人工膝关节置换术的护理及康复训练指导

梁剑敏 黄晓

(广西壮族自治区人民医院，广西 南宁 530021)



人工膝关节置换术的护理及康复训练指导

梁剑敏 黄晓

(广西壮族自治区人民医院，广西 南宁 530021)

目的 探讨对人工膝关节置换术患者的护理及康复训练。方法 对58例人工膝关节表面置换术患者采取系统化的护理措施及康复训练指导，观察患者术后下床时间、关节屈伸活动达到预期目标的时间、半年后生活自理能力等指标，了解系统化护理措施及康复训练对患者康复的影响。结果 58例患者均获得随访，术后无关节感染及下肢深静脉血栓形成等并发症，术后下床时间(3.5±1.3)d，住院期间屈伸活动训练均达到预期目标(0°～125°)，达到预期屈伸活动度的时间为(10.3±1.8)d，出院后随访6个月，6个月时58例患者疼痛及活动度均较术前改善，其中活动度0°～110°(±5°)、日常生活完全自理24例，活动度5°～90°(±5°)、日常生活基本自理30例，活动度10°～80°(±5°)、日常生活部分自理4例。结论 精湛高超的手术技术是膝关节置换术成功的关键，但术前、术后精心护理及全面、系统的康复训练指导是保证手术效果、促进患者快速康复、提高患者生活质量的重要措施。

膝关节置换术； 康复训练； 护理

Knee replacement surgery; Rehabilitation; Nursing

人工全膝关节置换术是指采用金属、高分子聚乙烯、陶瓷等材料，根据人体关节的形态、构造及功能制成人工关节假体，通过外科技术植入人体内，代替患病关节功能，达到缓解疼痛，恢复关节功能的目的。人工全膝关节置换术主要用于治疗严重的关节疼痛、畸形，日常生活受到严重影响，经保守治疗无效或效果不佳的膝关节疾病患者[1]。近年来，社会老龄化程度的加剧以及人们对生活质量更高的追求，需要进行人工膝关节表面置换术的患者逐年增多。为保证手术后关节功能恢复及提高患者生活质量，除了良好的手术技术外，术前术后的护理及康复训练指导显得极为重要。现将我科对人工膝关节置换术患者的护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者58例，其中男15例，女43例;年龄40～76岁，平均58.5岁。单侧51例，双侧7例；骨性关节炎42例，类风湿性关节炎11例，创伤性关节炎5例；病史4～29年，平均14.8年。

1.2 方法 本组患者均有不同程度的疼痛、功能障碍、关节畸形，均行人工膝关节置换术。手术麻醉方式全麻18例，椎管内麻醉40例。

1.3 结果 经过系统化的护理措施及康复训练指导，观察患者术后下床时间、关节屈伸活动达到预期目标的时间、半年后生活自理能力等指标，58例患者均获得随访，术后无关节感染及下肢深静脉血栓形成等并发症，术后下床时间(3.5±1.3)d，住院期间屈伸活动训练均达到预期目标(0°～125°)，达到预期屈伸活动度的时间为(10.3±1.8)d，出院后随访6个月，6个月时58例患者疼痛及活动度均较术前改善，其中活动度0°～110°(±5°)、日常生活完全自理24例，活动度5°～90°(±5°)、日常生活基本自理30例，活动度10°～80°(±5°)、日常生活部分自理4例。

2 护理措施及康复训练

2.1 入院时评估 接待新入院患者时，根据我科自制的《膝关节置换围手术期健康教育表》中相应内容进行评估，包括：(1)了解患者受教育程度、心理状况及社会支持系统的情况，评估其心理状况。(2)了解过敏史及用药史，特别要了解是否使用阿司匹林等抗凝药物或其他活血类药物。(3)进行全面细致的评估检查，及时发现全身和局部的感染病灶。膝关节置换对皮肤条件要求严格，若术野皮肤有破损或感染灶，甚至其他部位的感染(如口腔溃疡或龋齿等)都会增加术后感染的可能。此外，患者高龄、一般情况差(如合并高血压、冠心病等)、糖尿病、免疫抑制治疗、类风湿性关节炎、合并慢性泌尿系感染等均是术后感染的危险因素，需在术前予以控制，降低感染的风险。入院时对患者以上情况进行评估，有助于预防术后并发症的发生，同时可与患者建立良好护患关系以及制订个体化的健康教育方案。

