直肠癌Miles手术乙状结肠腹膜外造口的前瞻性研究

徐怀文 牛跃平 高健 董峰

郑州大学第二附属医院普外科 郑州 450014



直肠癌Miles手术乙状结肠腹膜外造口的前瞻性研究

徐怀文 牛跃平 高健 董峰

郑州大学第二附属医院普外科 郑州 450014

目的 探讨直肠癌Miles手术乙状结肠腹膜外造口的方法及效果。方法 选取133例接受Miles手术治疗的直肠癌患者，随机分为2组，观察组(n=72例)实施乙状结肠腹膜外造口术，对照组(n=61例)采取传统腹膜内乙状结肠造口术。比较2组造瘘时间及造口并发症的发生情况。结果 观察组造口时间少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。住院期间2组均未发生造口肠段坏死、狭窄、回缩并发症；观察组造口肠段水肿3例，对照组为4例，差异均无统计学意义(P>0.05)。术后随访6～12个月，观察组造口旁疝、造口脱垂等并发症发生率及低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论 肠癌Miles术中应用乙状结肠腹膜外造口术，操作简单易行，可有效降低术后造口旁疝及造口脱垂的发生率。

直肠癌；Miles手术；乙状结肠腹膜外造口；造口旁疝

随着吻合器械的普及，中、低位直肠癌Dixon手术已成为目前应用最多的直肠癌根治术式[1]，但对于部分低位直肠癌患者，仍需行Miles手术。近年我们对133例接受Miles手术的低位直肠癌患者的造口方法进行前瞻性研究，以探讨乙状结肠腹膜外造口在Miles术中的效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2011-10—2015-08在我院行Miles术的133例低位直肠癌患者为观察对象。其中男73例，女60例；年龄26～74岁，平均56岁。术前结肠镜检及直肠指诊显示肿瘤下缘距齿状线 < 5 cm，CT检查未发现远处转移。病理检查结果：腺癌75例，粘液腺癌51例，未分化癌7例。Dukes A期 12例，B期68例，C期53例。入组标准：患者均经结肠镜及病理确诊为直肠癌，且需行Miles术；经门诊或电话随访至术后0.5～2 a。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。随机分为2组，观察组72例，对照组61例。2组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 2组患者均在气管插管全身麻醉下由同一组手术医生按全系膜直肠切除术原则完成Miles直肠癌根治术。对照组：将近端乙状结肠由腹膜内经左下腹壁切口提出造口。观察组: (1)在左下腹脐与髂前上棘连线中点做一直径约3 cm 的圆形切口，切去皮肤及皮下脂肪组织，十字切开腹直肌前鞘，纵行分开腹直肌纤维，作为隧道外口。(2)在腹腔内相当于肠系膜下动脉的水平处，在已切开的侧腹膜外钝性分离出3～4 cm的隧道内口。(3)术者左手示指伸入隧道内口，右手右手示指伸入隧道外口。均紧贴腹膜向对侧作潜行分离，直至两示指会师。将隧道扩大至3～4横指宽。(4)将造口结肠自内口经腹膜外隧道从外口拖出4 cm。确认造口段肠管无成角、扭曲及血供良好后，将造口处肠壁与周围腹直肌前鞘间断缝合一周，完成造口。

1.3 观察指标 造口时间及住院期间造口肠段水肿、坏死、狭窄、回缩发生率。随访6～12个月，观察2组患者造口旁疝及造口脱垂等并发症的发生率。

1.4 统计学方法 采用 SPSS 17.0 统计软件对统计数据进行分析，计数资料用χ2检验，计量资料用t检验,以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

观察组造口时间为(15.24±3.18) min，对照组为(28.43±2.23) min，差异具有统计学意义(P<0.05)。住院期间观察组发生造口肠段水肿3例(4.17%)，对照组为4例(5.56%)，未予特殊处理自行缓解；2组均未发生造口肠段坏死、狭窄、回缩并发症，差异均无统计学意义(P>0.05)。随访期间，观察组发生1例(1.39%)造口旁疝，对照组为12例(19.67%)；观察组发生2例(2.78%)造口脱垂，对照组为9例(14.75%)，差异具有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

随着外科技术的提升及吻合器的普及，低位直肠癌患者仍有10%～20%患者需行永久性结肠造口的 Miles 术[2]。虽然Miles手术远期效果较好，但造口并发症常给患者生活带来影响，甚至需再次手术处理。

Miles术后造瘘口近期并发症多与术中操作有关。造口结肠及系膜拖出腹壁时，不可发生扭转及过度牵拉，保证其张力适中，避免造口结肠经腹膜外拉出时成锐角。造口直径多以3～4横指为宜，过小易致肠管及系膜受压出现缺血，水肿，甚至发生坏死。发生水肿后无需特殊处理。出现缺血，坏死时，需坏死肠管切除后重建造口。

远期并发症主要是造口旁疝，发生率为33．3%[3]。造口位置的选择、术后严重腹胀及剧烈咳嗽是Miles术后造口旁疝发生的独立危险因素[4]。基于此，我们采用腹膜外造口法，并在术后嘱患者加强腹肌锻炼，避免作增加腹压的活动，定期扩肛，保持大便通畅。有效减少甚至避免了造口旁疝的发生。

Miles 手术通过腹膜外造口隧道，加强对造口肠管的固定，减少腹内压力对造口的直接作用，有效减少造口回缩狭窄、造口脱垂、造口旁疝等并发症的发生。应用腹膜外造口，粪便通过腹膜覆盖肠管时，能建立新的排便反射，且通过腹部肌肉收缩，在一定程度上对排便进行控制。本组结果显示， Miles手术采用腹膜外造口，与腹膜内造口比较，操作简单易行，费时较短，均未发生严重的近期并发症。但造口旁疝，造瘘脱垂远期并发症发生率明显低于腹膜内造口患者。建议在行Miles手术时，若条件许可，应优先考虑使用腹膜外造口[5]。

[1] 陈孝平，汪建平.外科学[M].8版.北京：人民卫生出版社.2013：406-408.

[2] Heiying J, Yonghong D, Xiaofeng W, et al. A study of laparoscopic extraperitoneal sigmoid colostomy after abdomino-perineal resection for rectal cancer[J]. Gastroenterol Rep (Oxf). 2014 ，2(1):58-62.

[3] Hong S Y， Oh S Y， Lee J H， et al． Risk factors for parastomal hernia:based on radiological definition[J]． J Korean Surg Soc，2013，84(1): 43 -47．

[4] 朱德意,王婷,左伟，等.直肠癌Miles术后造瘘口旁疝形成相关危险因素的临床分析[J].温州医科大学学报,2015,45(5):372-375.

[5] Akamoto S, Noge S, Uemura J, et al. Extraperitoneal colostomy in laparoscopic abdominoperineal resection using a laparoscopic retractor[J]. Surg Today. 2013，43(5):580-582.

(收稿 2016-04-21)

R735.3+7

B

1077-8991(2016)04-0013-02