肝内胆管结石的微创治疗进展

尚敏杰，张成武

（浙江省人民医院 肝胆胰外科/微创外科，浙江 杭州 310014）



·文献综述·

肝内胆管结石的微创治疗进展

尚敏杰，张成武

（浙江省人民医院 肝胆胰外科/微创外科，浙江 杭州 310014）

肝内胆管结石又称肝胆管结石，是我国的常见病和难治性胆道疾病，在我国以华南、西南、东南沿海及长江流域高发。近年来虽然肝内胆管结石的相对发生率有所下降，但以其病情复杂、病变部位广泛、术后残石率高、手术并发症多、术后易复发等原因成为我国非肿瘤胆管疾病死亡的主要原因之一。随着微创技术和内镜手段的应用与发展，肝内胆管结石的治疗手段有较大的改进。本文根据近年来的相关文献结合作者临床经验阐述肝内胆管结石微创外科治疗的最新进展。

肝内胆管结石；微创外科；腹腔镜肝切除术；内窥镜

肝内胆管结石（hepatolithiasis）是指发生于左右肝管汇合部以上肝内各分支胆管的结石，多见于东南亚国家，西方国家少见。结石好发于左肝内胆管，左、右肝管汇合处以及右后叶肝内胆管，常为多发，也可呈弥漫性分布，约60％的肝内胆管结石合并肝外胆管结石［1-2］。肝内胆管结石常合并胆管狭窄，反复发作的胆道感染导致肝实质损伤、局部肝萎缩纤维化和胆汁性肝硬化。肝内胆管结石也是肝内胆管癌的高危因素，文献报道5％～13％的肝内胆管结石患者合并胆管细胞癌［3］。黄志强院士提出的“祛除病灶、取净结石、解除梗阻、通畅引流”是肝内胆管结石外科治疗的基本原则，近年来肝内胆管结石外科治疗的效果虽有明显改善，但由于结石在肝内特殊解剖位置和合存的肝胆管狭窄，术后残留结石与结石复发仍是部分患者需多次外科治疗的主要原因［4-5］。

随着医学技术的不断进步，目前微创理念和技术已深入到外科治疗的各个领域。腹腔镜、机器人外科手术系统、内窥镜以及放射介入等微创治疗方法也越来越多地应用于肝内胆管结石的外科治疗，这些微创技术可以经腹途径、经皮途径或经消化道途径来达到治疗的目的，主要包括腹腔镜肝脏切除、经皮经肝胆道镜取石和内窥镜取石［6-8］。

1 微创肝切除术

现代肝脏外科的发展使得肝切除术的安全性已显著提高，围手术期死亡率小于3％。肝内胆管结石具有严格按肝内胆管树呈节段性分布的特点，解剖性肝切除术不仅能彻底清除局部胆管内的结石，同时切除狭窄的胆管和萎缩纤维化的肝脏组织以及可能存在的肝内胆管癌病灶，术后结石残留率和复发率均较其它治疗方法低，被公认为是肝内胆管结石的最重要治疗手段，也是预防肝内胆管相关的胆管细胞癌的有效措施［3-4］。文献报道，与其它治疗方法相比较，肝切除术后患者结石复发率为9.5％，死亡率为2.5％，胆汁性肝硬化发生率为2.1％，均显著低于其它外科治疗［9］。自1991年Reich等首次报道了腹腔镜下肝良性病变局部切除术以来，腹腔镜肝脏切除术的安全性和有效性已得到充分肯定。与开腹肝切除术相比，腹腔镜肝切除术具有术中出血少、术后并发症发生率低，术后疼痛轻、恢复快，以及明显的美容效果等优势［10］。特别是对于局限于左肝的病变，腹腔镜肝左外叶或左半肝切除已成为“金标准”手术［11］。

随着达芬奇机器人外科手术系统在肝切除术中的应用，以腹腔镜肝切除和机器人辅助肝切除术为代表的微创肝切除术也已成为肝内胆管结石的重要治疗手段。有研究表明，与开腹半肝切除术相比，腹腔镜半肝切除术治疗左侧肝内胆管结石患者，虽然手术时间较长，但结石清除率高，术后并发症发生率低，住院时间短［7］。Tan等［12］比较腹腔镜肝切除术、腹腔镜胆管切开取石及ERCP3种方法治疗肝内胆管结石的疗效，结果发现，腹腔镜肝切除术的结石清除率为94.6％、腹腔镜胆管切开取石为78.0％，而ERCP为67.4％，术后反复性胆管炎与未进行肝切除术密切相关。在经验丰富的腹腔镜技术中心，腹腔镜肝切除可安全有效地应用于既往有胆道手术史的肝内胆管结石患者，与无手术史患者腹腔镜肝切除术相比较，再次腹腔镜肝切除术的手术时间、术中出血、术后并发症发生率、住院时间、中转开腹率及结石清除率均无统计学差异［13］。