2.2 术前护理

2.2.1 术前评估及准备 (1)及时关注患者的抽血化验、B超、心电图及影像学检查结果，发现异常指标，及时报告主管医生。(2)协助请会诊，控制好基础疾病。(3)告知互助献血的流程及相关内容。(4)术前一日的准备：抽配血，严格备皮，术前宣教(告知禁食禁饮的时间，准备水垫，介绍拐杖助行器的使用方法，训练床上大小便，教会抬臀部、深呼吸、深部咳嗽、踝泵运动、股四头肌收缩等)，责任护士准备好影像学资料、术中用药，遵医嘱备好晚睡前止痛药或安眠药。

2.3 术后护理

2.3.1 伤口及引流管护理 观察记录伤口敷料渗血渗液情况，准确记录引流液的性质、量、颜色，定时挤管，保持引流通畅。如果引流量>100 mL/h；颜色为鲜红色或引流液在管中可见滴水状，则应立即报告医生，很可能有活动性出血。

2.3.2 体位护理 患肢外展中立位，足跟下垫我科自制的水囊，膝下不垫枕头，保持膝关节过伸位。本组有15例患者因为严重屈曲挛缩，不适应过伸位置，经主刀医生同意，在膝下垫一薄枕。定时协助更换体位，保持患者舒适度。

2.3.3 疼痛护理 疼痛是膝关节置换术后的首要症状。研究[2]报道，膝关节置换患者中只有50%左右得到了最适度以下的疼痛控制，余下的患者术后早期都会经历剧烈疼痛。疼痛是患者康复锻炼的主要不利因素，因此，除了术后常规使用镇痛药物以及教会患者采用自我放松、注意力转移法缓解疼痛外，在开展关节持续被动活动(Continuous passive motion, CPM)前，均使用止痛药，如静脉推注氟比洛芬酯或帕瑞昔布钠。出院前，医生根据患者情况开具口服止痛药物，如塞来昔布胶囊或依托考昔片。

2.3.4 回病房时的交接及患者病情观察 按照重点环节交接制度及流程，患者回病房时做好与手术室护士的交接，特别注意术中出血输血情况、术中尿量、患者生命体征。手术后常规给予心电监测、血氧饱和度监测、动态血压监测，密切观察记录患者意识、瞳孔、呼吸；术后48h严密观察记录患肢感觉末梢血液循环，如患肢肿胀程度、皮肤温度、足背动脉搏动、患肢皮肤有无发绀等。注意询问患者的主诉。本组所有患者术后均急查血常规及电解质，根据化验结果及时给予相应处理，其中13例血红蛋白值低于70 g/L，结合病情，术后遵医嘱给予输血处理；9例发生电解质紊乱，均给予纠正。此外，由于手术的打击，病情观察还需特别注意高龄、有基础疾病的患者。

2.3.5 术后认知功能障碍的观察 术后认知功能障碍(Post-operative cognitive dysfunction，POCD)是指手术麻醉后数天内发生的意识、认知、定向、思维、记忆以及睡眠等方面的紊乱，是一种可逆的、具有波动性的急性精神紊乱综合征[3-4]，其发病机制较复杂，目前尚不完全清楚。POCD多发于夜间，夜班护士需加强巡视。本组有6例高龄患者术后发生POCD，其中有4例主要表现为昼夜颠倒、胡言乱语，余2例表现为烦躁不安、不配合治疗。对于发生POCD的患者，需做好安全管理，防止发生跌倒、坠床、意外拔管等，适当使用镇静药物及保护性约束。

