中成药合理使用的对策探讨

李 冬 宋 慧 董利军 倪建俐

(1上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院科教科，上海 202150；2上海交通大学医学院附属新华医院临床医学院，上海 200092；3上海交通大学医学院附属新华医院中医科，上海 200092)

·医学教育·

中成药合理使用的对策探讨

李 冬1宋 慧1董利军2倪建俐3*

(1上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院科教科，上海 202150；2上海交通大学医学院附属新华医院临床医学院，上海 200092；3上海交通大学医学院附属新华医院中医科，上海 200092)

中成药的使用越来越频繁，但西医医生在使用中成药时，往往忽视了中医的辨证论治，以致方证不符，甚至产生不良反应。这一现象需要中医教学工作者在本科教学和临床继续教育中加以重视，从教学的源头上和继续教育方面加大力度，规范中成药的合理使用。

中成药；教学改革；对策

随着医学事业的发展和医学模式的转变，中医的科学性和简便、廉价的特性再次受到重视，尤其在慢性疾病的治疗中更凸显出中医治疗的优势。在2013年全国中医药工作会议上，刘延东副总理指出：“中医药作为我国独特的卫生资源，是具有原创优势的科技资源、潜力巨大的经济资源、优秀的文化资源和重要的生态资源”，中医药越来越受到世界的重视。中成药是在中医理论指导下，遵循君臣佐使配伍原则，按规定处方、工艺和质量标准生产的制剂，具有疗效确切、易于保存、副作用小、服用方便以及便于携带等优点，其研制和生产规模日益扩大，临床使用越来越普遍。在综合性医院，西医医生在使用中成药时，往往忽视了中医的特点，以致出现方证不符、用药不规范、疗程不合理及服法不正确等诸多问题[1]。在西医院校开展的中医教学中，教师讲授的是经典方的功效和常见病症的治疗，不讲授常用中成药的临床应用。而当毕业生进入临床后，遇到的是大量的慢性病、复杂性疾病，比如缺血性心脏病、中风、肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性疾病、退行性骨病等。临床上西医医生往往采用西药搭配中成药来处理慢性疾病，这就出现了学习内容与临床实际的脱节。那么，如何才能使医学生熟练、正确地运用中医理论解释和判断病情，合理使用中成药，这是中医教学工作者必须思考的课题。

1 综合性医院使用中成药存在的问题

1.1 方证不符，忽视了中医的特质

整体观念和辩证论治是中医的灵魂和核心，是中医学的生命力所在。整体观念追求人与自然的和谐共生，从整体上系统把握人体健康，重视患病的人，而不仅仅是人的病；在生理上，以脏腑经络、气血津液为基础，主张阴阳平衡、气血畅通；在治疗上，以辨证论治为纲领，进行个体化诊治；在方药使用上，根据药物性味归经，运用七情和合的配伍法则，进行治疗。辩证论治是医生将望、闻、问、切等诊法所收集来的资料、症状和体征，通过分析综合、去粗取精、去伪存真，辨清疾病的原因、性质、部位、发展阶段及邪正之间的关系，可能的发展变化趋势等等，并考虑影响疾病性质的诸如年龄、体质等自身因素和自然、社会等外界因素，最后概括判断为某种性质的证，所以“证”与“症”、“病”有着本质的不同。中成药的使用必须在中医理论指导下，做到方证相符，这样才能起到良好的临床疗效。如果只是简单地按说明书罗列出的适应症，把中成药当西药使用，必将导致功效全无，甚至适得其反。比如腹泻，脾胃虚弱的腹泻，可以用参苓白术丸、固本益肠片；倘若是大肠湿热之腹泻，则应服用葛根芩连丸、加味香连丸等；假如腹泻在黎明前发生，中医称“五更泄泻”，大多属于脾肾阳虚，应该选用四神丸治疗。所以使用中成药必须遵循“辨证施治”的原则，否则不仅起不到治疗作用，反而加重病情。方证不符，无异于火上加油，雪上加霜，使得热者更热、寒者更寒、实者更实、虚者更虚，不良反应当然在所难免[2]。

1.2 不合理的联合用药

随着人口老龄化和慢性疾病的增多，临床医生经常会根据不同的病情，将两种或两种以上的药物联合使用，以期增加疗效。中药本身成分复杂，复方制剂的成分更是繁复，两种或两种以上的中成药联合使用时，更应该注意配伍和禁忌。近年来不合理用药的情况经常有报道，例如含有乌头等治疗关节痛的中成药与含有贝母、半夏等治疗咳嗽的中成药一起服用，就会出现“十八反”中乌头反半夏、贝母之禁忌[3]。

