自发性重型脑干出血的临床治疗及预后分析

王策,蔡廷江,万青



自发性重型脑干出血的临床治疗及预后分析

王策,蔡廷江,万青

[摘要]目的：探讨自发性重型脑干出血的治疗方法以及出血部位、出血量、既往病史、临床症状与患者临床预后的关系。方法:回顾性分析2012-2014年收治的符合自发性重型脑干出血条件的27例患者的临床资料，并结合治疗方法以及影像学表现，对影响患者预后的因素做出分析。结果：27例患者中，治愈1例，致残9例，死亡17例，病死率为62.96%。结论:重型脑干出血发病凶险，预后较差。脑干出血最主要原因是高血压病，意识障碍往往为首发症状，严重者并发呼吸衰竭及多脏器功能衰竭。意识障碍、呼吸障碍出现的时间，严重程度与出血量及部位有关，而出血量以及部位是决定患者预后的主要因素，而既往病史、临床表现等也是影响脑干出血预后的相关因素。

[关键词]脑干出血；治疗；预后

自发性重型脑干出血是神经系统的急危重症，病死率非常高。重型脑干出血是指脑干出血量>5 ml，同时伴明显的意识障碍(意识分级≥Ⅲ级或GCS评分≤12分)者[1]。相关统计，脑干出血量在3 ml以下的，死亡率70%左右，脑干出血量在5 ml以上的，死亡率90%左右，脑干出血量超过10 ml以上的，死亡率接近100%。脑干是人体的生命中枢，此部位手术风险极高，故现阶段大多数脑干出血患者仍是以保守治疗为主。本文就我院2012-2014年收治的27例自发性重型脑干出血患者相关治疗资料作回顾性分析，以探讨该病的治疗方法及预后。

1临床资料

1.1一般资料本组27例患者，男19例，女8例，年龄24～85岁，平均年龄56.8岁。其中既往高血压病史者21例，糖尿病史者5例，脑卒中病史者8例，冠心病病史者7例，血脂增高者5例，脑干部位海绵状血管瘤者3例。活动状态下发病者20例，安静状态下发病者7例。

1.2影像学资料来院后所有患者经头颅CT或MRI均证实为脑干出血，出血形状为圆形或类圆形，出血量以多田公式计算，出血量均在5 ml以上，其中出血量超过10 ml者10例。出血部位位于中脑者10例，位于桥脑者14例，位于延髓者2例，波及全脑者1例。

1.3临床表现以突发意识障碍为首发症状者24例，以突发头痛、头晕为首发症状者3例。入院时查体：血压高于正常者25例，体温高热者14例，昏迷者25例，双侧瞳孔缩小者7例，双侧瞳孔不等大者10例，双侧瞳孔散大者10例。四肢抽搐者11例。双侧Babinski征者20例，脑膜刺激征阳性者16例。发病后并发应激性溃疡者12例，并发肺部感染者18例。

1.4临床治疗入院后予以脱水降低颅内压力，严格控制血压及防止继发性出血，保持呼吸道通畅，预防应激性溃疡及肺部感染，早期给予营养支持及积极补液，防止电解质紊乱，亚低体温脑保护，呼吸机辅助呼吸。其中并发梗阻性脑积水者及早行脑室穿刺引流术，出血破入脑室者予尿激酶灌注溶解血块。

1.5治疗结果本组27例患者，死亡18例(约66.67%)，存活9例，在出院以前给予近期生活能力状态评定(ADL)分级法[2]，其中Ⅲ级2例(约7.4%)，Ⅳ级3例(约11.11%)，Ⅴ级4例(约14.81%)。

2讨论

脑干出血约占脑出血的5.0%～13.4%，桥脑部位出血占80%，中脑部位出血占15%，延髓部位出血占5%，常于基底动脉供应桥脑的穿通动脉破裂所致[3]。高血压动脉硬化是脑干出血的主要原因。此外，少数患者血脂增高或有心脏病、糖尿病、脑梗死等病史，这些因素均与脑动脉粥样硬化有关，故脑动脉粥样硬化为脑干出血的次要因素。脑干部位的海绵状血管瘤亦是脑干出血的另一原因。患者经常突然发病，早期可出现头痛、头晕、恶心、呕吐等颅高压症状，构音困难、呛咳等后组颅神经损伤症状，肢体活动障碍，并可迅速出现意识障碍、呼吸障碍，严重者可出现心脏骤停。

