阴经属肺络大肠，手阳明经属大肠络肺，肺与大肠通过经脉的相互络属而构成表里关系。《灵枢·经脉》记载“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺”；“手太阴之别，……取之去腕半寸，别走阳明也”；“大肠手阳明之脉，起于大指次指之间，……下入缺盆，络肺，下膈，属大肠”；“手阳明之别，名曰偏历，去腕三寸，别走太阴”。《灵枢·经别》言：“手太阴之正……入走肺，散之太阳，上出缺盆，循喉咙，复合阳明”；“手阳明之正，从手循膺乳，别于肩髃，入柱骨下，走大肠，属于肺，上循喉咙，入缺盆，合于阳明也”。由此可见，手太阴肺经、手阳明大肠经两经分布区域毗邻，走向呈相反方向，分别沿桡骨、肱骨的内外两侧呈相逆的平行状态分布。同时，两经还通过各自分出的络脉进一步加强了联系，从而实现了两经的第三次、第四次会合。肺与大肠通过经别的出、入、离、合，从而形成了两经中途联系的通道，使手太阴肺经、手阳明大肠经两经联络紧密，突出了两经互为表里的配偶关系。2.3病理互传肺与大肠在病变时亦可相互影响。肺气壅塞，失于肃降，气不下行，津不下达，可引起腑气不通，肠燥便秘。若大肠实热，传导不畅，腑气阻滞，也可以影响肺的宣发，出现胸满咳喘。肺与大肠病理相关，在《内经》中早有提及。《素问·咳论》言：“肺咳不已，则大肠受之。大肠咳状，咳而遗矢。”王冰注曰：“肺与大肠合，又大肠脉入缺盆张肺，故肺咳不已，大肠受之。大肠为传送之府，故寒气入则气不禁焉。”因此肺久咳不已，可病传大肠，出现大肠之功能失常。《黄帝内经太素·卷三》亦言：“邪客大肠及手阳明脉，大肠中热，大便难，肺气喘争，时有飨泄也。”《黄帝内经灵枢集注·卷五》曰：“大肠为肺之腑而主大便，邪痹于大肠，故上则为气喘争……故大肠之病亦能上逆而反遗于肺。”《证因脉治·卷三》曰：“肺气不清，下遗大肠，则腹乃胀。”《婴童百问·大便不通》提到“小儿大便秘，乃是肺家有热在里，流入大肠，以致秘结不通乃实热也……”。肺热移于大肠，或肺燥津伤，肺气虚弱，气不足则肃降无力，津液输布失司，致肠道津亏失濡，传导无力，糟粕内结而便秘。《丹溪心法·卷三》：“肺与大肠为表里，故肺藏蕴热，则肛门闭结；肺藏虚寒，则肛脱出。又有妇人产育用力，小儿久痢皆致此。”《笔花医镜·卷二》：“便血者，肺与大肠相表里，火迫血行也”；“大肠者……而与肺金相表里，故肺气虚则肠若坠，而气为之陷”；“肠液少，肺亦燥，而鼻为之干，其呼吸甚密迩也。大肠热者，肺经移热居多”。肺气调畅对于津液的化生以及大肠主津有着极为重要的作用，张景岳曾说：“大肠与肺为表里，肺主气而津液由于气化，故凡大肠之或泄或秘，皆津液所生之病，而主在大肠也。”肺乃水之上源，肺病则会导致水津液聚，酿痰内蕴，化生痰饮，津液布散不匀就会使肠液减少或者停留，出现便秘诸症。同样的道理，大肠的气机不通，会影响肺脏的气血津液的生成代谢以及气机，出现胸满咳喘等。

3 从“肺合大肠”探讨克罗恩病及其罕见肺部表现的现代医学机制

现代组织胚胎学很早就发现，肺和大肠的结构来源是相同的，呼吸道与消化道的上皮组织皆来自于原肠胚之内胚层[3-4]，二者对某些刺激物具有相同的敏感性。因此，这可能是肺与大肠相合的发生学基础，并可以作为解释肺与大肠相表里的结构基础。一些实验室注意到内脏间存在着一种“crossorgan（器官交互影响）”，这些器官间会进行“cross-talk（交互作用）”[14-15]。内脏间的“crosstalk”比较典型的即是“肺与大肠”。

其实在中医古籍中，对于胚胎发育过程也有较为准确的描述，元·李鹏飞《三元参赞延寿书》提到“九七日耳鼻口及下二穴大小便处九种相现；十七日有风名普门，吹令坚实及生五脏；十一七日上下气通；十二七日大小肠生；十三七日渐知饥渴，饮食滋味皆从脐入”。人胚胎在9、10周龄时脏腑肢节初具雏形，13周龄时脏腑具备部分初步的生理机能。初级生理机能的形成可以从某些功能联系角度为研究肺和大肠关系提供依据。刘声等[16]研究观察人胚胎发育不同时期肺与肠上皮的形态，结果表明肺与回肠、结肠在胚胎组织发生上有着时相上的同步性，可以为胚胎早期“肺”与“回肠、结肠”同源发生提供一定的依据，“肺与大肠相表里”二者的相关性可能与其原始的同源性相关。秦庆广等[17]的研究表明，刺激肺经经脉与大肠经经脉对心肺交感神经有激活作用，对直结肠的运动有促进作用。若发生直结肠伤害性扩张刺激，这些刺激能抑制电针肺经经脉对心肺交感神经的激活作用。说明肺和直结肠存在相互对应的关系。