中西药联用时，同样会有配伍禁忌。丹参片不能与西药胃舒平同用，因为丹参片的主要成分是丹参酮、丹参酚，它能与胃舒平中的氢氧化铝生成络合物，而不能被胃肠道吸收，可使疗效降低；黄连上清丸不能与乳酶生合用，因黄连能明显抑制乳酶生中乳酸菌的活力，使其失去助消化的能力；含大黄的中成药如麻仁丸、牛黄解毒片等，不能与西药多酶片同用，因为大黄的主要成分大黄酚可抑制酶类的消化作用；麻黄是治疗风寒感冒的君药，它的有效成分麻黄碱是拟肾上腺素药，能使小动脉和小静脉收缩，血压升高，与降压药同用，会降低降压药的治疗作用。麻黄碱与强心药同用，会引起心律失常等等。

1.3 长期、滥用中成药

很多中成药属于非处方药，有的人认为可以长期、放心、大胆地使用。殊不知“是药三分毒”，中成药也不例外，也同样需要有剂量窗和时间窗的调控。譬如六味地黄丸是家喻户晓的滋补肾阴的佳品，有的人长期服用，希冀能够延年益寿，但如果不经辩证，长期滥服，对脾胃虚寒的患者来说，也会造成脾阳受损，甚至脾虚水湿不能运化之象，出现腹胀、胸痞、纳呆、乏力等不适症状，结果事与愿违。

六神丸是享誉国内外的清热解毒的良药。主要由牛黄、麝香、蟾酥、雄黄、冰片、珍珠等组成。药典剂量是成人每服5～10丸，每日2～3次，小儿酌情减量；如果超量使用，会出现恶心、呕吐、腹痛、四肢湿冷，这是六神丸中的蟾酥惹的祸。蟾酥中毒轻者可有胸闷、心悸、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、头痛、头晕、口唇及四肢麻木，重者则可致惊厥、呼吸浅慢、口唇青紫、四肢冰冷、血压和体温下降，甚至休克而危及生命。

2 合理使用中成药的对策分析

2.1 联系实际，加强中医药教学改革

2.1.1 根据西医院校学生特点，夯实中医基础理论东西方文化背景不同，中西医学是两种不同的医学体系。西医院校的学生在初涉中医基础理论时，会出现两种思维模式的碰撞和冲突。这就需要教师选用恰当的教学方法，根据学生知识结构的特点，寻找切入点，在有限的教学时间里引导学生转变思维模式，教会学生辨证论治指导下的“同病异治，异病同治”。辨证正确与否会产生截然不同的临床结果，教学中，教师应结合案例，论证同样的疾病，从而让学生深入理解“整体观念和辨证论治”这些中医理论的精髓，这样学生才能实现自我知识的积累和扩张，举一反三，以一推十。

在临床工作中，西医作出诊断后，即可以对疾病采取相应的治疗措施，而对中医来说，仅仅明确疾病诊断是还不能进行有效治疗的，因为中医还应对患者进行辨证，明确阴阳、表里、寒热、虚实，以及疾病位于哪一个脏腑，概括出疾病的病因、病机、轻重缓急等临床规律。例如现代中药药理学研究发现，大多数清热解毒药都具有抗菌抗炎作用，有些西医医生受其影响，一遇到感染性疾病，就要应用清热解毒类药物。这样用药，临床实践证明并不能取得理想的疗效，而经辨证治疗后，甚至整个方子中没有一味具有实验研究所确认的抗菌作用的中药，但正确地辩证、合理地用药，却常常可以使棘手的感染性疾病得以控制，这显然得益于通过辩证论治调整机体的内在机能状态这一整体治疗观念。

比如中医的“肾”，不仅仅是一个解剖学概念，更是解剖学、生理学与病理学的紧密结合，涉及到神经、内分泌和免疫等网络，所以是“肾”的大数据系统。患肾病之后，则生长发育迟缓、阳痿或不育、水肿、气喘、骨软无力、头晕健忘、发白早脱、耳鸣耳聋、两便失常。临床上将这些病症从肾论治，收效显著。这就印证了课堂上讲授的肾藏精、主生长发育与生殖、主水、主纳气、主骨、生髓、通于脑，其华在发、开窍于耳和前后二阴。这样，将临床的亲身感受充实到课堂内容中去，使课堂的授课内容得到延伸和补充。两者相互映衬，明显加深了学生对中医理论的理解和横向联系，提高了他们知识迁移的能力。

临床上应用“整体观念、辨证论治”来提高疗效的例子不胜枚举。尽管如此，西医院校的医学生往往还会陷入“辨病论治”的思维定势中，用辨病来取代辨证。思维模式的建立，非朝夕之功，只有不断地强化、不断地历练，才能有所突破，有所建树[4]。

