浅述中西医对类风湿关节炎病因病机的论证与分析

熊 丽 陈宝忠（通讯作者）

(黑龙江中医药大学基础医学院 黑龙江 哈尔滨 150040)

类风湿关节炎(RA)是以关节滑膜炎为主要特征的自身免疫性疾病。西医认为，CD4+T细胞分化的亚群Th1/Th2、Th17/Treg细胞比例失衡与RA的发生发展密切相关。中医认为，RA属于“痹证”的范畴，是因人体正气不足，受到风寒湿热之邪的侵袭，气血痹阻不通，筋脉失于濡养所致。本研究主要阐述中西医对类风湿关节炎病因病机的认识，供参考。

1 西医对RA的研究

类风湿关节炎是发病率最高的慢性自身免疫性疾病。在类风湿关节炎患者中，约有50%的患者可因发生残疾而丧失劳动力。据统计，全球RA的发病率约为0.1%～1%[1]，我国RA的发病率约为0.32%～0.36%。目前，RA的病因及发病机制尚未阐明，但可能与遗传因素、环境因素、感染因素等有密切的关系。西医认为，RA的基本病理表现是进行性关节滑膜炎症（以发生CD4+T细胞浸润导致的炎症为主），Th细胞的活化过程紊乱是导致RA发生发展的核心环节[2]。有研究表明，CD4+T 细胞在特异性转录因子的调控下可分化为Th1、Th2、Th17和Treg细胞亚群。传统观念认为，促炎性Th1 细胞及其分泌的IFN-γ和抗炎性Th2细胞及其分泌的IL-4的水平失衡是导致RA发病的关键因素。近年来临床上发现，CD4+T 细胞的新亚群Th17和Treg细胞在RA发病的过程中扮演着重要的角色。还有研究发现，RA患者的外周血及关节液中存在着高浓度的Th17细胞及促炎性细胞因子IL-17、IL-6、TNF-α，其中存在的Treg细胞及免疫抑制性细胞因子TGF-β、IL-10的浓度则较低[3]。可见，Th17/Treg细胞的失衡可参与到RA发病的进程中，导致滑膜炎症的持续发展及骨与软骨的破坏，使患者发生关节疼痛、僵硬、变形、活动受限等功能丧失而致残。目前已确认，初始T细胞在外来抗原和高浓度TGF-β的刺激下可诱导Foxp3的表达，促进Treg细胞的分化，释放IL-10和TGF-β，抑制Th17细胞的形成和破骨细胞的分化，下调促炎症因子的表达[4]，继而可抑制关节炎的发生发展及软骨损伤。具有免疫抑制性的Treg在引起免疫耐受和抑制自身免疫反应方面可发挥至关重要的作用。TGF-β和IL-6可协同上调RORγt的表达，促进CD4+T细胞分化成Thl7细胞，诱导软骨细胞和滑膜成纤维细胞MMPs的表达，抑制软骨蛋白多糖及胶原的合成，诱导破骨细胞的生成，介导滑膜的炎性反应和软骨破坏[5]，引发RA。对Th17/Treg 细胞及其相关的细胞因子进行深入的研究有助于我们进一步认识RA的发病机制、判断RA患者的病情、寻找对此病患者进行免疫治疗更好的切入点及开发治疗RA的新药。

2 中医对RA的认识

中医认为， RA属于“痹证”的范畴。《素问·痹论》中说∶“风寒湿三气杂至,合而为痹也”,“饮食起居,为其病本”,“所谓痹者,各以其时复感于风寒湿之气也”。可见，痹证是风寒湿邪侵袭人体所致,并与人的饮食居处、所处环境的气候变化及体质密切相关。在此基础上，后世中医大家对痹证有一些新的认识。王孟荣认为，痹证日久不愈可内生“痰浊”。叶天士认为痹证迁延不愈可导致“久痹入络”。痹证的病因病机主要为以下几种∶

2.1 正气不足

《素问》中说：“血气皆少,感于寒湿,则善痹骨痛”，认为体虚血少是导致痹证发病的关键因素。《类证治裁》中说：“诸痹，良由营卫先虚，腠理不密，风湿寒乘虚内袭。正气为邪所阻, 不能宣行，因而留滞，气血凝涩, 久而成痹”。肝藏血主筋，可疏畅气血；肾藏精主骨；脾胃为气血生化之源，主肌肉及四肢,可运化水湿。人体内肝脾肾亏虚的主要表现为关节、筋骨、肌肉失养,其至虚之处，外邪得以乘袭；气血不足,卫外不固,易反复感邪；气血涩滞不行，阻遏筋骨关节，可导致关节疼痛。因此,肝脾肾气血亏虚是导致痹证的内在因素。

2.2 邪气入侵

人体受到邪气的侵袭即可引发痹证。《圣济总录》中说：“风为阳邪，善行数变，故风行盛则为行痹”。《素问》中说：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”。寒邪入侵可凝滞人体内的气血,导致疼痛的症状。湿性黏滞重着,可痹阻气血,留滞关节，使人发生关节重着酸楚且缠绵难愈的情况。《金匮要略》中说：“经热则痹”。顾松园认为，痹证主要因外感湿热之邪而起,风寒湿痹“邪郁病久，风变为火，寒变为热，湿变为痰”。可见，风、寒、湿、热诸邪可合而为痹。在治疗痹证时需掌握患者体内病邪致病的特点，仔细辨别其临床证候与病机。

2.3 痰瘀阻络

《类证治裁》中说：“久痹必有湿痰败血瘀滞经络”。景岳认为：“痹者闭也，以血气为邪所闭,不得通行而病也”。脾虚失运、水湿内停,外感湿邪,内困于脾,两湿相合,凝聚成痰。痹证日久，气血运行不畅，血停为瘀。痰瘀互结,闭阻经络,留注筋骨关节可引发疼痛、肿胀、畸形。作为病理产物的痰瘀形成后,又与风寒湿热之外邪相合,使外邪难以速除,而痰瘀作为诱因亦更加突出,使病情加重，缠绵难愈。总之，痹证属本虚标实、虚实夹杂之证,肝脾肾亏虚为其本，风寒湿热痰瘀为其标，气血痹阻、筋脉失养为其病机，总结归纳为虚、邪、瘀。

3 展望

目前，临床上主要应用非甾体类抗炎药及可改善关节炎症状的药物治疗RA，但长期应用此类药物易使患者发生较重的不良反应。有临床医师应用可抑制参与炎症反应的细胞或因子的生物制剂治疗RA，但临床疗效并不理想。在治疗RA方面，中医药疗法具有疗效确切、毒副作用少等优点，与西医疗法相比更易使患者接受。中医在治疗RA方面已有几千年的临床实践经验，尤其在对此病进行辨证论治方面具有独特的优势。应用在中医理论指导下制成的中成药复方制剂及天然药物治疗RA可多环节、多层次、多靶点地发挥综合的药理作用，取得确切的疗效，提高患者对用药治疗的耐受性，改善其生活质量，缓解其症状，降低其残疾率[6]。

总之，中医与西医对类风湿关节炎病因病机的认识各不相同，治疗方案也截然不同。将来，我们应进一步利用中西医在治疗此病方面具备的特殊优势研发新的药物，并深入探索可有效治疗此病的中西医结合疗法。

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[6]胡长玲，林兵，郑承剑，等. 抗类风湿性关节炎的天然药物及其作用机制研究进展[J]. 中草药，2011，42(7)：1435-1440.