吴伟运用清热活血法干预冠状动脉慢性完全闭塞病变支架术后经验

2016-03-09金政许书嘉褚庆民魏伟超李荣吴辉

广州中医药大学学报 2016年6期

关键词：吴伟热毒黄芩

金政，许书嘉，褚庆民，魏伟超，李荣，吴辉

（1.广州中医药大学第一临床医学院，广东广州510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东广州510405）

吴伟运用清热活血法干预冠状动脉慢性完全闭塞病变支架术后经验

金政1，许书嘉1，褚庆民2，魏伟超1，李荣2，吴辉2

（1.广州中医药大学第一临床医学院，广东广州510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东广州510405）

探讨吴伟教授运用清热活血法干预冠状动脉慢性完全闭塞（CTO）病变介入术后的经验。吴伟教授认为介入术后患者体质与病机基本不变，但导丝扎穿斑块及球囊扩张对血管均是一种损伤，可加重局部的炎症。这种炎症病变在体内“燃烧”，局部表现为“火热”，故提出“热毒血瘀”是CTO病变主要病机，清热活血法应贯穿治疗的始终。清热活血方主要由黄芩、毛冬青、丹参、赤芍、川芎、红花等组成。吴伟教授运用清热活血法干预CTO病变术后，可减少CTO病变术后并发症及再狭窄、再闭塞，改善远期预后。

冠状动脉慢性完全闭塞病变；热毒血瘀；清热活血；吴伟

冠状动脉慢性完全闭塞（CTO）病变是指冠状动脉100%闭塞且闭塞超过3个月的病变。与非CTO相比较，CTO病变血管再通成功率低，并发症多且发生率高，远期预后不良[1]。减少冠状动脉CTO病变并发症及再狭窄和再闭塞发生率，对改善远期预后具有重要的临床意义。目前关于冠状动脉CTO病变介入术后联合中医药干预未见报道。

吴伟是广州中医药大学第一附属医院心血管内科教授，博士研究生导师，国医大师邓铁涛的学术继承人，从事心血管内科临床、科研及教学工作近30年。吴伟教授通过大量临床观察及实践，提出热毒血瘀为冠心病主要病机的学术观点，擅长在冠状动脉CTO病变介入术后运用清热活血法进行中医药干预，获得较好的近期和远期的疗效。

1 冠状动脉CTO病变现代医学治疗概况

1.1 CTO病变特点CTO病变是由于动脉粥样硬化斑块的破裂，血栓形成闭塞血管管腔所致。随着时间的推移，斑块逐渐被胶原所替代，机化的血栓结构与斑块混杂成为纤维化结构。CTO由各种不同阶段的纤维粥样斑块和血栓构成，CTO病变的两端常常有较坚硬的纤维帽，而在两端之间只有相对柔软的组织。

1.2 器械与操作方法器械的优劣对疾病的预后有较大影响。应用金属裸支架（BMS）与单纯经皮冠状动脉腔内血管成形术（PTCA）相比，支架置入术可使CTO的再狭窄率降低10%～30%，但BMS再狭窄率仍然较高，影响远期效果。药物洗脱支架（DES）的应用大幅度降低了经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后支架内再狭窄（ISR）[2]。在导丝方面，Fielder系列、Gaia系列、Sion系列、RG3导丝等种类层出不穷。根据开通方向的不同，PCI主要分为正向和逆向两种开通方式[3]。

1.3 临床研究张慧平等[4]的研究结果显示，介入治疗短期内可明显提高冠状动脉CTO病变患者左室射血分数，改善缺血心肌的室壁运动及左室重构。盖兢泾等[5]对冠状动脉旁路手术、经皮冠状动脉介入、药物等3种治疗冠状动脉CTO病变方法进行长期随访研究，结果提示再血管化治疗对冠状动脉CTO病变的即刻效果明显，但未能显示三者对远期预后有明显影响。目前关于冠状动脉CTO病变介入术后联合中医药干预未见报道。

2 吴伟教授从热毒血瘀论治冠状动脉CTO病变支架术后

CTO属祖国医学“胸痹”、“久心痛”范畴。汉代张仲景《金匮要略》着重指出了胸痹的病机为“阳微阴弦”，故温阳散寒已成为治疗胸痹的主流治法。然而后世医家论述也不乏热邪致胸痹心痛的记载。隋代巢元方《诸病源候论》曰“其久心痛者，为风邪冷热所乘痛也”，阐明寒热皆可致心痛。金代刘完素言“暴病暴死者，属火”，清代王清任《医林改错》提出“久病煎熬成块”，明确指出久病致血瘀，导致血脉不通，不通则痛。现代陈可冀院士也认为组织坏死、炎症反应等病理改变属于传统中医瘀毒从化互结致病的病因病机。可见，冠心病的基本病机不仅存在阳虚寒凝血瘀，还应包括火热煎熬致瘀等。

