腹腔镜胆囊切除术并发胆道损伤25例临床分析

朱堃 王建球 杨廷燕 周海华 宁勇

(上海市嘉定区中心医院普通外科，上海 201800)



腹腔镜胆囊切除术并发胆道损伤25例临床分析

朱堃 王建球 杨廷燕 周海华 宁勇

(上海市嘉定区中心医院普通外科，上海 201800)

目的 探讨腹腔镜胆囊切除术(LC)并发胆道损伤的原因及处理策略。方法 LC术胆道损伤患者25例，对其胆道损伤类型以及处理方法进行分析。结果 9例E型，其中1例E4型，1例E3型，1例E2型，6例E1型，6例D型，10例A型。9例E型损伤，行受损胆管-空肠Roux-en-y吻合术+T型管支撑；6例D型损伤，置入T型管支撑；10例A型中，8例给予引流管充分引流，2例行2次手术缝合胆囊床并置入引流管治愈。结论 对于LC术胆道损伤，需坚持“防重于治”的原则，正确分型已发生的胆道损伤，结合具体情况、因人而异，及时处理。

腹腔镜胆囊切除术； 胆道损伤； 病因学

腹腔镜胆囊切除术(LC)因其痛苦小、创伤小、恢复快等特点，成为临床上胆囊良性病变治疗的“金标准”。LC手术对操作者的空间感知能力和经验有较高要求，也是影响手术成功与否的关键。LC术中胆道受损率较高且具有较高隐蔽性，治疗难度大，极不利于患者康复[1]。现结合我院LC胆道损伤情况对其产生原因及处理方法进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2013年1月至2015年12月共发生LC术胆道损伤25例，女11例，男14例，年龄为29～74岁，平均年龄(53.25±2.61)岁；其中4例急诊手术，21例择期手术；8例LC术中发现胆道损伤，17例术后发现胆道损伤。

1.2 手术方法 行气管插管静脉吸入复合麻醉，所采用腹腔镜及配套设施均来自美国stryker与德国stroze。术中给予患者常规监测，根据手术难易程度选择三孔或四孔法，严格按照“宁伤胆囊，不伤胆管”的原则实施操作，完成胆囊切取后，仔细辨认胆管有无损伤。

2 结 果

2.1 损伤类型 根据Bismuth-Strasberg对本组25例LC术胆道损伤患者分型，9例为E型，其中1例右肝管环形损伤为E4型，1例汇合部胆总管环形损伤为E3型，1例距离汇合部2cm左右处受损为E2型，6例与汇合部距离2 m以上的胆总管环形受损为E1型；6例肝外大胆管侧壁受损均为D型，其中2例为肝总管漏，4例为胆总管漏；10例迷走胆管漏均为A型损伤。

2.2 胆管损伤诊断 本组25例患者中，9例E型损伤，4例术中造影发现，5例术后经十二指肠镜逆行胰胆管造影证实；6例D型损伤，4例术中胆漏，转行开腹式后证实；2例术后发现腹腔引流管有胆汁流出，经十二指肠镜逆行胰胆管造影确诊；10例A型损伤，2例术后72 h内主诉有剧烈腹痛感，经十二指肠镜逆行胰胆管造影证实为胆漏；8例术后引流管内有胆汁流出。

2.3 胆管损伤处理 9例E型损伤患者均行受损胆管-空肠Roux-en-y吻合术+T型管支撑引流。吻合口选用无损伤线缝合，确保胆肠黏膜充分对接，力求吻合口张力小，吻合口的两端血供条件良好，T管放置时间必须达到3个月以上。6例D型损伤，手术修补时主要运用可吸收缝线对漏口进行缝合处理，在胆管上切取小切口，置入T型管支撑，放置时间必须达到3个月以上。10例A型损伤中，8例经诊均为迷走胆管漏，经引流管充分引流后自行治愈，另2例因术中未放置引流管，故行2次手术缝合胆囊床并置入引流管治愈。

2.4 恢复情况 对25例患者进行为期1年跟踪随访，所有患者均逐渐恢复。其中1例D型损伤患者，术后7个月发生胆管炎症，经十二指肠镜逆行胰胆管造影诊断为肝总管狭窄，再次安排肝总管-空肠Roux-en-y吻合术，逐渐恢复。