2.3.6 预防各种并发症 (1)腓总神经损伤：术后要注意弹力绷带松紧度，患肢摆放的位置，防止下肢外旋，腓总神经受压。(2)假体周围感染：术前严格皮肤准备，全面评估患者，降低感染风险；术中及术后预防性使用抗生素，严格各种无菌操作，保持伤口干燥清洁，及时更换敷料，监测体温，定时抽血复查白细胞、血沉，预防尿路感染、上呼吸道感染及坠积性肺炎，控制陪护及探视人员等。(3)深静脉血栓：可根据术前下肢彩超情况，手术当天给予气压治疗，督促患者行踝泵运动、股四头肌收缩，指导陪护人员对患者进行患肢按摩等，拔除引流管后根据医嘱使用抗凝药物，鼓励患者早期下床活动，进行系统化的康复训练。(4)皮肤完整性受损：保持床单位干净整洁，臀部下垫水垫减轻局部压力，教会抬臀部，定时给予更换体位；嘱患者加强营养，预防低蛋白血症；观察伤口周围是否有胶布过敏或张力性水泡，注意保护患者皮肤。

2.4 系统化的术后康复训练

2.4.1 手术当日 由于麻醉及手术创伤等原因，患者比较虚弱，以静养和等张收缩运动为主，目的是促进血液循环。(1)指导陪护人员按摩患肢：按摩方向由足底开始，缓慢向上按摩至大腿中下1/3处。按摩时应注意保护伤口，避免加重伤口疼痛。每次间隔2 h，10 min/次。(2)指导患者行股四头肌收缩及踝泵运动。10～15次/d，5 min/次。此外，指导患者抬臀部、深呼吸等。活动原则以不感到疲劳和疼痛为宜。

2.4.2 术后1～2 d 以静养和被动活动为主。目的是促进血液循环，防止静脉血栓形成和防止组织粘连。继续行股四头肌收缩、踝泵运动。协助进行屈膝运动：医护人员一手握住患肢大腿下1/3处，另一手握住患肢足底，稍用力使距小腿关节做被动屈伸运动。10 min/次，可与下肢按摩交替进行。

2.4.3 术后3～7 d 被动运动与主动运动相结合，重点是恢复关节活动范围，加强肌肉力量的练习。除之前的锻炼内容外，需增加：(1)术后第3天开始进行CPM训练。早期使用CPM锻炼具有消肿、止痛、改善血液循环，避免血肿机化和纤维渗出造成的关节粘连，利于关节软骨的再生和修复[5]。训练起始角度30°～45°，50 min/次，2次/d。根据耐受情况及病情，每天增加6°～9°，术后1周可达90°～100°，术后2周后110°～125°。(2)悬垂小腿动作：在医护人员或陪护人员帮助下，患者坐于床边，双侧小腿自然悬垂于床沿下。如感觉疼痛剧烈，可将足搁于凳子上，当习惯小腿下垂后，将凳子移走。每2 h悬垂小腿约10 min。(3)坐位伸屈膝关节练习：患者坐于床边，两腿自然下垂，健侧足与小腿放于患肢足踝上，稍用力压向床底方向，慢慢弯曲膝关节，在最大弯曲位置保持5～10 s，然后慢慢回到自然下垂位置，接着将健侧足勾于患肢足根部，协助患侧小腿做向上抬的动作。重复以上练习， 5～8次/d，每次5 min。(4)卧位足跟滑动运动：平卧床上，健侧下肢伸直，患侧膝关节慢慢弯曲，使足跟及整个掌足紧贴着床面向大腿根部滑动，达最大弯曲角度保持10 s。3组/d，30～50次/组。

