大柴胡汤方证分析及治疗消化道恶性肿瘤的思路与体会

2016-03-09邬晓东

广州中医药大学学报 2016年6期

关键词：方证柴胡消化道

邬晓东

（广州医科大学附属肿瘤医院中西医结合科，广东广州510095）

大柴胡汤方证分析及治疗消化道恶性肿瘤的思路与体会

邬晓东

（广州医科大学附属肿瘤医院中西医结合科，广东广州510095）

大柴胡汤是张仲景《伤寒杂病论》中的名方之一，大柴胡汤的临床运用指征表现在证及适用对象。通过分析《伤寒杂病论》的条文及相关中医文献，阐明了大柴胡汤的方证及适用对象。运用大柴胡汤证的中医指征表现为：（1）按之心下满痛，或心下急，或心下痞硬；（2）呕不止，或呕吐而下利，或便秘，或腹胀、嗳气；（3）或发热汗出不解，或黄疸，或头痛；（4）郁郁微烦。大柴胡汤证的适用对象具有性格双重性，易抑郁、焦虑，心情时轻松，时低落，情绪具有呈波浪型改变的特点；同时兼见发热、口渴、小便不利或不大便等。通过列举肝癌、胰腺癌两则医案，进一步阐述大柴胡汤在消化道肿瘤中运用的方证及适用对象。在临床上要把握好大柴胡汤方证及适用对象，才能发挥其治疗消化道恶性肿瘤的最大优势。

大柴胡汤；方证分析；消化道恶性肿瘤

大柴胡汤是张仲景《伤寒杂病论》中的名方之一，由柴胡、黄芩、芍药（白芍）、半夏、枳实、大黄、大枣、生姜等组成。大柴胡汤是柴胡类方中的泻下剂，不仅可通便，还具有解热、保肝、利胆、降压、降脂、促进胃肠功能、抗凝血、解痉、松弛平滑肌、抗炎、抗变态反应等多种作用，临床的应用范围非常广，在胆石症、胆囊炎、胰腺炎、胆管蛔虫症等疾病的治疗中运用较多。如钟芳芬[1]应用大柴胡汤配合平衡针治疗急性胆囊炎，王晓春[2]应用大柴胡汤加减治疗胆石症，王传兰[3]应用大柴胡汤加减治疗急性胆源性胰腺炎，李群[4]以加味大柴胡汤联合史克肠虫清治疗胆管蛔虫，张军城等[5]通过化裁大柴胡汤治疗胆汁反流性胃炎，邓鑫等[6]用大柴胡汤治疗肥胖型糖尿病，吴健瑜等[7]用大柴胡汤治疗术后腹痛，黄煌[8]的经验证实大柴胡汤对高血脂症、支气管哮喘、肥胖、心律不齐、乳腺炎、乳腺小叶增生等均有效果。另有孟凡力等[9-10]用大柴胡汤联合化疗治疗恶性消化道肿瘤的实践，提示大柴胡汤可明显改善上腹部恶性肿瘤患者症状，提高患者生活质量。

1 大柴胡汤的方证分析

《伤寒杂病论》中论及大柴胡汤的条文主要有4条，分别为《伤寒论》第103条：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈”；《伤寒论》第165条：“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之”；《伤寒论》第136条：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，予大柴胡汤”；《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”。

从经典原文可见，大柴胡汤证的发热、呕吐、胸胁苦满等主证，较小柴胡汤证更为严重，并有“热结在里”证与“郁郁微烦”的症候。热结在里，指里实热证，即是既有便秘、腹胀、腹痛或热结旁流、利下臭秽稀水等里实证，又有身热、口干、烦躁、舌面干燥、舌红苔黄的热证。郁郁微烦，是精神心理症状，如抑郁、焦虑、易怒、烦躁乃至狂躁、精神错乱等。依据经典描述指征及后世的应用经验，使用大柴胡汤证的中医指征可为：（1）按之心下满痛，或心下急，或心下痞硬；（2）呕不止，或呕吐而下利，或便秘，或腹胀、嗳气；（3）或发热汗出不解，或黄疸，或头痛；（4）郁郁微烦。