吴伟教授认为：介入术后患者体质与病机基本不变。斑块的两端纤维帽不论导丝正向或逆向扎穿，球囊扩张对血管均是一种损伤，必然加重局部的炎症和水肿，这种炎症病变在体内仍然在“燃烧”，局部表现为“火热”。故吴伟教授提出“热毒血瘀”是CTO病变的主要病机，清热活血法应贯穿治疗的始终。

吴伟教授针对热毒血瘀的病机创立清热活血方：黄芩15 g，毛冬青30 g，丹参30 g，赤芍15 g，川芎10 g，红花10 g，降香10 g。其中毛冬青清热解毒、活血通脉，丹参活血散结通络，两者共为主药；黄芩清热燥湿、泻火解毒，助毛冬青清热解毒之功；川芎、红花活血化瘀，赤芍破血通经，三者共助丹参活血化瘀之力；降香辛散通阳、行气止痛。清热活血方药虽只有7味，但方义周全，加减化裁后可使热毒得清，血瘀得除，血气得疏。

研究[6-8]表明，清热活血方中君药黄芩的有效成分黄芩苷具有降低炎症因子、调节肠道菌群的作用。毛冬青主要有效成分毛冬青甲素亦有抗炎作用。另外，由丹参、赤芍、川芎、红花、降香组成的“冠心二号方”则可以通过改善心肌供血、改善微循环等起到抑制心室重构，恢复心脏功能的作用[9]，从而改善冠心病介入术后患者的近期及远期预后。

3 验案举隅

宋某，男，41岁，因“反复胸闷气促3个月余，加重伴肢体浮肿3 d”于2014年2月19日入广州中医药大学第一附属医院心内科诊疗。患者于3个月前无明显诱因下出现胸闷气促。3个月来胸闷、气促、心悸症状反复，活动后加重。3 d前活动后出现胸闷气促加重，持续性端坐呼吸困难，伴双下肢水肿。入院症见：患者神清，精神可，胸闷无胸痛，心悸气促，端坐呼吸，双下肢浮肿，就诊日未解小便，大便调，舌暗红苔黄，脉弦。查体：肺部听诊可闻及散在干、湿性啰音。B型脑钠肽（BNP）为2 381 pg/mL。胸片结果示：心胸比0.70，双下肺大量胸腔积液，右下肺为主。心脏彩超结果示射血分数（EF）为16%，左房横径（LA）：55 mm，左室舒张末期内径（LVEDD）：65 mm，左室收缩末期内径（LVESD）：60 mm，肺动脉收缩压（PASP）：63 mmHg。危险因素有糖尿病、高血压、血脂异常、吸烟史等。予利尿、扩血管、解痉平喘等对症处理后，患者心衰得到控制。并于2014年2月22日行冠脉造影术，结果示：左前降支（LAD）近中段100%节段性狭窄，左旋支（LCX）中远段80%局限性狭窄。右冠脉（RCA）近段散在斑块，最窄处约80%。于LAD及RCA各植入支架一枚。中医诊断为胸痹心痛（热毒血瘀证）。西医诊断为冠心病：（1）三支血管病变；（2）缺血性心肌病；（3）LAD-PCI、RCA-PCI术后；（4）心功能Ⅳ级。术后常规使用抗血小板、调脂药物及血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂（β-blocker）等西药。中药予清热活血汤加减，具体方药：黄芩15 g，毛冬青30 g，川芎10 g，赤芍15 g，降香10 g，红花10 g，丹参30 g，每日1剂，水煎至250 mL，饭后温服。患者术后症状逐渐缓解，并于2014年3月2日顺利出院。

出院后患者坚持门诊随诊。在服用西药的同时，中药以清热活血方为基础，若兼气虚，加五指毛桃30 g、北芪20 g、党参20 g；若兼气阴两虚，加五指毛桃30 g、北芪20 g、太子参20 g、女贞子10 g、墨旱莲10 g；若兼水湿内停，加茯苓20 g、泽泻15 g。前半年按每天1剂，半年后按每3天1剂服用中药。2014年12月24日复诊，胸闷气促症状持续时间减少、程度减轻，无双下肢水肿，肺部听诊未闻及啰音。心脏彩超结果示EF为37%，LA：38 mm，LVEDD：63 mm，LVESD：52 mm，PASP：28 mmHg。胸片：胸腔积液已吸收，心胸比0.56。2015年11月17日复诊，无明显不适。心脏彩超结果示：EF为48%，LA：35 mm，LVEDD：60 mm，LVESD：45 mm，PASP：27 mmHg。胸片结果示心胸比为0.50。

