胆道结石再次手术10例临床分析

段泽艳 杨卫军 李春来 田雾 黄德远 刘春晓

(贵阳市第一人民医院普外一科，贵州 贵阳 550002)



胆道结石再次手术10例临床分析

段泽艳 杨卫军 李春来 田雾 黄德远 刘春晓

(贵阳市第一人民医院普外一科，贵州 贵阳 550002)

胆道再次手术； 胆石症； 外科治疗

复发性胆道结石是肝胆外科临床常见疾病，手术治疗是主要治疗措施；既往多次手术使得该类患者病情复杂，临床治疗具有特殊性。收集我院普外一科收治的10例再次胆道手术患者的临床资料，对其临床诊疗经过进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析本科2011年11月至2015年10月收治的10例再次胆道手术患者的临床资料，其中男8例，女2例，年龄31～72岁，平均年龄53.5岁；均因胆总管结石入院，其中6例合并肝内胆管结石，1例合并残余胆囊并结石。所有患者首次均因胆囊结石行腹腔镜或开腹胆囊切除术，其中2例因胆总管结石首次手术中并行胆总管切开取石；6例因胆总管结石二次行胆总管切开取石，其中1例术中并行胆管空肠襻氏吻合术(Warren 吻合)侧侧吻合(胆管未予横断)；1例因胆总管结石而行两次胆总管切开取石。入院后对有胆道感染、肝功能损害及全身一般情况欠佳患者给予抗感染、护肝、营养支持等治疗，对严重胆道梗阻患者行PTCD治疗。

1.2 方法 入院后详细了解患者既往病史及手术方式，所有患者完善上腹部增强CT及MRCP。本组10例均接受胆总管切开取石+胆道镜探查+T管引流。

2 结 果

本组10例患者，1例残余胆囊结石并行残余胆囊切除；1例既往Warren 吻合侧侧吻合术中行胆肠吻合口拆除；6例合并肝内胆管结石病例，其中1例术前影像学检查及术中探查发现左肝外叶萎缩并行左肝外叶切除，其余5例术中使用胆道镜探查取石及生理盐水冲洗胆管排石。所有患者常规术后3～4周行胆道造影，如无异常则拔除T管；如造影提示胆道残余结石则于术后8周行经T管窦道取石。本组患者术后恢复良好，无胆瘘、腹腔感染等重大并发症发生，术后随访生活质量满意。

3 讨 论

既往胆道手术和术后组织粘连使得原有的肝胆系统正常解剖及与周围组织关系被破坏，给疾病的诊治及手术增加困难。术前应详细复习患者既往手术记录，同时完善上腹部增强CT及MRCP，对于行PTCD治疗患者经引流管行胆道造影，了解患者肝内外胆道系统解剖及结石分布、有无胆管狭窄等情况，为手术方案的制定提供详细资料[1]。

切口应选择距离手术区域短、利于显露术野、避开粘连致密区域的位置[2]，多选择右肋缘下斜切口或经原手术切口入路进入腹腔。患者常有腹腔内、肝周及肝门部广泛、致密粘连，肝右下缘粘连分离后遵循由外向内、由浅向深、由前向后、先易后难的原则紧贴肝下缘向肝门部分离粘连，锐性分离结合电刀及超声刀使用可减少分离时的出血。肝门部胆管的成功定位及充分显露是手术中的关键步骤，也是此类手术最困难的步骤，这一过程的完成常预示手术可顺利完成。既往手术导致的肝胆解剖变异及粘连造成术中寻找肝门部胆管困难，但固定的解剖标志(如肝方叶、肝圆韧带、肝十二指肠韧带内肝动脉等)、胆肠吻合的肠袢引导、扪及肝外胆管内结石或置入的PTCD管、既往术后所致肝门部和胆囊床等处的瘢痕及T管窦道瘢痕等都有助于定位寻找胆管。肝门部解剖位置明显异常或辨认困难时可采用经肝的肝门上途径切开肝实质寻找胆管[3]。分离过程中注意辨清与肝脏粘连的胃十二指肠、横结肠等组织结构避免意外损伤；如有意外损伤发生应根据受损器官及伤情及时修补处理[4]。本组患者通过细致解剖分离术中均顺利找到肝外胆管。

胆总管切开取石+T管引流术是肝外胆管结石主要手术方式，该术式保留胆汁流出正常生理通道及Oddit括约肌功能，术后各种并发症发生几率低，需强调术中胆道镜探查或胆道造影明确胆总管下端通畅无狭窄；本组患者术中常规使用胆道镜探查肝外胆管及左、右肝管一级及以远部分肝内胆管了解胆管内结石分布、胆道通畅情况及有无明显狭窄、占位性病变等，并协助术中取石操作。针对胆总管下端狭窄患者，胆管空肠Roux-en-Y吻合术是恰当的手术方式，其术早期并发症发生率低、远期疗效好[5]；但需排除近端胆管(包括肝内胆管)狭窄存在，否则需行狭窄肝胆管整形、胆肠吻合。对于Ⅰ型肝内胆管结石且合并病变区段肝管的狭窄及受累肝段的萎缩以及Ⅱb型肝内胆管结石病例，切除受累病损的肝叶或肝段是最为有效的治疗手段[6]。本组1例肝内广泛胆管结石并左肝外叶萎缩患者并行左肝外叶切除。术后胆道结石残留可通过T管窦道胆道镜取石。

[1] 柴新群,冯贤松,吴军卫,等.胆道再次手术术前的评估及处理策略[J].腹部外科,2013,26(1):22-24.

[2] 郑国庆,张玉柱,梁金荣,等.多次胆道探查手术切口的选择与处理[J].中国中西医结合外科杂志,2011,17(5):503-504.

[3] 黄志强.胆道再次手术中的肝门部胆管显露问题[J].肝胆外科杂志,2005,13(5):321-322.

[4] 吴刚,冯秋实.多次胆道手术十二指肠损伤的预防和治疗[J].中国医科大学学报,2012,41(5):462-464.

[5] 李锦锦,柴新群,李潼,等.胆肠Roux-en-Y吻合术在胆道再次手术中的应用[J].肝胆外科杂志,2013,21(4):264-266.

[6] 中华医学会外科学分会胆道外科学组.肝胆管结石病诊断治疗指南[J].中华消化外科杂志,2007,6(2):156-161.

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