心下，是大柴胡汤证的主治部位。心下急，指剑突下三角部位拘紧感或窒闷感；心下痞硬，指按压见腹肌紧张；心下按之满痛，是大柴胡汤证的重要客观指征。医生在按压患者上腹部以及右肋下时，常常有比较明显的抵抗感和患者出现压痛。胆胰疾病多见此腹证。严重者，可见腹痛拒按；病情轻者，则可出现嗳气、腹胀等。

呕吐，是本方证的又一重要指征。大柴胡汤证或然证较多，大多表现为发热，便秘或腹泻，或呕吐，或黄疸，或头痛等。这可能与病变的系统不同有关，如呼吸道感染、胆道感染可见发热，消化不良可见便秘或腹泻，胰胆疾病可见呕吐、黄疸，高血压等可见头痛等。

2 大柴胡汤方证适用对象

张仲景从望形、切脉、问所苦3个方面来描述方证适用对象。（1）从望形来看，仲景书中描述的所谓“尊荣人”、“失精家”、“湿家”、“强人”等均有明显的外观特征。如尊荣人“骨弱肌肤盛”，即为缺少运动、肌肉松软、稍动即易汗出伤风的体质类型；失精家则多为男子，面色白、肌肤柔薄，瘦弱，脉大而无力等；湿家多面黄而形肿，鼻塞身痛等。由此可推之大柴胡汤证患者特征为身体较壮，上身饱满，肌肉坚，脸肩宽，以中老年人为多见。（2）切脉可见脉浮、脉沉、脉浮紧、脉滑实等，脉衰并不表示某种疾病，而是反映患者全身所处的状态。大柴胡汤证多见弦滑、滑实略数等特征，舌苔一般较厚。（3）“问所苦”内容涉及恶寒与恶热，口渴与口不渴，小便利与不利，不大便与下利不止，能食与不能食、烦与但欲寐等。这些体征从人体的基本生理功能出发，反映的是非特异性的诊断指标。其作用主要用于辨“病的人”，而非辨“人的病”。大柴胡汤证的适用对象有性格双重性，易抑郁、焦虑，心情时轻松，时低落，情绪呈波浪型改变。兼见发热、口渴、小便不利或不大便等。

3 大柴胡汤治疗消化道恶性肿瘤的理论依据

消化道恶性肿瘤几乎占全部恶性肿瘤的一半，以食管癌、胃癌、胰腺癌、肝癌及肠癌为常见。中医学理论体系中，食管、胃、肠、胰腺统属脾胃，脾主运化，胃主受纳，脾胃乃气血生化之源。而肝与脾有相克关系，肝木调畅气机，疏泄脾土，而脾得肝之疏泄，运化功能才健旺。故消化道恶性肿瘤本质上属于“脾胃”病范畴。食道、胃、肠属“六腑”，具有“传化物而不藏，以通为用，以降为和”的生理特点。食道、胃、肠无论外感或内伤，均可影响脾胃气机升清降浊功能，引起六腑积滞，日久则由气及血、气滞血瘀、气滞湿阻、痰瘀互结而致癥瘕、积聚。消化道恶性肿瘤的临床各期，均不同程度存在脾胃气机失调、气滞血瘀、脉络不通的共同机理，故在临床上，大部分消化道恶性肿瘤病患者不同程度上有寒热往来或发热、胸胁苦满及心下痞硬、心下急、呕吐、大便不爽等临床表现。若患者外形特征为身体较壮，上身饱满，肌肉坚，脸肩宽，同时有性格双重性，易抑郁、焦虑，心情时而轻松，时低落而呈波浪型者，则具有大柴胡汤的方证特点，均可考虑使用大柴胡汤。治疗原则可按照“急则治其标，缓则治其本”，“通因通用”的治则，以“通利”为急务。加味大柴胡汤可活血化瘀以疏通经络，破瘀散结、通利六腑以荡涤胃肠、推陈致新，这样既能攻下通腑，又能导瘀通经，利于瘀血下行，最终可恢复正常气血运行，达到邪有出路的目的。

方证相应是中医学的灵魂，是经方医学的核心。把握好大柴胡汤方证及适用对象，才能在临床上灵活运用，发挥中医中药治疗消化道恶性肿瘤的最大优势。

4 验案举隅

4.1肝癌案患者陆某，男，62岁。2012年5月8日初诊。患者于2012年4月因右上腹胀痛，4月6日在外院行CT检查，结果示：肝右叶占位性病变（5.0 cm×5.2 cm），确诊为原发性肝癌。4月18日在广州市第一人民医院行肝动脉化疗栓塞（TACE）术1次，术后查血清甲胎蛋白（AFP）为82.5 μg／L。

