医患关系对农村抗生素滥用的作用:以五个乡村诊所为例

景 军，黄 鹏 程

医患关系对农村抗生素滥用的作用:以五个乡村诊所为例

景 军，黄 鹏 程

虽然已有学者指出，乡村医生要对中国农村抗生素滥用问题担负直接责任；但是本文作者却认为，农民患者的作用同样不可忽视。在熟人社会环境中，乡村医生往往会迎合农民多开药的要求，这是因为乡村医患关系受制于两种社会角色的互换；在提供医疗服务时，乡村医生的角色是农民患者的守护人，但为了维持乡村医疗机构较好运营，乡村医生必须得到患者的肯定，因而乡村医生既是农民患者的保护者，也是被农民患者保护的对象。这种以庇护角色互换为根基的医患关系应被视为农村抗生素滥用问题的主要成因之一。

乡村医生；农民患者；医患关系；抗生素滥用

作者景军，男，汉族，北京人，清华大学社会学系教授，清华大学公共健康研究中心主任 (北京 100086)；黄鹏程，清华大学公共健康研究中心研究助理，广州市花都区经济社会发展研究中心助理研究员(广州 510800)。

一、问题的提出

抗生素滥用是指医生在患者无指征的情况下开具抗生素处方；患者服用抗生素时间过长或过量服用多种抗生素的问题也在抗生素滥用范畴。[1]近年来，抗生素滥用在中国已成为一个重大公共卫生问题。例如，世界卫生组织推荐医院内抗生素最高使用率为30%。*Cheng Jiang,"When Penicillin Pays,"Time, 2012-01-05.相比之下，中国医院门诊部接收的季节性流感患者抗生素使用率达75%、住院病人抗生素使用率达80%、接受外科手术的患者抗生素使用率达到97%。[2]

抗生素滥用可以导致至少四种危害。一是药物副作用：抗生素剂量过大或使用时间过长很可能损伤患者的神经系统、肾脏、血液系统。二是对药物的过敏反应：具有特异性体质的患者使用某些类别的抗生素可能出现休克，甚至生命危险。三是患者的二次感染：当用抗菌药物抑制或杀死敏感的细菌后，有些不敏感的细菌或霉菌却继续生长繁殖，造成新的感染，在长期服用抗菌药物的病人中尤其如此。四是耐药反应：长期大量使用抗生素后，人体细菌的抗药能力增大而成为耐药菌株，最终无法治愈。

耐药性问题的严重性可以中国疾病预防控制中心于2012年6月在《新英格兰医学杂志》发表的一篇讨论耐药性肺结核文章为例。这个研究的基础是中国卫生部门首次针对耐药性肺结核展开的全国性调查，调查样本共包括4,000名肺结核患者，其中新发病例占三分之一。在过去已接受过治疗的肺结核患者中，一半出现耐药问题，四分之一受到多重耐药霉菌的困扰。在多重耐药患者中，近一成出现“大面积耐药问题”。*Zhao, Yanlin, et.al., National Survey of Drug-Resistant Tuberculosis in China, New England Journal of Medicine, 2012, vol, 366, pp. 2161-2170.

所谓“大面积耐药”指患者同时对四种抗生素——利福平、异烟肼、氧氟沙星、卡那霉素——均有耐药反应。上述如此严重的耐药性肺结核几乎不能治愈。如果坚持医治，时间少则几年，合计药费至少10万，住院费用则更高。虽然新发病例中也有多重耐药问题，但目前中国的大多数医院很少为肺结核患者做耐药反应检查，因而继续让患者使用早已出现耐药反应的抗生素。这一问题使得多重耐药结核菌的传播无法得到控制。所以，国家人口在占全球人口五分之一之际，中国却占全球耐药性肺结核患者总数的四分之一。

若以城市、农村以及少数民族地区的差异而论，农村抗生素滥用问题的严重程度超过城市，在民族地区的严重程度超过一般意义上的农村。例如，一个涉及到河北省农村2 974个婴幼儿家庭的调查发现，90%家庭备有抗生素，种类涉及到几乎所有口服抗生素，其中头孢类占81%， 大环内酯类占42%， 大约30%家庭备有两种以上抗生素，家长常常在没有医生指导的情况下使用抗生素，滥用程度超过城市。[3]涉及少数民族地区的研究显示，在医疗服务市场化波及到少数民族地区之际，由于基层卫生监管措施松懈，抗生素治疗技术在中国西南边陲的小镇和农村不断升级，不但被过度使用，而且被很多患者视为医学进步的表现。[4]