3 讨 论

文献[2]报道，LC所致胆道损伤率要超过开腹胆囊切除术，不少于0.3%。分析本组25例胆道损伤原因如下：(1)操作者经验不足、技术不够娴熟，易引起胆道损伤；尤其是当初学者处于“学习曲线”这个过程中，其在术中引起的胆道损伤率更高[3]。本研究中25例患者尽管均未出现人为胆道受损情况。(2)胆道疾病的复杂程度直接影响手术，也是导致胆道受损的主要原因。有研究[4]指出，急性胆囊炎行LC术胆道损伤率是抗炎处理后再手术的3倍左右；而与开放性手术相比，急诊LC术的损伤率高于1倍。本组资料中1例患者因其肝门部胆囊三角区呈现为“冰冻样”粘连，解剖过程中电凝传导热致使胆总管侧壁受损，被迫给予修补和T管引流；另1例术中证实为胆囊Mirizzi综合征，胆囊三角纤维化致密粘连，解剖时电凝时热灼致使左右肝管汇合部受损，大量胆汁迅速流出，给予肝门部胆管整形+胆管-空肠-Roux-en-y吻合术后痊愈。(3)器械直接损伤和间接热损伤胆管。电钩解剖、热凝止血时，热力直接或经钛夹传导致使肝总管或胆总管受损[5]。本组患者中1例患者术中胆囊床出现活动性出血，在行电凝止血的过程中，由于灼烧太深，术后72 h发生腹痛，经ERCP诊断确诊为迷走胆管漏，再行开腹胆囊床缝合术，并给予引流管处理。(4)胆道变异、胆囊管短粗、开口位置变异或缺如时，病变导致胆总管与胆囊颈部粘连，术中极易将胆总管误视为胆囊管而将其切断，或者在对壶腹部与颈部进行分离期间，致胆管侧壁或者前壁受损[6]。本组资料中，1例胆管受损程度较为严重，主要是由于胆总管、胆囊管并行并低位开口，术中未清楚解剖，上钛夹致肝总管横断伤。

在LC胆道受损治疗中，胆道重建是治疗关键，若初次修复效果不理想，极易致使腹腔解剖结构发生相应改变，并致使肝功能受到严重影响，同时也会增加后续手术难度。在LC胆道受损处理时，需坚持“胆道引流通畅，合理重建”的原则。在本组25例患者中，通过腹腔引流管放置，以及T型管胆道引流、修补胆管以及Roux-en-Y胆肠吻合术治疗，均取得了较为理想的效果。总结临床经验，我们认为采取Roux-en-Y胆肠吻合术治疗应重视以下几方面：(1)建议分离胆道控制在30 mm以内，否则易对吻合胆道血运造成影响，严重者甚至可能致其坏死、胆漏；(2)建议外翻缝合以确保所选取肠段与胆道吻合口黏膜对合良好；(3)所选取的胆道口径应尽可能达到15 mm以预防吻合口发生狭窄；(4)建议以空肠对系膜缘实施吻合以保障吻合口肠管血供正常；(5)吻合口丝线间断肌层包埋缝合、浆膜加固，以免因连续缝合致其紧缩导致狭窄；(6)建议选取距Treiz韧带20～30 cm的小肠襻，两吻合口间距40～60 cm，可有效避免发生胆道内肠液反流；(7)术后认真检查有无新发胆道损伤。本组2例A型患者术后腹痛，经查为迷走胆管漏，及时开腹缝合胆囊床+腹腔引流后治愈。传统观念认为需在胆道损伤3个月之后，狭窄上方胆道充分扩张，炎症控制、周围组织水肿消退后再行确定性修复手术。有研[10]究显示，术后3个月内安排接受治疗的患者，其修复效果显著优于延期修复患者。本组25例患者，均按照“早发现，早处理”的原则对患者进行处理，均达到了较为理想的预后效果。

[1] 余少鸿，赵嵘，温小明.腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的原因及处理[J].中华腔镜外科杂志：电子版，2013，5(6)：447-449.

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[5] Pekolj J， Alvarez FA， Palavecino M， et al. Intraoperative management and repair of bile duct injuries sustained during 10，123 laparoscopic cholecystectomies in a high-volume referral center[J]. J Am Coll Surg，2013，216(5)：894-901.

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