患者术后于5月8日来本院求诊以行中医药治疗。初诊时症见患者形体较壮实，右上腹胀痛，轻压痛，口干口苦，大便难下，每3～4 d 1次，小便黄，食欲、睡眠欠佳，舌红、苔黄，脉弦滑数。中医诊断为肝积（肝热血瘀型），西医诊断为肝癌TACE术后。治以疏肝清肝解毒、祛瘀消癥之法，方用大柴胡汤加减。处方：柴胡30 g，黄芩20 g，半夏15 g，大黄15 g，枳实15 g，白芍15 g，溪黄草15 g，白术15 g，党参30 g，桃仁20 g，土鳖虫10 g，半枝莲30 g，白花蛇舌草30 g。每天1剂，水煎服，共14剂。配合小金片口服，每次4片，每天3次。

2012年5月23日二诊：右上腹胀痛明显减轻，偶有腹胀、泛酸，矢气多，纳食、睡眠均可，二便正常，舌暗红、苔黄略腻，脉弦滑。考虑到患者腹胀、矢气多，此为胃肠气滞不通，故加用木香、厚朴行气消胀；泛酸加用瓦楞子制酸止痛。处方：柴胡15 g，黄芩15 g，半夏15 g，大黄9 g，枳实15 g，白芍15 g，溪黄草15 g，白术15 g，党参30 g，茵陈30 g，木香（后下）12 g，厚朴15 g，瓦楞子15 g。每天1剂，水煎服，共10剂。配合小金片口服，每次4片，每天3次。

2012年6月4日三诊：患者无明显不适，依照上方略作加减，以柴胡15 g，黄芩15 g，半夏15 g，大黄9 g，枳实15 g，白芍15 g，溪黄草15 g，白术15 g，党参30 g，茵陈30 g，泽泻30 g，鸡内金15 g等中药为主，水煎服，每天1剂，共服用6个月。半年后复查，CT结果示：肝右叶病灶4.0 cm×4.1 cm，AFP转阴性，肝功能均正常。患者无明显不适，偶有口苦。以柴胡15 g，黄芩15 g，半夏15 g，大黄9 g，枳实15g，白芍15 g，溪黄草15 g，白术15 g，党参30 g，茵陈30 g，山药20 g，扁豆30 g等中药为主，水煎服，每天1剂，服用近3年。随访3年，病灶稳定，生活自理。

按：本案属中医文献“癥积”、“肝积”等范畴，病机主要为肝热血瘀。肝癌可累及上、中、下焦，与脾胃、肾、胆腑关系最为密切。肝气郁结化火，使血脉壅滞不通，渐成气血瘀阻，日久而成积聚结块。口渴喜饮，脉弦滑数乃邪热炽盛之状，瘀血内结于腹部，不通则痛，故右上腹胀痛，轻压痛。再者，患者体型较壮实。依据患者的舌脉证，符合大柴胡汤方证的特点，故以大柴胡汤为主方治疗。方中柴胡、黄芩（二者为大柴胡汤主药）、半枝莲、白花蛇舌草、土鳖虫疏肝清热解毒为君药；大黄、枳实（大柴胡汤主药）泻实，泄满，消积，调和气机，为臣药；茵陈、溪黄草、桃仁疏肝利湿，祛瘀消癥，党参、白术、山药、半夏健脾益气祛痰，白芍柔肝养阴止痛，共为佐使药。二诊以后，随着患者的病证减轻，大柴胡汤主药药量随之减少，但仍以大柴胡汤为主加减治疗，旨在调畅气机，逐步恢复六腑生理功能，故取得良效。