面临如此严重的公共健康问题，国家卫计委在2012年8月1日开始实施《抗菌药物临床应用管理办法》，将抗菌药物列入限制使用与特殊使用管理范畴，明确规定了不同等级医生的开药权限，严重违规的医生将被吊销执业证书。但是需要指出，此项法规的有效性在农村恐怕难以用简单的惩治方式实现。这是因为医患关系在农村不同于城市，而抗生素滥用问题在农村的结症也正在医患关系的微妙。

在既有研究中，当代中国农村抗生素滥用现象往往被归因于以药养医的利益问题或乡村医生抗生素知识的缺乏。*丁宏：《乡村医生抗生素与激素使用分析》，《医学与哲学》，2005年，第12期；龚清海：《关于农村个体医疗诊所抗菌药物使用情况的调查与思考》，《中国卫生事业管理》，2006年第2期；程丽薇：《农村地区药物销售量监测系统应用》，《中国公共卫生》，2014年，第1期；董丽芳：《中国西部农村抗生素使用现状及其影响因素的两水平研究》，《中国卫生统计》，2013年，第4期；余晓燕，医学化的技术轨迹：云南乡村抗生素滥用现象考察，《思想战线》，2014年，第5期；Currie J, Lin W & Zhang W, "Patient Knowledge and Antibiotic Abuse," Journal of Health Economics, vol. 30, no. 5, 2011, pp. 933-949.然而，患者在农村抗生素滥用过程中也有不可忽视的作用。例如，农民会因拉肚子问题坚决要求村医开抗生素。当村医解释其病情并不重，不需要使用抗生素，即便开抗生素，也只能是很小的剂量，绝对不能多开，农民会随即质问村医为什么不能多开，为什么其他患者可以从这里得到更多的抗生素，是不是医生看不起人。最终，村医们经常会在无指征的情况下开出抗生素，从而构成抗生素滥用行为之一种。

类似事件提出这样一个问题：在农民的要求下，为什么乡村医生会放弃基于专业知识的判断？该问题也正是本研究特别注意的核心问题之一。2012年8月和2013年1月至3月，本文通讯作者前往江西省中部的4个村落从事实地调查，在政府支持的2个村卫生室和私人经营的3个村诊所分别获得抗生素使用的第一手材料。在此基础之上，本文通讯作者在一个自然村对35户村民进行访谈，主要是为了摸清农民自行购买、在家保存、自己主动服用抗生素的经历。在获得了大量第一手材料之后，本文第一作者参与了对田野材料的解读和分析，认为要将农村抗生素滥用问题设置在一个有说服力的理论框架中加以认识和讨论。在撰写文章过程中，本文两位作者反复商讨了文章的主题和观点，在达成共识之后形成如下讨论和分析。

二、理论背景

既然是要说明农村抗生素滥用问题与医患关系发生着何等的密切关联，我们有必要首先明确医患关系的本质涉及哪些要素。奠定社会科学关于医患关系分析框架的美国学者帕森斯认为，人们生病后可以免除在正常情况下需要担任的责任，但在求医过程中需要负起遵从医嘱的义务；所以在治疗患者时，医生是患者的保护者，同时也是要求患者服从治疗方案的最高权威。*Talcott Parsons, Action Theory and the Human Condition, NY, New York: Free Press, 1991.例如在感染等非急性病等多数医疗实践中，医生的角色是告诉病人该怎么做；相应地，病人要以遵循医嘱的方式与医生进行合作，此时医患关系是指令和服从的关系。*Linda Alexander, "Illness Maintenance and the New American Sick Role," Clinically Applied Anthropology, New York & Heidelberg: Springer, 1982, pp. 351-367.虽然帕森斯以“患者角色理论”名义提出上述命题，他论述的患者与医生角色实为相扶相依的关系。

在帕森斯提出患者角色说之后，国际社会科学界推出三种分析医患关系的视角。

第一种视角是专业权威视角：医生和患者有关疾病的知识被假设为不对称；由于医生垄断了健康和疾病的定义，诊断和治疗中医生易居于强势地位，从而形成不对等的医患关系；即便某些患者在社会生活中有可能居于较高地位，但在医患关系中仍然处于弱势和受支配地位。*Eliot Freidson, Profession of Medicine: A Study of the Sociology of Applied Knowledge, Chicago: University of Chicago Press, 1988.

