急性胆囊炎合并肝硬化行腹腔镜下胆囊切除术的治疗进展

刘帅，罗放



·文献综述·

急性胆囊炎合并肝硬化行腹腔镜下胆囊切除术的治疗进展

刘帅，罗放

（重庆医科大学附属第一医院 肝胆外科，重庆 400016）

急性胆囊炎和肝硬化均是普外科的常见疾病，二者的叠加使手术难度及风险、并发症发生率、中转开腹率等明显增加，曾一度被视为腹腔镜下胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）的禁忌证。但随着腹腔镜技术的提高及相关设备的快速发展，LC术已作为“金标准”成为治疗胆囊良性疾病的首选。本文通过搜集国内外相关文献，从术前肝功能评估及准备、手术时机、术中操作、中转开腹、术中及术后并发症的防治等方面综述了急性胆囊炎合并肝硬化行LC的治疗进展。

急性胆囊炎；肝硬化；胆囊切除术，腹腔镜；中转开腹

急性胆囊炎是外科常见的急腹症之一，常常需要外科手术治疗。而胆囊结石是急性胆囊炎的主要病因，占90％～95％。在肝硬化时由于血管内免疫溶血、脾亢、雌激素水平升高、胆囊排空功能不良等因素，肝硬化患者胆囊结石的发病率约为非肝硬化患者的2倍［1］。因此，临床上急性胆囊炎合并肝硬化患者并不少见。1987年3月世界第一例LC术由Mouret实施完成［2］。随后在全世界范围内推广，目前已作为“金标准”成为治疗胆囊良性疾病的首选［3］。急性胆囊炎时胆囊壁及周围组织水肿、粘连，以及肝硬化本身所具有的解剖及病理生理上的特点，两者的叠加不仅增加了疾病本身的复杂性，还使得手术难度、中转开腹率、手术并发症及死亡率等明显增加［4］。因此，对急性胆囊炎合并肝硬化患者行LC非常值得探讨。本文对合并肝硬化的急性胆囊炎行LC术的治疗进展作此综述。

1 术前肝功能评估及准备

由于肝硬化后肝脏储备功能降低、凝血功能异常、门静脉压力升高等因素，使得肝硬化患者行LC术风险增加，并发症发生率及死亡率增高。因此，术前科学的肝功能评估，对预判手术风险及术后并发症，保证手术的安全实施至关重要。

1.1Child-Pugh分级

目前，国内外普遍应用Child-Pugh分级来评估肝硬化患者术前肝功能。董擂等［5］报道：Child A级与B级的肝硬化患者行LC术后并发症发生率分别为1.67％和34.3％，有明显差异，而A级的术后并发症与肝功能正常患者（1.35％）近乎相同，认为A级患者的手术风险小，可行手术，而B级和C级患者应先缓解症状及保肝治疗，择期行LC术。但da Silveira［6］认为Child A级与B级的肝硬化患者并无非常严重的手术风险，可以安全实施LC术。国外的一些研究报道Child A级和B级患者总的手术并发症、死亡率以及中转开腹率分别为13.9％、0.4％和4.8％，表明LC术对这类患者是安全和有效的手术方式［7-9］。但对于Child C级的肝硬化患者而言，由于考虑到肝功能衰竭、大出血等高风险因素，目前主张应尽量避免手术，而经皮胆囊穿刺引流可能是一个更好的治疗方法［10］。

1.2MELD评分

虽然Child-Pugh分级在国内外应用广泛，但其中5个变量中的腹水和肝硬化指标没有客观的量化标准，受主观影响较大，故在预测手术风险、术后并发症、中转开腹率等方面的准确性并不十分令人满意。Kamath等［11］于2001年提出了MELD评分系统。MELD系统采用血清肌酐、胆红素、凝血酶原时间国际化标准比值、病因等客观指标进行肝功能评估，该系统最初是用来预测肝硬化终末期患者施行经颈静脉肝内门-体分流术后的病死率。但随着近年来对该评分系统研究的进一步深入，其应用范围也不断得到扩展。目前已有一些研究报道，MELD评分系统也能用于对肝硬化患者术后的预后评价，而且较Child-Pugh分级更客观、准确［9］。国内李坤平等［4］研究显示：在术中出血、术后并发症的比较中，Child A级与B级［（106±11）mL vs （109±11）mL，12％ vs 21％］无明显统计学差异，而在MELD评分中R＜14组与R＞14组［（58±15）mL vs（120±28）mL、12％ vs 33％］两者差异显著。白明东等［12］对128例症状性胆囊良性病变进行的前瞻性随机研究，也得出了与前一研究相同的结果。Quillin I I I等［13］研究还发现：MELD评分越高，中转开腹率越高，但在Child-Pugh分级中却无明显不同。