2.4.4 术后第2周(8～14 d) 除继续前一周的练习外，需进行以下训练：(1)行走训练：行走前需进行起床“三部曲”，即平卧30 s，无头晕则坐起30 s，无头晕则站立30 s，目的为防止体位性低血压引发跌倒；提起助行器架子放在前方，迈出患侧腿至助行器后面两条腿连线附近，向前方迈出健侧腿至患侧腿稍前方。重复上述步骤，行走过程中，如有头晕、两眼发黑、胸闷、气喘等任何不舒服，则立即停止练习，就地休息。(2)坐位与站位交替的训练：坐位到站位为双手放在椅子的扶手上，身体前倾，重心前移，患侧腿向前挪动半步，利用健侧腿和双手的力量站起，同时保持身体平衡，将与手术腿同侧的手从椅子的扶手转移到助行器上，将另一侧手也转移到助行器上，健侧腿向前移半步；站位到坐位为准备一带扶手的椅子，放于患者身后，患侧足在前，健侧足在后，将一侧手转移到椅子扶手上，将将另一侧手也转移到椅子的扶手上，利用健侧腿和双手的力量支撑身体，双手扶住椅子扶手，缓慢坐下。

2.4.5 术后第3周后 患者一般均已出院，进行出院后康复训练指导，以增加肌肉力量和膝关节活动度为主：(1)当能够平稳站立或行走超过10 min后，可逐渐由患肢不完全负重到完全负重而放弃助行器练习平地行走。但在最初阶段，应有陪护人员在旁边保护，以防跌倒。3～4次/d，30 min/次。(2)坐位直腿抬高及抗阻力运动：坐于床边或凳子上，主动将患侧肢体抬起并尽量伸直，绷紧下肢保持5s后放下。重复练习，能够抬起50次后，在距小腿关节上方加一个重物(如沙袋)，质量从1 kg开始，直到5 kg左右。3组/d，50次/组。(3)平卧位屈膝练习：方法同上述卧位足跟滑动运动。(4)站立位屈膝及抗阻力练习：利用健侧腿单足站立，患侧膝关节用力屈曲，达最大角度时保持5～10 s，然后将患侧肢体缓慢放下。能够连续完成50次后，在距小腿关节上方加一个重物，重量从0.5 kg开始，直到1.5 kg。3组/d，30次/组。(5)上下楼梯练习：上下楼梯时需要下肢的力量及身体调节能力。上楼时健侧腿先上，下楼时患侧腿先下，练习时要有人陪伴，以防意外发生。

3 小结

系统化的康复训练是全面而具有针对性地对患者进行术后功能锻炼的指导，使得医护人员对膝关节置换术后患者的康复训练实施及管理更加规范化、更加全面有效，同时也促进患者积极主动地参与到术后康复过程中，从而更好达到康复的效果，更快地改善患者日常生活能力，最终提高患者的生活质量。

[1] 任蔚红,王惠琴.临床骨科护理学[M].北京：中国医药科技出版社，2007:524.

[2] Dorr LD, Chao L.The emotional state of the patient after total hip and knee arthrop lasty[J].Clin Orthop Relat Res，2007,463(10):7-12.

[3] Saravay SM, Kaplowitz M, Kurek J, et al.How do delirium and dementia increase length of stay of elderly general medical inpatients[J].Psychosomatics,2004,45(3):235-242.

[4] Höcker J, Stapelfeldt C, Leiendecker J, et al.Postoperative neurocognitive dysfunction in elderly patients after xenon versus propofol anesthesia for major noncardiac surgery: a double-blinded randomized controlled pilot study[J].Anesthesiology,2009,110(5):1068-1076.

[5] 于共荣,凌云霞.双侧人工全膝关节置换术围手术期护理[J].护士进修杂志,2011,26(22):2111-2112.

梁剑敏(1985- )，女，广西南宁，本科，主管护师，从事临床护理工作

黄晓，E-mail：516258670@qq.com

R473.6

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.13.026

2016-01-13)