第二种视角是经济学视角：医患关系被假设为以利益为核心的契约关系；病人的目的是健康的最大化，医生的目的是收入的最大化。假如患者的健康最大化不能得到满足时，医生收入的最大化就会受到质疑，从此出现信任危机。*EA Kerr & AL Siu, "Follow-up after Hospital Discharge: Does Insurance Make a Difference?" Journal of Health Care for the Poor and Underserved, 1993, no.2, pp.133-142; MR Haug & B Lavin, "Public Challenge of Physician Authority," Medical Care, 1979, vol.17, no.8, pp.844-858.

第三种视角是沟通视角：医患关系被假设为交流质量的结果；假如医生能对病人表示出仁爱之心，在坚持合理治疗方案的同时，用病人听得懂的方式解释病情、在言语和态度方面和蔼可亲、最终达到让病人配合治疗之目的，那么医患关系则是和谐的委托和合作关系，完全不必是一种支配和被支配的关系，也有可能规避利益和契约关系的陷阱。*Debra Roter, et al., "Relations Between Physicians' Behaviors and Analogue Patients' Satisfaction, Recall, and Impressions", Medical Care, 1987, vol.25, no.5, pp. 437-451.

上述三种分析视角均无法解释当下中国农村的乡村医生与农民患者之间的互动质性和关系内涵。首先，乡村医生与农民患者之间并不存在明显的支配和被支配关系；其次，农民患者虽然以自身健康利益最大化为目的，但乡村医生难以将收入最大化作为医疗实践的前提；再有，乡村医生在诊疗过程虽然能够做到周到细致，却不能坚持合理治疗方案。这是因为乡村医生和农民患者生活在熟人社会，彼此之间的关系由互动式的主顾互换角色所决定。*费孝通.乡土中国生育制度[M]，北京: 北京大学出版社，1998年。

换而言之，乡村医生的确要比普通农民患者具备更多的医学知识，但若在诊疗过程中表现得太强势，则会弄得“高高在上、看不起人”的恶名，诊所因此会失去固定的、以患者为载体的、需要得到满意服务的“客户”。与此同时，即便乡村医生将收入利益最大化作为行业目的，同行之间的竞争和本地社区的舆论也不允许利益最大化的实现，若一意孤行收取高额费用，就会落下“黑心缺德、乘火打劫”的骂名，也就会导致具有“客户”身份的患者转向其他诊所就医的后果。既然农民患者是需要照料呵护的客户群体，当患者自己提出某些治疗要求或点明开药时，乡村医生会屈于压力而迎合。

抗生素在农村的滥用恰恰发生在这种庇护角色转换之中。具体事例和分析如下。

三、受访农村抗生素滥用问题现状

江西省在2007年开始试行新型农村合作医疗制度，两年后全面铺开。自此，农民在政府资助的村卫生室看病能按比例报销医药费，但需自负“起付金”、挂号费、检查费。在未能纳入新型农村合作医疗制度的私人诊所，村民看病要完全自费。由于当地医疗卫生管理规章制度要求村卫生室和私人诊所须保存一年内的处方以备检查，这为研究农村抗生素滥用问题提供了一个机会。为抗生素使用情况，本研究专门收集了2个村卫生室和3个私人诊所在过去5天内开具的157个处方，包括村卫生室开出的45个处方和私人诊所开出的112个处方。这些处方中的抗生素主要剂型是青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类、喹诺酮类、氨基糖苷类。

经分析发现，两个政府支持的村卫生室的抗生素使用率为68.9%，三个私人诊所的使用率为84.8%，合计为80.3%，明显超过卫生部提出抗感染类药物使用率控制在50%以内的标准，也高于处于转型过程中其他发展中国家的初级医疗保健机构的40%～50%的抗生素使用率。*World Health Organization, Medicines Use in Primary Care in Developing and Transitional Countries, Geneva: WHO Publications, 2009.