4.2 胰腺癌案患者郑某，男，52岁。2013年12月26日初诊。主诉：尿黄3个月，发热、身目黄染1个月。病史：患者于2013年初出现反复胃痛，按胃痛治疗，9月开始出现尿黄，10月23日行MRI检查，结果示胰颈、胰体不规则肿物，考虑胰腺肿瘤。11月16日在深圳市人民医院明确诊断后行泽菲+奥沙利铂第一程化疗，化疗后因症状缓解不明显，12月26日遂到本院门诊诊治。就诊时症见：患者较壮实，发热，身目黄染，腹痛、腹胀，口干口苦，纳眠差，小便黄，舌红苔黄腻，脉弦略数。依据脉证，中医诊断为脾积，证属热毒蕴结，肝胆湿热。西医诊断为胰腺恶性肿瘤。治以清肝利胆，解毒祛湿降浊，方用大柴胡汤合茵陈蒿汤加减。处方：柴胡15 g，栀子12 g，茵陈30 g，大黄10 g，白芍15 g，枳实15 g，黄芩12 g，半夏15 g，土鳖虫6 g，莪术15 g，党参20 g，半枝莲30 g，厚朴15 g，木香15 g，甘草6 g。水煎服，每天1剂，共14剂。配合中成药小金片口服，每次4片，每天3次；槐耳颗粒冲服，每次20g，每天3次。

二诊：服上方药后，发热身目黄染，腹痛腹胀，口干口苦，纳眠差，小便黄等症状明显减轻，舌红苔薄黄腻，脉弦滑。守上方去半枝莲、木香，加白花蛇舌草30 g、桃仁20 g。水煎服，每天1剂，共30剂。配合中成药小金片口服，每次4片，每天3次；槐耳颗粒冲服，每次20 g，每天3次。

三诊：服二诊方后，症状进一步减轻，之后随上方辨证加减，水煎服中药近6个月。患者病情稳定，肿瘤标志物降低，病灶稳定，存活至今。

按：本案属中医“脾积”范畴，病机为热毒蕴结，肝胆湿热；病情发展与“湿、热、毒邪”密切相关。“湿、热、毒、聚”致使本案有痞、满、燥、实、闭和癥块的临床特点，呈脾胃气机升降失调的征象，故予通腑导下，调理气机。肝郁及湿热致病因素致脾胃升降失调，腹部气滞不通故腹痛胀，轻压痛；中焦运化失调，邪热郁蒸肝胆，胆汁外溢，浸渍肌肤，而成身目黄染，发热、口干口苦乃湿毒化热之候；再者，患者体型较壮实。依据患者舌脉证，符合大柴胡汤方证的特点，故以大柴胡汤为主方治疗。治宜疏肝清肝利胆，解毒祛湿降浊，方用大柴胡汤合茵陈蒿汤加减治疗。其中柴胡、黄芩（二者为大柴胡汤主药）、半枝莲、白花蛇舌草、栀子疏肝清肝解毒为君药；大黄、枳实（二者为大柴胡汤主药）泻实、泄满、消积、调和气机，为臣药；茵陈、桃仁、白芍、土鳖虫祛瘀化湿降浊，党参、厚朴、木香、甘草健脾行气消胀，共为佐使药。二诊以后，随着患者的病证减轻，大柴胡汤主药药量随之减少，但仍采用大柴胡汤为主加减治疗，以调畅气机，逐步恢复六腑生理功能。

［1］钟芳芬.大柴胡汤配合平衡针治疗急性胆囊炎35例［J］.中医杂志，2012，53（1）：61.

［2］王晓春.大柴胡汤加减治疗胆石症97例［J］.实用中医内科杂志，2011，24（4）：80.

［3］王传兰.大柴胡汤加减治疗急性胆源性胰腺炎32例［J］.实用中医内科杂志，2012，25（1）：58.

［4］李群.加味大柴胡汤联合史克肠虫清治疗胆道蛔虫64例［J］.湖南中医杂志，2011，27（1）：59.

［5］张军城，黄海.大柴胡汤化裁治疗胆汁反流性胃炎46例临床分析［J］.中外医学研究，2011，9（18）：29.

［6］邓鑫，王文娟.大柴胡汤治疗肥胖型糖尿病39例［J］.陕西中医，2011，32（9）：171.

［7］吴健瑜，王海焦，桑方方.大柴胡汤治疗术后腹痛100例疗效观察［J］.亚太传统医药，2012，8（7）：17.

［8］黄煌.中医十大类方［M］.南京：江苏科学技术出版社，2010：105.

［9］孟凡力.大柴胡汤联合化疗治疗恶性消化道肿瘤43例临床观察［J］.内蒙古中医药，2010，29（3）：22.

［10］张振兴.王克穷运用大柴胡汤治疗上腹部恶性肿瘤经验［J］.浙江中西医结合杂志，2011，21（10）：692.

【责任编辑：贺小英】

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