肝内胆管结石因反复胆管炎发作可导致肝周严重广泛粘连，由于肝实质萎缩纤维化引起的肝脏萎缩-肥大综合征将显著改变肝门部及肝内正常解剖结构，因此与肝脏肿瘤性病变相比较，腹腔镜肝脏切除术治疗肝内胆管结石的手术复杂性和风险显著增加，要求术者有较为丰富的腹腔镜肝脏切除术的临床经验。术前详细的影像学检查和肝脏储备功能评估十分重要，前者包括常规B超检查、增强CT/MRI扫描、MRCP、ERCP及计算机辅助影像3D重建技术，以了解肝内胆管结石和胆管狭窄分布情况和有无可能并存的胆道肿瘤，明确肝内病变和肝内重要血管的解剖关系，后者包括常规血液生化指标检测及ICGR15测定等，从而选择相应的手术方案，以确保手术安全顺利进行。

肝血流阻断和肝实质离断技术是腹腔镜肝脏切除术的关键所在。肝内胆管结石的手术治疗通常为腹腔镜解剖性肝切除，采用区域性出入肝血流阻断技术可显著减少术中出血和术后并发症发生、最大程度降低肝脏缺血-再灌注损伤的发生［14］。由于肝内胆管结石和反复发作的胆道感染可导致胆管壁增厚、Glisson鞘内结构致密纤维化、局部胆管扩张，以及肝脏实质萎缩纤维化使得肝静脉、门静脉、肝动脉之间的正常解剖关系发生明显变化，肝内重要解剖结构变得难以辨认。因此，在腹腔镜肝实质离断阶段需要进行精细的解剖分离。另外，在离断肝内Glission鞘内结构时，由于肝断面的胆管壁增厚，甚至存在胆管内残余结石的可能，若使用腔镜下切割闭合器，可能造成血管和胆管关闭不全而造成大出血，或者术后胆漏。我们既往的经验表明，在选择性出入肝血流控制下保持肝切面术野清晰，采用CUSA联合超声刀进行肝内结构的精细解剖，是肝内胆管结石腹腔镜肝脏切除成功施行的关键所在［15］。对于肝内胆管结石不局限于一个肝叶、不伴局部胆管狭窄的患者，可采用经肝脏断面胆管，或经肝总管的腹腔镜联合胆道镜取石［16］。

与传统腹腔镜技术相比较，达芬奇（da Vinci）机器人手术系统具有放大的三维（3D）视野、7个自由度的内腕式器械、术者手部震颤滤除、舒适的手术操作平台等优势，可在狭小空间内进行精细解剖和稳准缝合等操作，实现了手术操作的高度灵巧性和绝对精确性。近年来机器人辅助肝脏切除术已逐渐开展，与腹腔镜肝脏切除术相比，机器人辅助肝脏切除术患者大范围肝切除的中转开腹率较低，而术中出血、术后并发症发生率及住院时间无统计学差异［17］。Lee等［18］研究表明，达芬奇机器人在肝内胆管结石患者切肝手术中较开放手术具有术中出血少、住院时间短等优势，而对于术后结石复发及胆道感染发生率变化则需要更多样本量的研究。方晶晶等［19］回顾分析了15例接受机器人辅助肝脏切除术的复杂肝内胆管结石患者，认为在稳定、放大的机器人视野下，对肝动静脉及胆道系统的解剖、结扎、切断和再缝合均可轻松完成，机器人辅助肝脏切除术对高龄、多次手术史、肝功能差及伴急性胆管炎等复杂肝内胆管结石患者有巨大优势。对于右肝后叶部分较难暴露位置的肝内胆管结石，以及对同时需行胆肠吻合术患者，达芬奇机器人也有其潜在优势。

2 经皮经肝胆镜取石术

虽然肝切除术是治疗肝内胆管结石的标准术式，但并不适用于所有的患者。对于肝内胆管结石呈弥漫分布、或者胆汁性肝硬化合并门静脉高压症、年老体弱者、不宜或不愿意行手术治疗的患者，可采用经皮经肝胆镜取石术（percutaneous transhepatie eholangioscopie lithotomy，PTCSL）进行治疗［20］。PTCSL是在皮经肝穿刺胆道引流（percutaneous transbepatic bilimydrainage，PTCD）基础上进行的，特别适合有多次胆道手术史的患者。其直视下处理病灶的微创特点是传统外科手术所无法比拟的，并克服了外科手术的某些盲区，理论上讲，只要是镜子可以到达的地方，都可以对病变进行直接观察和治疗。通常在B超或CT引导下进行，经所建立的人工窦道插入各种硬镜或软镜进行胆道探查、机械和液电碎石、取石，并可同时切开和扩张胆管狭窄、放置引流管或置入支架，必要时行胆管活检等操作［21］。对于单发中小结石，往往一次取石，即可彻底清除；对于多发或巨大结石，往往需多次分次碎石取石治疗。

