海产品与戊肝病毒感染

文·于吉广（烟台市传染病医院肝病科，主任医师）

海产品与戊肝病毒感染

文·于吉广（烟台市传染病医院肝病科，主任医师）

一、戊型肝炎的传染源和传播途径

戊型肝炎是由戊肝病毒（Hepatitis E virus，HEV）感染引起的一种以肝脏损害为主要特征的传染病，本病主要见于亚洲和非洲的一些发展中国家。自1980年后我国新疆地区曾有数次流行，其他各地均有散发性戊型肝炎的报告，约占急性散发性肝炎的10%，至少已有6个省市自治区曾报告发生戊型肝炎暴发流行。该病流行特点似甲型肝炎，经粪-口途径传播。以水型流行最常见，少数为食物型暴发或日常生活接触传播。具有明显季节性，多见于雨季或洪水之后；发患者群以青壮年为主，孕妇易感性较高，病情重且病死率高；无家庭聚集现象。

该病的病原体是HEV，根据其同源性可将HEV分为至少4个基因型。HEV-1和HEV-2是人特异性的，在试验中也可以传播到非人类的灵长类，如猩猩和猕猴，但不传播到其他物种，如猪和啮齿类动物。HEV-3和HEV-4引起的HEV感染是人畜共患性的，动物，尤其是猪被认为是人类感染的传染源。除了猪以外，HEV在多种其他动物种属也检测到，如大鼠、狗和鸟类。目前仍不能确定这些物种作为传染源对HEV传播到人类起多大作用。

戊型肝炎无病毒携带状态，传染源为急性期患者和隐性感染者，后者数量远较前者多。HEV在进入人体后，病毒聚集在胆汁中，通过胆管到达肠道，在感染大约2周后在粪便中可检测到。本病流行期间，HEV在无症状患者中长期存在，作为传染源可能引起接触被污染的食物和水源人群的散发流行。在许多国家如西班牙（巴塞罗那）、法国（南锡）和美国（华盛顿）的废水中检测到了HEV RNA，人和动物（猪）粪便可能是废水的污染源，目前处理不当的污水引起HEV传播的程度有多大还不清楚。

流行病学研究显示：HEV可以通过4种途径感染人类。（1）通过污染的水（粪-口途径）（HEV-1和HEV-2）；（2）HEV污染的动物源性食物（HEV-3和HEV-4）；（3）污染的血液制品或器官移植；（4）母婴垂直传播。粪-口传播在HEV传播中起关键作用，尤其是HEV-1和HEV-2。而HEV-3和HEV-4通过未煮熟的HEV污染的食物途径传播。

二、海产品为HEV传播的载体

作为一种粪-口传播疾病，水源传播仍是一种重要的戊型肝炎传播途径，尤其是HEV-1和HEV-2相关的大爆发流行。病毒由受感染的个体排出体外，可以长期存活于污染的沿海水域。研究发现，很多人类肠道病毒在环境监测或暴发流行时在不同的贝类都可检测到，因此，理论上来讲，贝类可能聚集HEV；自2007年以来在日本、泰国和英国已有从双壳类软体动物中检测出HEV-3的报告也证实了这一点。法国的一项对牡蛎、蚌类和蛤蜊的比较研究发现HEV主要集中在消化组织，蚌类和蛤蜊对散发性污染事件更敏感，因为其能够在1小时内对病毒进行快速生物聚集，而牡蛎的生物聚集作用在24小时开始增长。意大利的一项研究甚至将在紫贻贝中检出HEV RNA作为海水被病毒污染的生物监视器。值得注意的是即使取自同一批次的贝类样品，也有消化组织中存在多个HEV病毒株的现象。上述种种迹象表明，双壳贝类可以通过滤食性摄食浓缩病毒颗粒，这是海产品作为HEV载体的理论基础。

迄今为止，已有诸多研究证实，摄入生的或未煮熟的贝类是戊肝病毒感染的危险因素。2009年英国报道一次海员在结束了3个月的世界巡航后发生了戊肝爆发流行，进一步证明海产品可作为HEV传染源。但确定哪一种海产品是传染源较困难，因为蟹类、龙虾、蚌类、扇贝、小虾和大虾以及混合型海产品在这次航行中至少被食用过1次。而且，除了贝类，其他海产品中HEV检出情况尚未见报道。2013年意大利首次在河水中检出了HEV，证明除了海产品，其他水产品也有引起HEV感染的可能。随后英国有两项研究显示戊型肝炎患者多聚集于海边。其中一项病例对照研究显示，与对照组相比，戊肝患者常常居住于距离大海2.5公里以内，原因之一可能是这些居住者更常食用海产品；另一个可能的解释是居住在近海者通过在海水中嬉戏而受到感染，因为在日本的一项研究，海水中也检测到HEV。

我国对渤海海域的HEV监测发现：HEV在毛蚶中更普遍(28.2%)，其次是泥蚶(14.3%)和砂蛤(11.5%)。在渤海湾沿岸受污染的贝类中检测出13株不同4型基因亚型HEV。因此，渤海水域使用者和贝类消费者可能存在感染HEV的风险。尽管对我国其他沿海地区贝类HEV检出情况未做研究，但过去的10年里，贝类养殖的快速增长和消费可能导致人畜共患食源性HEV传播风险的增加。

有研究者对沿海城市烟台随机抽取5个海产品加工厂进行了横断面研究，人员包括15～66岁从事生海产品加工、半成品海产品加工和行政管理人员。结果发现直接接触生海产品者HEV IgG抗体阳性率为32.54%，显著高于接触半成品(24.74%)和 不 接 触 者 (11.85%)。HEV血清学阳性率随着工作年数的增加有增加的趋势，从事生海产品加工者这种趋势更明显。

三、预防

任何一种传染病的预防不外乎三个方面，分别是管理（控制）传染源、切断传播途径和保护易感人群。对于沿海城市居民，尤其需要关注以下两个方面：

1、海产品的处理

研究认为，对海产品处理过程能使HEV失活；但是，HEV在56℃加热1小时仅有50%失活，60℃加热1小时有96%失活；70 ℃加热10分钟或90 ℃加热 1 分钟可使HEV完全失活。病毒对三氟三氯乙烷处理不敏感，抵抗酸性和碱性条件。为了追求鲜美，许多海产品是被生食；这样，当海产品被轻度清蒸或烟熏后或在醋酸中保存，病毒未被杀灭都可能对公共健康造成危害。因此，食用海产品时需加热足够的时间。

2、疫苗的使用

厦门大学国家传染病诊断试剂与疫苗工程技术研究中心的专家们历经14年成功研发出世界首支戊肝疫苗（益可宁），于2012年在国内率先上市。疫苗获得SFDA的批准前在医学杂志《柳叶刀》发表了Ⅲ期临床试验的数据，在97356位16～65岁临床志愿者参加的Ⅲ期临床试验中，以肌内注射方式，接种30 ug/0.5ml该种疫苗，采用0、1、6个月接种方案，在注射完第3针疫苗的13个月内，使用安慰剂受试者中有15人感染戊型肝炎，而接种了疫苗的志愿者没有被感染，保护率达到100%。

尽管大多数戊型肝炎预后良好，病死率只有1%～5%，但是既往有慢性肝病基础的患者、孕妇和老年人戊型肝炎病情较重，容易进展为重型肝炎，病死率较高，研究数据表明，妊娠晚期合并戊型肝炎病死率为10%～40%。所以，流行区域的上述人群，目前推荐接种戊肝疫苗。