伽玛刀联合介入栓塞治疗脑动静脉畸形的临床疗效分析

罗文凯 许建新 许自强 崔春泽 田俊敏

1)山西医科大学 太原 030001 2)山西医科大学第二医院神经外科 太原 030001 3)郑州大学第五附属医院伽玛刀治疗中心 郑州 450000



伽玛刀联合介入栓塞治疗脑动静脉畸形的临床疗效分析

罗文凯1)许建新2)*许自强3)崔春泽2)田俊敏2)

1)山西医科大学 太原 030001 2)山西医科大学第二医院神经外科 太原 030001 3)郑州大学第五附属医院伽玛刀治疗中心 郑州 450000

目的 分析伽玛刀联合血管内介入栓塞治疗脑动静脉畸形的临床治疗效果。方法 对38例脑动静脉畸形患者实施血管内栓塞和伽马刀治疗，回顾性分析患者的临床资料。结果 行血管内介入栓塞治疗后，7例(18.42%)达到完全闭塞，75%以上栓塞 16 例(42.11%)，50%～75%栓塞 10 例(26.32%)，50%以下有5例(13.16%)。其余没有完全栓塞的患者行伽玛刀放射治疗后，畸形血管完全消失 9 例，18例栓塞率在75%以上，3例栓塞率在50%～75%，1例栓塞率在50%以下。结论 伽玛刀联合介入栓塞治疗脑动静脉畸形有效率高且安全性好。

脑动静脉畸形;伽玛刀;血管内介入栓塞

脑动静脉畸形(AVM)，是脑内动、静脉之间直接交通而形成的先天性疾病。由于动脉血直接汇入静脉，导致静脉压力持续增大而扩张，动脉也因此逐渐增粗，从而导致侧枝循环形成、扩大，以致形成迂曲、缠结、粗细不等的畸形血管团[1]。畸形血管团可对周围的正常脑组织产生持续压迫和刺激，引起头痛、癫痫及相应的神经功能障碍等一系列症状[2-3]。2009-01—2013-10间，我们对38例AVM患者实施血管内栓塞和伽马刀治疗，现将效果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组38例患者的临床和随访资料完整。均行全脑血管数字减影(DSA)检查确诊，排除动脉瘤患者。男27例，女11例；年龄12～62岁，平均28.92岁。以脑内出血为首发症状18例(蛛网膜下腔出血10例、脑内血肿8例)，以癫痫为首发症状7例，头晕头痛8例，各种神经功能障碍5例。术前与术后均给予改良Rankin Scale评分。按照Spetzler-Martin 分级，Ⅰ级 14例，Ⅱ级 16例，Ⅲ级 6例，Ⅳ级 2 例。

1.2 治疗方法 首先实施血管内介入治疗：全麻，取仰卧位，右侧腹股沟区常规消毒铺巾。采用Driscol技术于右侧股动脉穿刺置入6F动脉鞘，然后引入Pigtail造影导管行主动脉弓造影。再行双侧颈内、境外、椎动脉造影。确认畸形血管团所在位置后，引入Chaperon 6F指引导管，选择AVM供血分支，并在接近瘘口位置处放置微导管头端。随后经微导管注入Onyx胶进行栓塞。栓塞胶在血管内弥散、铸型良好后拔出Marathon微导管。术后恢复后均择期行伽马刀放射治疗剩余未闭塞血管畸形团：局麻下在头部安装 Leksell立体定向头架[4]。通过MRI定位扫描，应用 γ-TPS 治疗计划系统制定治疗计划，采用40% ～ 70% 等剂量曲线包绕病变区.照射剂量为: 周边 12 ～ 25 Gy( 平均 18．5 Gy) ，中心 30 ～ 62．5Gy( 平均 46．75 Gy)。治疗时间30 min ～ 2 h。治疗结束后拆除立体定向头架，并给予甘露醇( 部分病例辅以地塞米松)静滴。

1.3 观察指标 对治疗效果进行观察、分析。根据血管造影检查判读患者的栓塞率情况 ( 栓塞率 = 已栓塞面积/栓塞前面积 × 100% )

2 结果

对38例患者使用Onyx胶共进行42次栓塞。其中7例(18.42%)完全闭塞，16 例(2.11%)栓塞>75%，10 例(26.32%)栓塞50%～75%，5例(13.16%)<50%。对没有完全闭塞的31名患者 在1 ～ 3 个月内选择伽玛刀治疗。其中 3例在随访10 个月内行2 次伽玛刀治疗，畸形团进一步缩小。后获随访时间 1 ～ 3 a。其中畸形血管完全消失 9 例，18例栓塞率>75% ，3例栓塞率在50%～75%， 1例<50%。头晕、头痛症状均明显减轻，功能障碍明显缓解。血管内栓塞术中伴有出血3 例，出血量较少，术后未发生神经功能缺损。术后出血1 例，一过性神经功能缺损 2 例(1例为左上肢瘫痪，1例为语言障碍)均于术后3周内恢复。

3 讨论

显微外科手术、伽玛刀及血管内栓塞是目前治疗脑 AVM 的主要方法。目的是使脑 AVM完全消失，同时保留住所覆盖的大脑的功能。每种方法各有利弊，应根据病灶的体积、位置、患者年龄、临床症状、其他脏器的功能和患者的基本要求及经济条件等因素加以选择。显微外科手术畸形血管团切除率高，但是对于S-M分级Ⅲ级以上的患者，尤其是位于大脑功能区以及深部大脑组织的血管团，手术风险较大。血管内栓塞介入治疗创伤小、疗效好。栓塞成功后可当即消除出血因素。但有导致颅内出血、神经功能障碍及畸形血管团再通的可能性[5-7]。本组血管内栓塞治疗栓塞率较好，但对于多数患者却无法一次性完全闭塞，故在单独使用 Onyx胶栓塞治疗，对于部分分级较高的患者需要多次栓塞，给患者带来较大经济和精神压力。伽玛刀是通过放射线照射而导致畸形血管壁的内皮增生、管壁变厚,逐渐管腔狭窄、闭塞。但对于部分体积大和高流量瘤样扩张的AVM，放射并发症多，且其疗效需要 2～3 a才会呈现，期间发生出血可能性大[8]。介入联合放射治疗，不仅可提高AVM的栓塞率、并发症少，同时可减少患者的精神及经济等压力。

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(收稿 2016-01-13)

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1077-8991(2016)04-0015-02