Suzuki等［8］报道了日本近40年肝内胆管结石的诊治情况，结果显示：PTCSL的结石残留率和复发率分别为17.1％和11.4％，而肝切除术为7.0％和0％，ERCP为51.5％和25.0％，在所有非手术治疗方法中疗效最佳。文献报道，采用经皮肾镜技术利用硬镜取石，其手术时间、结石清除率和术后结石复发率均显著优于传统胆道镜PTCS，患者住院时间明显缩短［20］。有学者以影像学3D重建技术为导引，采用硬镜PTCSL治疗肝内胆管结石，取得与肝切除相似的结石清除率、术后结石复发率和胆道感染发生率，而手术时间、术中出血、术后并发症发生率和住院时间均优于肝切除术。随着影像学术中导航技术进一步发展和相关器械的更新，PTCSL在肝内胆管结石治疗的适应证有望拓宽［22］。PTCSL治疗肝内胆管结石宜遵循先碎石取石，后处理狭窄的原则，避免较大的结石进入胆总管，清除后复发主要与肝内胆管狭窄有关，与胆管成角也有关，彻底解除胆管狭窄及成角，是提高PTCSL治疗肝内胆管结石疗效的关键。

3 内窥镜肝内胆管取石术

ERCP在胆总管结石患者的应用较多，同时具有诊断和治疗的作用。Kawai等［23］最早报道了采用EST治疗胆总管结石，其后应用范围扩大至肝内胆管结石的治疗，采用取石网篮或气囊导管清除肝内胆管结石。对于合并急性重症胆管炎的肝内胆管结石患者可经十二指肠镜行ENDB或ERBD以有效解除胆道梗阻，为后续确定性外科治疗争取手术时机。绝大多数学者认为ERCP/EST治疗肝内胆管结石具有很大的局限性。对于肝内结石数目较少，主要分布于左右肝管，不伴胆管狭窄或经球囊扩张能解除狭窄患者，可考虑行ERCP治疗。而对于肝内多发结石分布广泛，胆道狭窄不能有效处理的患者，ERCP/EST治疗是禁忌证，因为EST破坏了括约肌功能，感染及反流引起的胆管炎反复发生会导致胆管狭窄及较高的结石再发率［24］。Cheon等［25］回顾研究236例肝内胆管结石患者，其中23.7％施行ERCP，38.1％采用肝切除术，41.1％采取PTCSL。建议对于结石仅位于一侧，胆管合并狭窄，肝叶萎缩，可疑合并癌变，行肝切除术；年龄大于80岁，手术风险大或者拒绝手术的患者采用PTCSL或ERCP。结果显示ERCP并发症发生率0％，肝切除术后并发症为1％；肝切除手术结石完全清除率83.3％，ERCP为63.9％；ERCP术后结石复发和胆管炎的发生率为25％，而肝切除术和PTCSL分别为18％和21％［25］。Tan等报道，ERCP治疗肝内胆管结石的结石清除率仅为67.4％，明显低于腹腔镜肝切除术（94.6％）及腹腔镜胆管切开取石术（78.0％）。多因素回归分析显示残余结石、胆管狭窄、Oddi括约肌功能异常、ERCP术是肝内胆管结石治疗后结石复发及胆管炎发作的独立危险因素，因此肝内胆管结石患者行ERCP/EST须慎重［12］。

1965年Shore发明的纤维胆道镜，目前已被广泛应用于胆总管及肝内胆管结石的治疗。胆道镜可通过经腹腔镜戳孔、PTCS窦道、T管窦道或经皮下盲袢到达肝内胆管结石所在部位进行取石和碎石，可重复进行直到完全取净。同时还可进行病变胆管组织的活检及狭窄胆管的扩张。术中、术后应用胆道镜取石，对于提高肝内外胆管结石的外科疗效具有重要的价值，可降低手术残石率及再手术率。

4 展望

虽然治疗肝内胆管结石的根本出路在于如何防止结石的形成，以及如何逆转成石环境，但目前采取何种治疗方法取得最佳的治疗效果仍是临床关注的焦点。肝内胆管结石的治疗涉及肝胆外科、消化内科及放射介入科等多个学科，需要进行多学科协助，充分发挥腹腔镜外科、内窥镜和放射介入技术各种治疗手段的优势，扬长避短，秉持微创理念，可采用多种方式联合应用。医学影像学的发展也使得肝内胆管结石的术前诊断更加精准，这将有助于根据患者的不同情况选择个体化的治疗方案，以进一步提高肝内胆管结石的治疗效果。

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（本文编辑：张和，鲁翠涛）

R657.3

A DOI:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.05.023

2016-06-20

尚敏杰（1984-），男，浙江杭州人，主治医师，硕士。