目前认为，Child A级的肝硬化合并急性胆囊炎患者术前无需特殊治疗，B级患者应尽可能将肝功能恢复到A级再行LC术，而C级患者除非病情危急生命，否则应尽可能避免手术。综合国内外相关研究结果我们可以明显看出，在预判手术风险、术后并发症、中转开腹等方面，MELD评分系统可能比Child-Pugh分级具有更好的指导作用及应用价值。

2 手术时机

有研究表明，相比开腹手术而言，对肝硬化患者行LC术是安全的，并且有诸多优势［14］。然而，由于肝硬化背景以及胆囊的急性炎症会使手术时间延长，手术并发症发生率及中转开腹率明显增加［15］。因此，对于LC术的手术时机较难掌握。康忠翔等［16］认为：对胆囊良性疾病合并肝硬化患者，如果情况允许应尽早行LC术，以免反复的胆囊炎症造成胆囊三角及其周围组织的水肿粘连，使以后手术风险、难度、并发症及中转开腹率增加。目前，临床上一般将72 h作为早期急诊手术与延迟手术的分水线，认为72 h内手术效果较好，风险较小，手术不会增加中转开腹及并发症的发生率，如超过72 h应尽量避免急诊手术［17-18］。但有人认为LC术应在发病48 h内进行，若发病时间超过48 h，时间越长、胆囊壁厚度越厚（超过5 mm）、合并肝硬化者，手术难度越大，风险越高［19］。亦有人认为应尽量争取手术在发病36 h内进行，以避免胆囊三角、胆囊壁水肿再加重以及防止感染性休克的发生［20］。但国内外也有不同的观点，胡虞乾［21］认为急诊手术应尽量避免，而应在3个月后行择期手术。de Goede等［22］认为肝硬化是急诊术后发生并发症的一项重要的独立危险因素，对急性胆囊炎合并肝硬化患者不推荐行急诊LC术。

目前认为，合并肝硬化的急性胆囊炎患者不能仅将病程放于首位，还应注重患者肝硬化、门静脉压力及急性胆囊炎症的程度、发作次数等进行综合分析，选择合适的手术时机，尽可能保证手术的安全实施。

3 术中操作

3.1术中麻醉及手术人员

许多麻醉药物会影响肝脏的血流供应，使肝脏释放一些炎性介质，导致肝功能衰竭的发生。因此，麻醉过程中应使用对肝功能影响较小的麻醉药物。同时，LC术应由经验丰富的医师施行。Kortram等［23］研究表明：对于急性胆囊炎患者行LC术，专业和非专业的腹腔镜医生在手术并发症上（3.6％ vs 15.6％）有显著差异。他们认为，合并肝硬化的急性胆囊炎患者行LC术，由经验丰富的医师实施，一方面能显著降低并发症的发生率，另一方面还可以减少手术时间，降低麻醉药物、气腹等因素对肝功能造成的损害。