脑干出血往往会影响网状结构的上行激活系统，自主神经功能紊乱而导致预后不良[4]。脑干出血并发症较多，常见的并发症如应激性溃疡、肺部感染、中枢性高热、神经源性肺水肿、脑积水等，严重时可继发脑干功能衰竭、多脏器功能衰竭(MODS)等危及生命。

自发性重型脑干出血致残、致死率极高，但很多患者家属仍持积极态度，作为医疗工作者更应积极救治，争取最大生存机会，减少后遗症的发生。在脑干出血急性期要有效控制血压，争取将收缩压控制在160 mmHg以下，维持相对稳定的血压，避免过高或过低，以免诱发再次出血。并在控制血压、降低颅内压、止血的同时，保持呼吸道通畅，避免呼吸道梗阻，造成脑缺氧，加重脑水肿。对于有严重呼吸障碍者，应及早行气管插管或气管切开，早期雾化吸入、化痰、湿化气道、预防肺部感染、加强呼吸道管理，对并发重症肺炎的患者必要时可行纤维支气管镜灌洗清痰。脑干出血并发呼吸衰竭者，应尽快、尽早使用呼吸机辅助呼吸。脑干出血者常常出现高钠、低钾等电解质紊乱现象，应动态了解内环境状况，积极补液，维持内环境稳定。早期大剂量的使用人血白蛋白对昏迷、脑干功能障碍等症状的患者可有效的稳定其生命体征、减少并发症及死亡率[5]。此外，早期予以亚低体温冬眠治疗有助于脑保护，降低脑代谢。脑干出血后期，待患者生命体征稳定后应尽早行高压氧以改善脑供氧、改善脑代谢，促进脑功能恢复。若脑干出血致梗阻性脑积水，应尽早行脑室穿刺引流术，以缓解颅内压力。随着显微神经外科的迅速发展，脑干已不再是外科手术禁区，部分临床工作者已开始尝试脑干部位血肿的清除手术，但因风险较高，尚未大面积开展。

综上所述，脑干出血的预后受诸多因素影响，通过本组病例的分析可知，脑干出血与脑干出血的量以及出血部位有较大关系，同时也与患者既往相关病史、发病后临床表现以及治疗措施等因素有关。脑干出血发病急骤而凶险，抢救成功率较低，关键还是积极预防，发病率及死亡率将大大降低。及早防治高血压，养成良好的饮食睡眠习惯，生活规律，坚持运动锻炼，如有反复头痛、头晕，应及早就医，排除或及时治疗颅内压增高性疾病。此外，发病早期积极治疗，合理的预防和治疗并发症可提高患者的生存机率，改善患者的生存质量，预防脑干出血就显得尤为重要。

[参考文献]

[1]李燕珍，邢永前，林志雄，等.侧脑室穿刺引流在抢救重型脑干出血中的应用[J].中风与神经疾病杂志，2000，17(6):364.

[2]Indredavik B，Bakke F，Slordahl SA，et al.Stroke unit treatment 10-year follow-up[J]．Stroke，1999，30(8):1524-1527．

[3]陈敏章．中华内科学[M]．北京：人民卫生出版社，1999:3870-3871．

[4]刘滨，王运良，韩冰，等．自发性脑干出血患者自主神经系统功能变化的研究[J]．山东医药，2004，44(9):11．

[5]孙万凯，青松文，朱秀芝，等．白蛋白在治疗脑干出血中的应用[J]．中华中西医杂志，2004，5(13):32．

(收稿日期：2015-12-17)

[中图分类号]R 651.1

[文献标识码]A

[文章编号]1008-7044(2016)03-0305-02

DOI：10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.03.023

[作者简介]王策(1986-)，男，医师，大学。

[作者单位] 解放军第97医院 神经外科,江苏 徐州 221004