肝血流分步阻断法在外伤性近肝静脉损伤救治中的应用

吴雷，王学国，赵红岩，宋文渊，王海东

（海南省农垦总医院 肝胆胰外科，海南 海口 570311）



·经验交流·

肝血流分步阻断法在外伤性近肝静脉损伤救治中的应用

吴雷，王学国，赵红岩，宋文渊，王海东

（海南省农垦总医院 肝胆胰外科，海南 海口 570311）

目的 总结肝血流分步阻断法在外伤性近肝静脉损伤救治中的应用经验，提高肝外伤的救治水平。方法 回顾我院2010年4月至2015年10月收治的外伤性近肝静脉损伤15例临床资料，其中I型11例、I I型1例、I I I型3例，均采取肝血流分步阻断法部分或全肝血流阻断后进行救治。结果 肝破裂清创后行肝后下腔静脉下段修补1例，肝中静脉修补3例，肝右静脉修补5例，左肝外叶切除4例，右肝不规则切除1例。1例死亡，其余抢救成功。结论 根据近肝静脉不同损伤部位及程度，采用相应的阻断方法控制出血，是救治近肝静脉损伤的关键环节。

肝外伤；近肝静脉损伤；肝血流分步阻断；损伤修复

严重肝外伤诊断一般不困难，但处理较为棘手，近肝静脉损伤出血是主要死亡原因。若得不到及时救治，病死率高，如何提高救治水平，一直在探讨之中。我院于2010年4月至2015年10月收治外伤性近肝静脉损伤患者15例，手术治疗效果理想，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料

我院自2010年4月至2015年10月共收治肝外伤患者126例，15例为近肝静脉损伤。15例中，男10例，女5例，年龄15岁～52岁，平均38岁，均为腹部闭合性损伤。创伤原因：交通事故致伤12例，高空坠落伤2例，重物砸伤1例。按美国创伤外科学会肝脏损伤分级标准（AAST），合并近肝静脉损伤者为V级，为临床上严重的类型［1］。国内学者按损伤部位及程度分IV型［2］，I型：肝实质内肝静脉损伤，不累及肝静脉根部；I I型：肝后下腔静脉损伤，不累及肝静脉根部；I I I型：肝静脉根部损伤，可以合并肝后下腔静脉损伤，肝静脉根部与下腔静脉无离断；IV型：单支或者多支肝静脉根部撕脱甚至全部离断。依据该标准，本组I型11例，I I型1例，I I I型3例，IV型0例。患者合并肋骨骨折11例，血气胸5例，腹膜后血肿3例，腰椎骨折1例，骨盆骨折3例，四肢骨折6例，颅脑损伤2例。受伤至手术时间为40～150 min，平均（110±8）min。入院时患者均有不同程度失血性休克表现，脉搏120～155次/ min，血压45～95/0～55 mmHg，腹部膨隆，腹腔穿刺抽出不凝固血液，血常规检查血红蛋白35～76 g/L，急诊床旁超声检查明确诊断肝破裂，抗休克同时急诊手术。

1.2手术方法

选择上腹正中人字形切口进腹，吸出腹腔积血，采用肝血流分步阻断法阻断控制出血。第一步迅速棉线绕过肝十二指肠韧带，胶管收紧线阻断第一肝门，纱布垫在肝顶部向后填塞加压，如出血得不到有效控制，考虑肝静脉损伤出血，出血隐匿、汹涌应考虑近肝静脉损伤。第二步行肝下下腔静脉阻断。于右肾静脉上方切开下腔静脉右侧方鞘膜，用左手示指探入血管后方并分离血管旁疏松组织，将下腔静脉游离后绕过棉线阻断（方法同上）。如出血仍得不到控制，第三步实施肝上下腔静脉阻断。切断镰状韧带、冠状韧带，分离显露肝上下腔静脉前方，继续分离静脉两旁疏松结缔组织，快速用无损伤血管阻断钳钳夹阻断第二肝门。肝血流阻断控制出血后指捏法清除肝脏破裂失活组织及凝血，肝内分支管道使用连发钛夹或可吸收夹快速夹闭，肝静脉主干破口选择5-0Prolene线，下腔静脉破口选择3-0 Prolene线缝合修补，在清晰术野直视下进行。间断放开阻断带，肝创面渗血双极电凝或氩气刀止血，反方向松开肝阻断带，夹闭不牢靠的管道丝线缝扎加固。肝脏大片损伤缺血或星状破裂，可行非解剖性肝切除，检查肝创面无活动出血、胆漏后放置止血材料，缝合关闭创面，根据损伤部位放置腹腔引流管后关腹。

1.3结果

肝破裂清创后行肝后下腔静脉下段修补1例、肝中静脉修补3例、肝右静脉修补5例，左肝外叶切除4例，右肝不规则切除1例。单纯第一肝门阻断4例，第一肝门联合肝下下腔阻断5例，全肝血流阻断6例。平均术中阻断时间（48±6）min，平均手术时间（132± 8）min。失血量为2 000～4 500 mL，平均（3 300±280）mL；术中输血量2 000～8 800 mL，平均3 600 mL。本组1例（6.7％）因右肝静脉根部与下腔静脉分叉部破裂出血，失血过多，术中抢救无效死亡，14例（93.3％）抢救成功。术后均有凝血功能、肝功能异常，ALT 464～1 320 U/L；凝血功能PT延长6～15 s；胸腔积液8例，3例因积液量大影响呼吸行胸腔穿刺抽液后吸收。无继发出血、胆漏、腹腔感染、肝功能衰竭发生，经护肝治疗后复查肝功能及凝血功能正常，均痊愈出院。