2.1.2 编制合理使用中成药的教学计划 中成药具有成分浓缩、口感好、疗效确切、方便携带等优点，受到了患者和医生的欢迎，且随着老龄化社会的到来以及生活方式的变化引起疾病谱的改变，都使得中成药的种类和数量日渐扩大。在中医教学中，将中成药列入常规教学范围，在原有中药方剂教学的基础上，引入常见中成药的应用介绍，将功效相近的方剂和中成药进行对比介绍，一方面加深学生对方剂的认识，不至于过度抽象和空洞；另一方面通过对比介绍，将临床常见的中成药介绍给学生，并加强实战训练，从教学源头上指导把关。比如参苓白术散由人参、茯苓、炙甘草、白术、山药、莲子肉、薏苡仁、砂仁、桔梗、白扁豆组成，具有补气健脾、渗湿止泻之功效，是治疗脾气虚弱的经典方剂，主治脾胃虚弱、食少便溏、四肢乏力、形体消瘦、胸脘痞塞、腹胀肠鸣、面色萎黄、舌苔白腻、脉细缓。中医理论认为，脾是后天之本，是气血生化之源，脾与现代医学的神经、免疫、内分泌、亚健康等慢性病有诸多关系，所以参苓白术散还能治疗放化疗中的毒副反应、糖尿病、慢性肾炎等等。这个例子再次证明：只要学会了中医的辨证论治，明白了中成药的理、法、方、药，就能做到灵活应用，出奇制胜。

在教学中，教师还可以结合当前疾病谱的转变及医疗卫生需求的变化，讲授中成药的临床新用途，使学生对中成药的使用不拘泥于药物说明书的范畴，而是高于药物说明书，活于药物说明书，这样对指导学生灵活使用中成药将起到一个“鱼渔皆授”的教学效果。如麻杏石甘汤加银翘散治疗甲流(H1N1)、中药治心衰、中医药对心肌梗塞二级预防等，这些高质量的临床研究证据已经得到国际社会的认可[5]。这些古方新用案例的引入，能加深学生对中医理论的领悟和理解。

2.2 注重实践，树立终身学习的继续教育观

中医学是实践性很强的学科，课堂教学不能包办学生解决一切新问题，必须把知识转化为解决临床问题的能力。首先，要强化见习带教，通过对患者详细的望闻问切，来让学生体验中医辨证分型、处方用药的思维全过程，最后落实到中成药的合理使用。多给学生操作机会，做到放手不放眼，争取让学生在较短的时间内，掌握中医诊疗思维和基本技能。

继续医学教育是医学人才可持续发展的保证。现代科学技术的迅猛发展决定了当代医学教育必须是一种终身教育，我们要不断地学习中医药的新理论、新知识、新技术、新方法。中成药知识的教学与继续教育，除了课堂教学外，还可以多形式、多渠道地开展。特别是现代网络教育技术带来的教学模式的转变，极大地促进了传统教学模式的改进。譬如可以通过计算机信息技术，模拟临床情境，采用图片、视频等方式，将教学中抽象难懂的概念具体化、形象化，这对培养临床医生应用能力有着积极的推动作用。

促进中成药的合理应用，还应完善对中成药不良反应的监测和报告制度，对药物的不良反应要及时上报，跟踪调查，分析原因，为合理使用中成药提供第一手的临床资料。

中医药是中华民族的宝贵财富，是世界医学中的一支“奇葩”。“一带一路”大外交的新格局，为中医药国际化发展搭建了更为广阔的平台，世界卫生组织倡议将传统医学纳入各国的保健体系中。中医药事业的发展遇到了前所未有的新机遇，加强指导中成药的合理使用，中西医并重，能够更有效地提高临床疗效，由此推广中医药、发展中医药，这不仅能为中国人民服务，也能为世界人民的健康事业做出贡献。世界需要中医药！

[1] 陈继红，杜长明.教师在高等中医教育中的作用探讨[J].江苏中医药,2012,44(5):64-65.

[2] 赵燕玲,王宗仁,李 锋.提高西医院校中医学教学质量改革的措施[J]. 西北医学教育,2007,15(1):153-154.

[3] 倪建俐，吴 敏,阎秀菊.中医教学与人文探索[J].河北中医,2012,34(10):1597-1598.

[4] 刘春玲，张宗明.关于高等中医改革的几点思考[J].南京中医药大学学报(社会科学版),2004,5(2):113-115.

[5] 张伯礼.面向未来：世界需要中医药[J].医学争鸣,2016,7(1):1-4.

(本文编辑:董 莉)

10.3969/j.issn.2095-9664.2016.06.016

R243

A

2095-9664(2016)06-0056-03

2016-08-15)

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