调查还发现，乡村医生使用抗生素的偏好不同。例如，在政府支持的村卫生室，使用单用抗生素的比例高于私人诊所，而私人诊所开出的联用抗生素处方高于政府支持的村卫生所。

另外，政府支持的村卫生室医生的首选抗生素是青霉素类和头孢菌素类，二者的使用率分别为22.2%和31.1%；他各类抗生素的使用率相对均衡，居于首位的头孢菌素类抗生素使用率是使用最少的氨基糖苷类的7倍。而在3个私人诊所，各类抗生素使用率相差悬殊，其中头孢菌素类抗生素使用率为64.3%，大大高于同期开出的处方中的其他抗生素，而且是氨基糖苷类抗生素使用率的23.8倍。头孢菌素类抗生素使用率在政府支持的村卫生室和在私人诊所均居第1位，但后者是前者的2.1倍，说明私人诊所更多地使用所谓更为有效的抗生素新药。

调查还发现，乡村医生往往不按抗生素说明书要求给药。例如，注射青霉素应该是每隔6小时注射200万单位，但两个村卫生室的实际情况往往是一次就注射400万单位并被解释为“省得疼两次”。头孢菌素类注射液的说明书要求每日2次，每次1.5克，但在3个私人诊所，分两次注射的要求实际上往往变为合成一次的结果。青霉素和头孢菌素类，都属于时间依赖型杀菌抗生素，治疗效果取决于抗生素作用于病菌的持续时间长度，在短时间内加大浓度无益于提高疗效。此乃诸多抗生素滥用形式之一。

如果说乡村医生在抗生素滥用问题上应该负主要责任，而一般村民自行购买、在家保存、主动使用抗生素的习惯则对此问题有着推波助澜的作用。在一个自然村对35户村民进行入户结构访谈时，笔者请村民找出自家保存的药品，清点药品中的抗生素并回忆获得抗生素的途径。分析结果表明，每户平均保存至少2类抗生素药品，喹若酮类占全部35户保存抗生素药品的42.9%；青霉素类占16.9%；头孢类占11.7%；四环素类占10.3%;大环内酯类占7.8%。

在使用方式上，村民家中留存的抗生素以口服片剂、胶囊、颗粒剂、干混悬剂、外用药膏为主，以注射用抗生素为辅。从种类看，村民家中的保存抗生素几乎涵盖了所有抗生素类别。农民家中保存最多的喹若酮类抗生素主要是氟哌酸和氧氟沙星。当地村民普遍认为这种蓝白相间的胶囊是“治拉肚子的好药”；村民家里的青霉素类抗生素则以阿莫西林为主，被村民认为“牙疼的时候最管用”或“咳得胸口痛的时候最该喝”的药品。

至于获得途径，通过处方获得的比例为27.3%。值得注意，这里所说的处方主要是政府支持的村卫生室医生开出的处方。这是因为新型农村合作医疗制度账户一年一换，转年清零；在不少农民看来，如果本年没看病拿药就意味着年初那70元钱的参保金“白交了”。所以即使没生病，农民也会在年底时用自己和家人的新型农村合作医疗制度账户前往村卫生室“领药”，将药品保存起来备用。在这种情况下，村卫生室的药品是“大家都有份，不领白不领”。通过这种方式被村民领走抗生素应该属于“公共物品滥用”范畴。*余成普，景军：《“血荒”背后：公共物品的滥用及其社会后果》，《思想战线》，2011年，第5期；景军、薛伟玲：医学人类学与四种社会理论之互动，《思想战线》，2014年，第2期，第8-9页。换一种说法讲，虽然农民缴纳了参保金，但在无病的情况下被领走的药品不但以抗生素为主，而且涵括政府的补贴。

