背阔肌皮瓣修复肘部创面8例

李春伟　高　峰　朱定川　李小军

（四川大学华西医院西藏成办分院骨科，四川　成都　610041）

背阔肌皮瓣修复肘部创面8例

李春伟高峰朱定川李小军

（四川大学华西医院西藏成办分院骨科，四川成都610041）

人体肘部暴露在外，皮肤软组织较少，常因重物砸伤、挤压、车祸伤等致开放性损伤或皮肤软组织挫伤、坏死、缺损，导致肌腱、骨外露，加上上肢面积较小，创面周围软组织少，通过清创和封闭负压引流（VSD）来促进肉芽组织生长以覆盖创面的可能性很小。应用血供丰富的软组织瓣覆盖创面，可有效防止外露的肌腱和骨组织坏死，给保肢创造了条件。我科自2013年1月—2015年10月，应用背阔肌皮瓣修复肘部创面8例，效果满意。报告如下。

1　临床资料

1.1病例肘部皮肤软组织缺损、骨外露患者8例，男5例，女3例；年龄21～30岁，平均26岁；病程10～12 d；致伤原因：石头砸伤3例，车祸伤3例，挤压伤2例；软组织缺损范围8 cm×5 cm～12 cm×8 cm。创面均有感染，创面分泌物细菌培养结果：大肠埃希菌3例，铜绿假单胞菌5例。

1.2治疗方法

1.2.1创面治疗方法患者入院后即行清创或扩创术，彻底清除污染、失活组织或感染、坏死组织。合并严重开放性骨折并血管、神经损伤者用外固定支架建立骨支架，并行血管吻合或桥接，予抗凝治疗，改善循环以尽快重建患肢血液循环：合并组织坏死及骨外露、骨坏死者凿除坏死骨皮质，行VSD治疗1周，待创面新鲜后行皮瓣转移修复创面。同时选用敏感抗生素抗感染。

1.2.2皮瓣修复创面

1.2.2.1皮瓣设计遵循“点、线、面”设计背阔肌皮瓣，术前用彩色超声多普勒血流探测仪确定胸背动脉的穿出点及走行。术中在胸背动脉的体表投影点，即腋窝下方2.5 cm与背阔肌前缘后方1.5～2.5 cm垂直线的交叉点与骶髂关节上缘的弧形连线为皮瓣的纵轴。依据创面大小、形状、深度设计皮瓣，并参考患者的肌肉发达程度，一般皮瓣边缘要比创面大1～2 cm。行伸肘及屈肘功能重建者需根据肌肉缺损的长度切取所需的背阔肌并尽量向远端多切取腰背筋膜，近端游离至背阔肌肌腱止点。

1.2.2.2皮瓣切取患者侧俯卧位，先做皮瓣前侧切口，在背阔肌与前锯肌间隙通过食指触诊并结合术前多普勒探测标记的结果进一步明确胸背动脉的走行后，解剖分离出胸背动脉血管神经蒂。切取过程中将肌膜与浅筋膜间断缝合固定避免分离，根据受区情况结扎大圆肌血管及肩胛下动脉进一步增加血管蒂的长度。

1.2.2.3创面修复将带蒂肌皮瓣旋转覆盖创面，缝合皮缘，留置橡皮引流条。背部创面取大腿刃厚皮片打包植皮，7 d左右拆开。肘关节屈肘约90°，行外支架固定并与髂骨处相连，固定上肢，使皮瓣处于无张力状态。术后选用敏感抗生素积极抗感染治疗，并常规给予抗痉挛、抗凝药物7～10 d，皮瓣保温，密切观察皮瓣颜色、温度、弹性及毛细血管反应，术后2～3周拆线。拆线后即可行断蒂血管夹闭试验。方法为，采用长15 cm止血带2根，将止血带套入皮瓣蒂部捆扎，加压的力量大小以患者感觉较紧但疼痛可忍受为度。每日1～2次，每次30 min～1 h，训练5～7 d［1］。在阻断训练初期，蒂部夹闭后会出现皮瓣温度低、颜色较暗，放松时皮瓣颜色红润，温度正常。在训练后期，夹闭和放松皮瓣无明显变化，即可行断蒂术。断蒂后皮瓣应温度正常、色泽红润及毛细血管充盈良好。