2 讨论

近肝静脉是指主肝静脉和肝后下腔静脉。主肝静脉走行于肝裂内，血管壁薄，细小分支多，损伤撕裂后引起血管壁多个筛孔。肝后下腔静脉部分被肝组织包绕，分出多支肝短静脉及右肾上腺静脉，肝后下腔静脉损伤常合并以上血管损伤。近肝静脉损伤死亡率80％～90％［3］。纱布填塞法治疗近肝静脉损伤有多年历史，并获得一定效果，但存在止血不确切、拔除纱布后再次出血、胆漏、腹腔感染、腹腔间隔室综合征等诸多缺点［4］。随着肝脏外科技术及手术器械的高度发展，肝脏已无手术禁区，在精准外科理念指导下严重肝外伤治疗方式不断更新。

近肝静脉解剖位置特殊，难于显露，给血管修复带来一些困难。此类患者受伤后很早就出现休克，接诊后在配血、抗休克同时以最短时间进行手术，不做过多搬动及检查，为抢救患者争分夺秒。进腹后迅速控制出血，如肝左静脉或肝中、右静脉距根部有一定距离处破裂出血，阻断第一肝门入肝血流或联合阻断肝下下腔静脉血流即可，下腔静脉阻断后中心静脉压下降，能有效降低肝静脉系统压力，出血速度会相对缓慢［5］。肝静脉根部及肝后下腔静脉损伤，以上阻断方法难于控制出血，需采取全肝血流阻断［6］。有些学者认为此种方法并非绝对安全［7］，目前有两种方法保证下腔静脉血液回流：（1）肝后下腔静脉内分流，自右心房向肝下下腔静脉内置入分流管路，此法因操作繁琐已逐渐被人废弃［5］。（2）体外转流技术，自肝下下腔静脉的血液经体外循环转流到心脏，此法也比较复杂［8］。以上两种方法都不利于常规使用。肝血流阻断应考虑有肝组织缺血再灌注性损伤，有文献报道阻断安全时限是15～20 min，可复流5 min后再阻断，总可耐受阻断可达120 min［9］。全肝阻断后血液动力学发生变化，如今麻醉技术水平提高，阻断前扩容充分，阻断后短时间内血流动力学可保持稳定［10］。

第一肝门及肝下下腔静脉阻断方便易行，进腹后10 min左右就能完成。肝上下腔静脉位置较深，空间狭窄，给阻断带来一些困难。有学者经腹经心包行肝上下腔静脉阻断，但此技术涉及腹腔和纵隔，术后有并发心包积液、心包填塞等风险［11］。我们体会，游离肝周韧带显露肝上下腔静脉后，用无损伤血管阻断钳阻断，简单快捷，能避免继发损伤腔静脉引起大出血。血流阻断后有助判断出血具体部位，为下一步治疗提供条件。肝静脉根部及肝后下腔静脉上段损伤，因有肝周韧带与膈肌致密，有静脉韧带特殊解剖，不易暴露。反复翻转或过度牵拉肝脏会引起血管再次撕裂加重出血，本组1例因右肝静脉根部与下腔静脉分叉部破裂出血，分离韧带翻转肝脏过程中继发大出血抢救无效。应从肝创面开始清理去除零碎失活肝组织，显露肝静脉主干或肝后下腔静脉，直接缝合修补静脉破口。肝后下腔静脉下段损伤，因Glisson系统解剖关系，可游离肝周韧带后至下腔静脉前方，将肝下缘向破裂口反上方翻转，配合多功能床调切方向能很好显示术野。本组1例采用此方法能充分显露静脉破口，然后使用无损伤血管钳夹闭破口后修补，并缩短了肝血流阻断时间。我们认为，传统指捏法比新型切肝器械更快速有效，去除失活组织后显示肝静脉细小分支选用连发钛夹、可吸收夹夹闭，也选用双极电凝、百科钳、结扎束血管闭合系统等止血，这些器械各有止血特点，在狭小空间发挥重要作用。显露血管裂口部位后，直视下缝合修补，短时间内未能完成修补需间断放开阻断带者，用无损伤皮钳夹闭裂口或纱布填塞，放开阻断带，以减少肝血流阻断后的副损伤，预防肝衰发生，再行下一循环阻断修补。肝组织星状破裂，出血部位广泛时，可行不规则肝切除，血管切割闭合器使用能减少肝门阻断时间。严重复杂的肝外伤处理最为困难，有时会遇到超出我们技术范围，术中会处于被动状态，要有临时应变能力，切口需要延伸切断肋骨、胸骨时要毫不犹豫，需要经腹经心包行肝上下腔静脉阻断时不要因可能会出现并发症而放弃。不可修复的肝外伤可考虑肝移植［12］，由于肝移植技术要求高，费用昂贵，肝源短缺，难于推广。

综上所述，对于近肝静脉损伤的处理，我们认为采用肝血流分步阻断法能够控制出血，清晰显露损伤近肝静脉，依据血管损伤类型选择近肝静脉损伤修补或非解剖性肝切除。本方法有效可行。

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（本文编辑：鲁翠涛）

R657.3

B DOI:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.05.014

2016-04-26

吴雷（1976-），男，海南文昌人，主治医师。