急性胰腺创伤的诊断及治疗体会

何锦来 毛天敏 张继业 郑新闻

河南科技大学附属三门峡市中心医院普外科一病区 三门峡 472000



急性胰腺创伤的诊断及治疗体会

何锦来 毛天敏 张继业 郑新闻

河南科技大学附属三门峡市中心医院普外科一病区 三门峡 472000

急性胰腺创伤；诊断；治疗

近年随着车祸数量以及建筑，矿难事故的增加，急性胰腺创伤发病率呈上升趋势[1]。诊断及治疗不及时可威胁患者生命安全[2]。2012-07—2015-07间，我院共收治12例胰腺损伤患者，现将诊治体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组12例患者，男11例，女1例；年龄 24～65岁，平均36.50岁。高处坠落伤1例，腹部挤压伤3例，车祸伤7例，腹部钝性打击伤1例。其中合并肠破裂1例，脾破裂2例,腰椎横凸骨折1例，多发肋骨骨折并血胸1例。11例腹痛进行性加重，其中1例入院后查血淀粉酶明显升高。超声检查，提示胰腺周围积液6例，胰腺回声不均2例，胰腺断裂1例，腹腔积液1例，脾破裂2例。行64排螺旋CT检查8例，7例当即提示胰腺损伤，1例1 d后复查提示胰腺损伤。1例按肠破裂实施剖腹探查，术中未见肠破裂，进一步探查发现为胰腺损伤。1例在肠破裂修补后，进一步探查发现胰腺损伤。术前明确诊断10例，术中明确诊断2例。参照1990年美国创伤外科协会(AAST )胰腺损伤分级：Ⅰ级1例，Ⅱ级4例，Ⅲ级5例，Ⅳ级1例，Ⅴ级1例。

1.2 治疗与转归 Ⅰ级损伤：给予禁食水、胃肠减压、抗感染、保护胃黏膜、抑制胰腺外分泌及肠外营养支持等非手术治疗，10 d后病情缓解出院。3个月及6个月复查CT胰腺未见异常。Ⅱ级损伤：采取局部清创，胰腺周围引流术。术后均行抗感染，抑制胰腺外分泌，胃肠减压，禁食水及肠外营养支持。平均住院14 d，痊愈出院。术后6个月复查未见胰腺假性囊肿形成。Ⅲ级损伤：胰尾并脾切除4例，保留脾脏的胰腺尾部切除1例，术后处理同上。平均住院16 d。术后3月复查2例形成胰腺假性囊肿，行囊肠吻合术治愈。Ⅳ级损伤：缝闭胰头侧断端胰腺断面，远断端胰腺与空肠行Roux-en-Y吻合术。住院时间22 d痊愈出院。Ⅴ级损伤：胰腺损伤和十二指肠损伤修复同时行十二指肠憩室化处理，包括幽门阻断、十二指肠造口、胃空肠Roux-en-Y吻合、胆总管切开T管引流及空肠造瘘，术后45 d出院。

2 讨论

急性胰腺损伤常合并全身多发伤，且早期缺乏典型的症状及体征。故提高对本病的认识，详细询问病史及仔细体格检查，密切观察病情变化可降低漏诊及误诊率。血淀粉酶在急性胰腺创伤时的假阳性率和假阴性率均较高( 均在20%左右)，而在肠破裂，十二指肠损伤患者有轻度升高，故血尿淀粉酶升高与病情严重程度相关性不大。对可疑患者行超声检查可明确有否胰腺损伤及损伤程度，准确率较高。超声检查可同时了解肝、脾情况及对胸腹腔积液进行评估。但肠道积气可干扰超声检查的准确性。64排螺旋CT因其诊率明显高于B 超，并可进行损伤程度分级，在病情稳定患者应列为常规检查手段，对早期诊断困难患者可从间接征象中提示胰腺挫伤的存在[3]。此外对闭合性腹部损伤患者实施剖腹探查时，遇有下述情况时，应仔细探查胰腺：(1)腹腔积液呈絮状而无消化道破裂，大小网膜皂化斑。(2)腹膜后血肿和肠系膜血肿。(3)胰周脏器如胃十二指肠、肝、脾及横结肠损伤时，建议作Kocher切口并进入小网膜囊内探查整个胰腺。

对Ⅰ级胰腺损伤，若无其他腹部合并伤，患者生命体征稳定。可予胃肠减压、生长抑素、质子泵抑制剂及中药复方清胰汤治疗。定期复查胰腺CT，及时调整治疗方案，疗效大多肯定。若患者腹痛症状加重，胰腺周围坏死积液，应及时手术治疗。Ⅱ级损伤应早期手术探查，清除胰腺坏死组织，胰腺周围充分引流。对受伤时间较短，裂伤范围较小可考虑一期缝合。Ⅲ级胰腺损伤患者可行胰腺远端及脾脏切除。对生命体征稳定，脾动静脉未累及的青少年可酌情保留脾脏。Ⅳ级胰腺损伤如累及胰头部主胰管, 应缝合近端胰腺断面,施行远端胰腺空肠Roux-en-Y吻合。对Ⅴ级胰腺损伤患者，可在胰腺损伤和十二指肠损伤修复同时行十二指肠憩室化处理，包括幽门阻断、十二指肠造口、胃空肠Roux-en-Y吻合、胆总管切开T管引流及空肠造瘘术，必要时行Whipple手术。对损伤时间较长，合并胰腺周围感染的中晚期胰腺损伤患者，一期手术病死率较高，建议行坏死组织清除及胰腺周围引流，必要时二期手术。对胰腺假性囊肿形成患者，若直径<5 mm建议随访观察。直径>5 mm、短期增大明显者或伴胃肠道压迫症状者，可在6～8周后行穿刺引流[4]或囊肿与空肠Roux-en-Y 吻合。

[1] Gerdes J，Lemke H，Baisch H， et al． Cell cycle analysis of a cellproliferation-associated human nuclear antigen defined by themonoclonal antibody Ki-67[J].J Immunol，1984，133 (4):1 710-1 715．

[2] C irillo RL, Kon iarisLG. Detect ing b lunt pancreatic in ju ries[J]. J.Gastro int Su rg, 2002,6(4):587-598.

[3] 梅其在. 急性胰腺炎早期CT 诊断和预测价值[J].中华放射学杂志, 1995,29( 11):777.

[4] 杨波，周文平，李顺明，等． 超声引导下微创治疗急性胰腺假性囊肿[J]． 肝胆胰外科杂志，2010,22(3): 225-226．

(收稿 2015-12-11)

R657.5

B

1077-8991(2016)04-0052-01