3.2手术技巧

手术可采用三孔法，或者四孔法。术中应仔细解剖，充分游离胆囊三角，明确胆囊管、肝总管及胆囊动静脉的位置关系，使用钛夹或生物夹双重夹闭。剥离胆囊时应正确寻找间隙，同时使用超声刀剥离胆囊可显著降低胆囊床的渗血［24］。术后可常规放置腹腔引流管，以减少炎症反应对机体的影响，使患者尽早恢复，但为遵循快速康复的外科理念，引流管留置时间不宜过长［25］。对肝硬化合并急性胆囊炎患者行LC手术，应充分考虑到肝硬化和胆囊急性炎症时全身及局部的变化对手术可能产生的不利影响。术中还应尤其注意以下几个问题：（1）设置合适的气腹压，一般气腹压设定在12～14 mmHg较为安全；（2）根据肝门与胆囊的关系，合理设计最佳的穿刺器置入位置；（3）显露胆囊时应动作轻柔，避免过分牵拉，同时要避开周围曲张的血管；（4）处理胆囊三角时，应小束、逐层解剖，确切钳夹胆囊静脉；（5）确切钳夹胆囊管，胆囊管残端可放置两枚钛夹，以防止胆漏的发生；（6）若胆囊严重萎缩，胆囊管的位置会向肝门深处移位，使得胆囊与肝总管的间隙难以辨认，这时可剪开胆囊壶腹部，经胆囊腔明确胆囊管方向，行胆囊全切或次全切术；（7）从胆囊床剥离胆囊时应特别小心，注意层次，靠近胆囊侧剥离胆囊，切忌剥离过深。若胆囊分离困难，宁破胆囊勿伤肝脏。

4 中转开腹

腹腔镜手术时常常需要考虑中转开腹的问题。一些相关研究显示：症状性胆石病合并肝硬化患者行LC的中转开腹率约是非肝硬化患者的两倍，但这些研究认为中转开腹并不是LC的手术并发症，而是防止更严重问题发生的一种手段［26-27］。中转开腹的绝对指征包括：无法控制的术中出血以及不能够确切地显示相应的解剖区域等［28］。对肝硬化合并急性胆囊炎患者实施LC时，不应一味追求手术的完美。一旦达到上述指征，应及时中转开腹。及时的中转开腹不仅能够防止严重并发症的发生，也是对患者负责的一种体现。

5 术中及术后并发症的防治

5.1胆道损伤

是LC术最常见且严重的并发症，主要原因包括：胆囊三角区解剖不清晰；急性炎症时周围组织水肿、粘连，分离相关组织时导致胆管损伤；同时胆道解剖变异也是重要的因素之一。因此，术中应仔细解剖，不可盲目夹闭胆囊管。

5.2出血

是肝硬化患者术中及术后主要的并发症。术前应纠正血小板、凝血机制异常；术中置入穿刺器（Trocar）时，避免损伤曲张的腹壁血管和肝镰状韧带及其周围的血管，同时术中细致止血，一旦发生出血还可应用除电刀以外的多种止血方法［19］。如果术中发生大出血，应先处理肝十二指肠韧带。若胆囊床创面少量渗血，可采用压迫止血；若为“麻烦的出血”，可使用明胶海绵止血；若出血汹涌可采用8字缝合的方法予以处理［1］。同时术中应用生长抑素降低门静脉压力，可使术中出血明显减少［29］。

5.3肝功能衰竭

尤其是对Child C级的肝硬化患者发生率更高。术前应充分评估患者肝功能代偿情况，及时纠正或改善肝功能异常，术后给予保肝、营养支持、降低门静脉压力等对症支持治疗［28］。

5.4腹水

也是肝硬化术后主要并发症之一，对于术前已有严重肝功能损害或既往发生过腹水者，腹水的发生率更高。大量腹水会引起腹胀、胃肠道功能障碍、水电解质酸碱平衡紊乱、自发性细菌性腹膜炎等不良后果，影响患者预后。术后出现腹水时，应加强营养支持，补充血浆或白蛋白，限水限钠，合理使用利尿剂，并注意维持水电解质及酸碱平衡。

综上所述，由于肝硬化特殊的病理生理特点，传统开腹手术的并发症及死亡率较高。随着腹腔镜技术及设备的飞速发展，LC的安全性及可靠性已经得到大量研究证实，目前已作为治疗胆囊良性疾病的“金标准”。但急性胆囊炎合并肝硬化行LC仍旧较非肝硬化患者有较高的手术风险、并发症及中转开腹率。因此，术前应充分评估患者肝功能，选择合适的手术时机，及时处理围手术期并发症，并且正确认识中转开腹的意义，争取将手术风险降到最低，使患者最大程度的获益。

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（本文编辑：张和）

R657.4

A DOI:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.05.024

2016-03-25

国家自然科学基金项目（81071882，81372481）。

刘帅（1990-），男，山东菏泽人，硕士。

简介］罗放，主任医师，博士，硕士生导师，Email：leaiwen19@163.com。