其他获得抗生素的途径如下：自己决定购买的比例为33.8%，亲朋好友赠送的比例为13%，药房营业员推荐的比例为11.7%，经下乡药品推销员推荐购买的比例为6.5%，忘记具体获得途径的比例为7.8%。由此可知，当地农民主要是通过非处方途径获得抗生素。从世界范围看，非处方抗生素的现象有一定的国别特征：非洲和南美地区发展中国家的比例较高，*CM Kunin, "Use of antimicrobial drugs in developing countries," International Journal of Antimicrobial Agents, 1995, vol. 5, no. 2, pp. 107-113.而欧洲发达国家则呈现相反的格局。*Safrany, Nabil et al., "Antibiotics obtained without a prescription in Europe," Lancet Infectious Diseases, 2012, vol.12, no.3, pp. 182-183.例如，瑞典的非处方抗生素获得率仅为3%。*Morgan, Daniel J et al., "Non-Prescription Antimicrobial Use Worldwide: A Systematic Review", Lancet Infectious Diseases, vol. 11, no .9, 2011, pp. 692-701.

表面看来，农户家中保存的抗生素大多是通过非处方方式获得，似乎由此可以得出村医责任较小的结论。但深入调查发现，农民自行购买、在家保存、主动服用抗生素的习惯以及亲朋好友赠送抗生素的行为，都反映着农民患者在村卫生室或私人诊所看病并获得抗生素的亲身经历。为了减少诊疗费用，农民在病情不严重的情况下，常常按照自己以往在诊所看病、打针、服药的经验，照葫芦画瓢，以自我诊断和主动买药服用的方式应对疾病。因而，农民患者用非处方途径获得并使用抗生素的做法好似是个体行为，但却体现着乡村诊所的影响。

四、结论

以上讨论说明，乡村医生使用抗生素和农民患者自行服用抗生素的习惯之间有着密切的联系。本文讨论的乡村医生分为两类，一类是在政府支持的村卫生室行业的乡村医生，另一类是在私人诊所工作的乡村医生。这两种有区别的农村医疗机构和乡村医生影响农村抗生素使用的途径和方式各自不同。新型农村合作医疗制度提供的医疗保险确实对农民具有重大支持作用，所以学术界普遍认为新型农村合作医疗制度得到农民广泛认可。*罗家洪、毛勇、李晓梅：《参合农民对新型农村合作医疗制度定点医疗机构服务质量的评价[J]，《中国医院统计》，2005年、第4期；蒲川、游岚、张维斌：《农村贫困人口的医疗保障问题研究》，《农村经济》，2010年，第3期；李婷婷、顾雪非、冯奥：《常熟市新型农村合作医疗制度按病种付费实施效果分析》，《中国卫生经济》，2010年，第5期。但这并不意味着公益性的村卫生室在治疗常见病时会比营利性的私人诊所更受欢迎。

正如上面讨论所示，在5天时间内，2个村级卫生室平均开出22.5张处方，而3个私人诊所平均开出37.3张处方。处方量差异表明，村卫生室的接诊量仅是私人诊所接诊量的六成。这也就是说，虽然村卫生室能报销医药费，但并没有吸引更多的村民来看病。这是因为若在村卫生室治疗常见病，农民患者能得到报销药费固然是好事，但医药费的报销额度低，且报销手续麻烦；而在私人诊所看病虽然要完全自费，农民自身要担负的费用通常不会高于村级卫生室，所以很多病人仍选择到私人诊所看病。

除考虑可报销的医疗费金额外，当地农民患者还通常以非医学标准评价诊断和治疗过程。因私人诊所的患者不局限在某个村，医生得将找上门看病和经人介绍来看病的病人留住。为维持“客源”，私人诊所的医生会在这些来自附近村庄的病人进门时递上一杯水，以叔婶或哥嫂等亲属称呼和农民患者聊家常，诊断时把身体各部位的感受都问个遍，结算药费时不收零头。显然，私人诊所乡村医生是要将与病人的简单“偶遇”发展成为一种持久的“关系”*SJ Potter & JB Mckinlay, "From a relationship to encounter: an examination of longitudinal and lateral dimensions in the doctor-patient relationship," Social Science & Medicine, 2005, vol.61, no.2, pp.465-479.。

上述努力会被农民患者正面评价为“热情”、“看得仔细”、“有耐心”、“不小气”。再有，私人诊所的乡村医生会主动迎合农民患者在常见病治疗过程的情感需求，刻意营造一种“重视病人”和“好得快”的氛围：诊断刚结束，诊所的助手就拎着吊瓶过来给病人输液，还不断强调：“打一针，好得快些”，“输液多等一个来小时，回家少受多少苦”；出门还让病人带一大包口服药回去。农民患者认为自己在私人诊所看病时提出的诉求，包括自己要求使用抗生素的诉求得到满足，因此很享受私人诊所制造的“被重视感”。