按：国医大师邓铁涛指出：“冠心病放置支架是不得已而为之的补救措施，中医可以在其介入治疗前后‘围手术而治’”，“中医的‘整体观’和‘治未病’可以改善介入术后的不足”。介入术后血管内皮的修复是一个慢性过程，至少需要3个月至半年，甚至1年的时间。支架术后在中医“整体观”和“治未病”理论的指导下采用中医药干预，改善介入术后的并发症及再狭窄、再闭塞发生率。

支架术只是把斑块挤在支架之外，并非把斑块清除出体外，病变依然存在，PCI并不能改变遗传因素及体内紊乱的脂质和糖类代谢。术后CTO病变的病机及患者体质基本不变，故吴伟教授提出“热毒血瘀”是冠心病的主要病机，清热活血法应贯穿冠状动脉CTO病变治疗的始终，并针对热毒血瘀的病机创立清热活血方。彭锐等[9]的研究结果显示：清热活血方能明显降低冠心病急性心肌梗死患者治疗前后证候积分，降低炎症因子水平；罗川晋等[10]研究认为：清热活血方能改善热毒血瘀型急性冠脉综合征的临床症状，降低患者超敏C反应蛋白（hs-CRP）水平，达到抗炎作用。

本案例患者在CTO病变介入术后服用西药的同时运用清热活血法干预，患者症状改善，病理体征消失；胸片、心脏彩超结果提示心脏结构逐渐趋于正常且心功能改善。提示介入术后服用西药的同时运用清热活血法干预可能通过降低炎症因子水平、抑制斑块的持续进展，从而抑制心室重构及提高心功能水平，其机制有待进一步探讨。

目前尚缺乏大样本的中医药干预CTO术后研究，今后尚需进一步开展多中心、大样本的随机对照临床试验，并进行远期随访。坚持辨病与辨证相结合，在“整体观”和“治未病”理论的指导下更好地发挥中医药优势，使减少CTO病变术后并发症及再狭窄、再闭塞发生并改善远期预后成为可能。

［1］Stone G W，Kandzari D E，Mehran R，et al.Percutaneous recanalizationofchronicallyoccludedcoronaryarteries-A consensus document-part I［J］.Circulation，2005，112（15）：2364.

［2］Rahel B M，Suttorp MJ，Laarman G J，et al.Primary stenting of occluded native coronary arteries：final results of the Primary StentingofOccluded Native CoronaryArteries（PRISON）study［J］. AmHeart J，2004，147（5）：e22.

［3］郭鹏，刘日辉，栾波，等.逆向开通冠状动脉慢性完全性闭塞病变中预塑型导丝的应用［J］.临床心血管病杂志，2016，32（3）：268.

［4］张慧平，孙福成.冠状动脉慢性完全闭塞病变的介入治疗现状［J］.中国介入心脏病学杂志，2013，21（4）：251.

［5］盖兢泾，盖鲁粤，翟学，等.冠状动脉完全闭塞再血管化的远期预后评估［J］.南方医科大学学报，2015，35（10）：1380.

［6］吴伟，刘煜德，李荣，等.肺炎衣原体感染对动脉硬化斑块面积的影响及黄芩苷的干预作用［J］.广州中医药大学学报，2006，23（4）：322.

［7］邝枣园，黄衍寿，吴伟，等.黄芩苷对肺炎衣原体诱导的内皮细胞粘附因子表达的影响［J］.广州中医药大学学报，2004，21（6）：454.

［8］刘思颖，邝枣园，张韧，等.黄芩苷对代谢性炎症及肠道菌群的调节作用探讨［J］.广州中医药大学学报，2016，33（3）：372.

［9］彭锐，吴伟，李荣，等.清热活血方治疗冠心病急性心肌梗死60例临床观察［J］.中医杂志，2010，51（10）：905.

［10］罗川晋，吴伟，李荣，等.清热活血方治疗急性冠脉综合征临床观察［J］.新中医，2012，44（8）：9.

【责任编辑：贺小英】

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1007-3213（2016）06-0890-03

10.13359/j.cnki.gzxbtcm.2016.06.032