肠道属消化系统，也是人体第三大排毒器官，是人体重要的吸收营养和免疫的器官。若大肠实热积滞，可以导致肠腔内的细菌与毒素大量繁殖，破坏肠道屏障的功能，肠源性内毒素经血液循环到达肺脏，就能引起肺部病变。同时肠道气体排出的主要途径是经肠壁毛细血管吸收进入血液，然后经血液循环达肺部，最后由肺的呼吸作用排出。若肺系疾病出现肺通气或者换气功能障碍时，血液中的气体分压就会升高，导致肠道内的气体经肠壁毛细血管吸收发生障碍，肠道气体的排泄受阻，导致肠道发生功能紊乱，可以表现为腹泻或者便秘。

针对克罗恩病造成的肺部损伤，杨舒等[18]应用从肺论治方（黄芪桔梗汤）、从肠论治方（黄芪黄连汤）和西药柳氮磺胺吡啶（SASP）进行大鼠对照实验研究，结果表明中西药物均能下调克罗恩病的肺和肠组织以及血清中过度表达的转化生长因子-β1（TGF-β1），起到抗炎、促修复以及预防纤维化的作用。

综上，克罗恩病是一种不只局限于肠道的全身性系统疾病，已经有越来越多的案例提示与克罗恩病相关的肺部疾病的存在。虽然克罗恩病涉及呼吸系统相对罕见，但也存在潜在伤害。当出现诊断混淆不清的问题时需要进行复杂的体格检查，如胸部X线、肺功能测试、纤维支气管镜以及胸腔镜等。采用中医学的“肺合大肠”、“肺与大肠相表里”，可在一定程度上解释克罗恩病的肠外肺部表现的病因病机，为临床医生进一步加强对该病的诊治提供了理论指导，具有一定意义。

［1］Orchard T R，Chua C N，Ahmad T，et al.Uveitis and erythema nodosum in inflammatory bowel disease：clinical features and the role ofHLAgenes［J］.Gastroenterology，2002，123（3）：714.

［2］Satsangi J，Grootscholten C，Holt H，et al.Clinical patterns of familial inflammatorybowel disease［J］.Gut，1996，38（5）：738.

［3］Laszlo L，Tunde P，Gyula D，et al.Association of extraintestinal manifestations of inflammatorybowel disease in a province of western Hungary with disease phenotype：Resultsof a 25-year follow-up study［J］.World J Gastroenterol，2003，9（10）：2300.

［4］罗优优.克罗恩病肠外表现及并发症［D］.杭州：浙江大学，2006.

［5］Rankin G B，Watts H D，Melnyk C S，et al.The National Cooperative Crohn’s Disease Study：Extraintestinal manifestations and perianal complications［J］.Gastroenterology，1979，77（4 Pt 2）：914.

［6］Farmer R G，Whelan G，Fazio V W.Long-term follow-up of patients with Crohn's disease［J］.Gastroenterology，1985，88（6）：1818.

［7］周波，王新月，朱立，等.大鼠克罗恩病肺损伤的病理学和肺功能变化［J］.世界华人消化杂志，2012，20（10）：824.

［8］吕永慧.克罗恩病的中医诊治思路［J］.现代消化及介入诊疗，2010，15（4）：244.

［9］Bernstein C N，Fried M，Krabshuis J H，等.2010年世界胃肠病学组织关于炎症性肠病诊断和治疗的实践指南［J］.胃肠病学，2010，15（9）：548.

［10］张倩倩.李德新教授治疗炎症性肠病验案一则［J］.辽宁中医药大学学报，2008，10（8）：143.

［11］王少华.从三则病案看辨证治疗克罗恩病的思路［J］.浙江中医杂志，2009，44（10）：703.

［12］Dierkes-Globisch A，Mohr H.Pulmonary function abnormalities in respiratory asymptomatic patients with inflammatory bowel disease［J］.Eur J Intern Med，2002，13（6）：385.

［13］Kuzniar T，Sleiman C，Brugiere O，et al.Severe tracheobronchial stenosis in a patient with Crohn′s disease［J］.Eur Respir J，2000，15（1）：209.

［14］Daly D M，Nocchi L，Grundy D，et al.Highlights in basic autonomic neurosciences：cross-organ sensitization between the bladder and bowel［J］.Autonomic Neuroscience Basic&Clinical，2013，179（1-2）：1.

［15］Smith J A，Abdulqawi R，Houghton L A.GERD-related cough：pathophysiology and diagnostic approach［J］.Current GastroenterologyReports，2011，13（3）：247.

［16］刘声，刘晓燕，李立华，等.“肺与大肠相表里”的组织细胞学基础研究［J］.中华中医药杂志，2012，13（4）：1167.

［17］秦庆广，赵吉平，朱兵，等.“肺与大肠相表里”——肺与大肠功能之间的交互作用［J］.针刺研究，2013，38（6）：453.

［18］杨舒，王新月，杨雪，等.从肺论治法和从肠论治法对克罗恩病大鼠肺与结肠TGF-β1含量的影响比较［J］.中华中医药杂志，2013，14（2）：371.

【责任编辑：贺小英】

R574；R256.3

A

1007-3213（2016）06-0877-04

10.13359/j.cnki.gzxbtcm.2016.06.028

2016-04-06

王英（1989-），女，硕士研究生；E－mail：450839952@qq.com

张伟（1963-），男，主任医师，教授，博士研究生导师；E-mail：huxizhijia@126.com

山东省人民政府“泰山学者”建设工程专项经费资助（编号：ts20110819）

关键词：肺合大肠；克罗恩病；慢性炎症性肠病（IBD）；肺部表现；病因病机