熟人社会关系的影响同样波及到政府支持的村卫生室。在此类医疗机构，农民患者和乡村医生也完全熟悉，乡村医生在诊疗时无需树立作为“同村人”之外的全新医生形象，否则容易在村里被大家说成“矫情”。在抗生素使用模式上，村卫生室有87.1%的抗生素是通过单一处方使用，而私人诊所单用抗生素的处方比例仅为35.7%，这是二者的最大区别。若仅从经济利益考虑，村卫生室的乡村医生单用抗生素是在“分拆”处方，因为每增加1张处方，医生可从县新型农村合作医疗管理所多领取5元的处方补贴。

但观察却表明，村卫生室的医生用单用抗生素处方给村民看病还有规避风险的考虑。给农民患者一次只用一种抗生素，如疗效好则继续使用，如疗效不好，或导致病情恶化，转天复诊则另外用药，或建议农民患者转到乡卫生院治疗。所以，高比例的单用抗生素处方模式可帮助村卫生室医生降低发生医疗事故的可能性。况且村卫生室是得到政府补贴的医疗机构，受到政府管理的程度比私人诊所更高，接受政府督查的次数更为频繁。在村内和村周边范围的熟人社会中，若发生医疗事故，其不良影响会快速传播。由此形成的“坏名声”将招致政府惩罚，包括停止向有问题的村卫生室提供资助。

显然，政府支持的村卫生所和私人经营的村级诊所在农村抗生素滥用的问题上都有相当的推动力，但是如果将农村抗生素滥用问题的根本原因归于乡村医生实现经济效益最大化的欲望，那将有失公平。一方面，农民患者对抗生素的“迷信”仍然持续；另一方面，满足农民患者要求是乡村医生维护医患关系的重要措施之一。虽然乡村的医患关系在大结构层面也属于服务提供与服务购买关系，但与大城市以陌生人关系为主的医患关系有很大区别。

相比之下，大城市医院通常人满为患，医生不需要过多关注自身的态度或举止如何影响服务购买群体的规模问题，因为慕名而来的陌生病人足以保证这些医生的陌生人“客源”。而在农村，村级卫生所和私人诊所的医生要维持的熟人“客源”有赖于自己在邻里和熟人中间的知名度和美誉度，对乡村医生不良的口碑足以阻断他们的患者来源。

总之，针对中国乡村医生和农民患者形成的医患关系，我们需要建立新型的分析维度，需要将农村医患关系的相互制约特征放入分析。至少，针对大城市医患关系的分析路径和基本假设不适合针对乡村医患关系的分析。如果我们充分意识到乡村医生和农民患者之间存在的动态性庇护角色转化关系，我们也就会对农村抗生素滥用的根源具备一层更为深刻的理解。

[1]肖永红.卫生部全国细菌耐药监测网介绍[J].中国抗生素杂志，2008，(10).

[2]郑英丽.抗生素滥用的根源，危害及合理使用的策略[J].医院管理论坛，2007，(1).

[3]杨荣生等.农村婴幼儿抗生素滥用现状及控制措施[J].中国医药导报，2010,(17).

[4]余晓燕.医学化的技术轨迹：云南乡村抗生素滥用现象考察[J].思想战线，2014，(5).

责任编辑：陈 刚

Doctor-PatientRelationanditsEffectontheAbuseofAntibioticsinRuralAreas:ACaseStudyofFiveRuralClinics

JING Jun,HUANG Pengcheng

Although some scholars point out that rural doctors are directly accountable for the abuse of antibiotics in China’s rural areas, this paper argues that the role of farmer patients should not be ignored. In Chinese context, acquaintances and friendship can determine the operations and even fate of some rural clinics. Hence, if farmer patients demand antibiotics in an excessive way, in many cases doctors can hardly refuse to meet their needs. Farmer patients and rural doctors in China need each other. This leads to the abuse of antibiotics to a large extent.

rural doctor; farmer patient; doctor-patient relation; abuse of antibiotics

Q98

A

1003-6644(2016)03-0045-09