2　结　果

8例患者均皮瓣存活良好，无水肿、渗液。

典型病例:患者男，藏族，21岁，因左肘部砸伤10 d从外院转入。查体：左肘关节后方皮肤软组织缺损，骨及钢板外露，外露骨坏死伴感染，分泌物附着。入院后行创面细菌培养；清创，取出钢板螺钉及克氏针，清除坏死骨，反复多次行VSD负压吸引，待创面感染控制后择期行背阔肌皮瓣覆盖创面。术后4周断蒂，皮瓣存活良好（图1，见封二）。

3　讨　论

背阔肌肌皮瓣血管直径粗，供区隐蔽，切取简单，已成为临床上最常用的肌皮瓣之一［2］。背阔肌肌皮瓣营养动脉血管主要来源解剖关系明确，血管蒂恒定粗大，其带蒂移植可修复到枕项、面颈、胸部、上肢甚至腕部［3］，且血液循环好、抗感染力强，移植后能改善创面及其周围组织的血液循环，有利于伤口愈合，手术成功率高。背阔肌肌皮瓣供区较隐蔽，切取形态灵活，转位方便。如应用于损伤面积小者，皮瓣移植后，供皮瓣区可直接缝合。张桂生等［4］利用背阔肌肌皮瓣移植修复上肢大面积复合组织缺损，缺损面积最大可达15 cm×42 cm，可至肘以远，并重建屈肘。随着切取技术的改进，近年来保留背阔肌及胸背神经的背阔肌皮瓣和胸背动脉穿支皮瓣已逐渐在临床开展，改进后供区损伤显著降低，使得该皮瓣在临床应用尤其是上肢损伤修复中得到进一步扩展［5-6］。

用背阔肌皮瓣修复创面时，皮瓣设计的大小应根据创面部位、深浅、患者胖瘦及肌肉发达程度综合考虑。修复合并肌肉缺损的骨外露创面或患者体瘦、肌肉不发达时，皮瓣放大1～2 cm即能满足要求，但修复表浅创面或对体胖、肌肉特别发达者，皮瓣可放大3～5 cm。在皮瓣解剖过程中采取顺逆结合的方法，注意保留胸背神经支配背阔肌的功能。皮瓣供区植皮或者直接缝合修复。由于皮瓣上部位于肩胛区，肩关节的活动会影响植皮成活，所以术后需将肩关节有效制动。王彦生等［7］在切取皮瓣时仅切断胸背神经的内或外侧支的一支，在切取一定大小的背阔肌时保留了大部分背阔肌及其胸背神经支的支配，减少了背阔肌的功能丧失，使供区的损害尽可能降低。

背阔肌皮瓣也有其一定的局限性。背阔肌切取后上臂内收、内旋和后伸动作将受到一定的影响，儿童及部分特质患者由于两侧肌力不均衡有可能对脊柱的发育及肌肉代偿性功能造成不良影响，因而对于儿童及残障人士切取背阔肌时要慎重［8］。背阔肌皮瓣存在感觉恢复较差、后期有一定程度的萎缩，修复浅表创面外形有过于厚重感等缺点。尽管如此，背阔肌皮瓣由于具有许多其他皮瓣不可替代的优点，且选择好适应证后可克服外形臃肿的缺点，所以，仍为一种较理想的修复上臂复合组织缺损的方法。

［1］黄慧，龚进红 腹部皮瓣断蒂试验的一种方法［J］.大家健康（中旬版）， 2013，7（93）:169.

［2］张丕红，黄晓元，龙剑虹，等.多种背阔肌瓣游离移植修复下肢缺损［J］.中华烧伤杂志，2009，25（1）:18-21.

［3］黄晓元.进一步完善皮瓣的应用研究［J］.中华整形外科杂志，2007，23（3）:181-182.

［4］张桂生，邵新中，周君琳.等.背阔肌肌皮瓣移植修复上肢大面积复合组织缺损［J］.中华手外科杂志，2003，19（2）：95-96.

［5］韩岩，卢丙仑，杨力，等.保留胸背神经的背阔肌皮瓣游离移植［J］.中华显微外科杂志，2004，27（2）：166-168.

［6］许扬滨，向剑平，刘小林，等.不带背阔肌的胸背动脉穿支皮瓣的设计和应用［J］.中华显微外科杂志，2006，29（3）：335-337.

［7］王彦生，辛畅泰，翟希，等.部分背阔肌皮瓣游离移植修复前臂背侧组织缺损并重建伸指功能［J］.中华手外科杂志.2009，25（3）：291-293.

［8］韩岩，卢丙仑，杨力，等.保留胸背神经的背阔肌皮瓣游离移植［J］.中华显微外科杂志，2004，27（2）：166-169.

10. 3969/j. issn. 1672-8521. 2016. 02. 016

2016-04-25）