鼻内镜下射频治疗难治性鼻出血103例

郑德育，何冰

(中国人民解放军第三医院耳鼻喉科，陕西 宝鸡 721004)

鼻内镜下射频治疗难治性鼻出血103例

郑德育，何冰

(中国人民解放军第三医院耳鼻喉科，陕西 宝鸡 721004)

目的 探讨难治性鼻出血的治疗方法、出血部位及疗效。方法回顾性分析103例难治性鼻出血患者的临床诊治资料。结果所有病例均找到出血点并射频止血，1次找到出血点并治愈为94例(91.3%)，2次找到出血点并治愈为9例(8.7%)，总治愈率为100%；出血部位依次为：下鼻道后上穹隆63例(61.2%)，嗅裂鼻中隔部21例(20.4%)，中鼻道后上穹隆16例(15.5%)，鼻中隔中后端偏曲凹陷处3例(2.9%)。结论鼻内镜下射频治疗难治性鼻出血效果好，治疗的关键是寻找到出血点。

鼻出血；鼻内镜；射频治疗

鼻出血是耳鼻喉科常见急诊，其中难治性鼻出血治疗仍较棘手，其原因是不能准确找到出血点。我科对2009年2月至2015年1月收治的103例难治性鼻出血患者采用鼻内镜下射频止血，取得满意效果，并对其治疗方法、出血部位及疗效进行总结分析，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年2月至2015年1月我科收治的难治性鼻出血患者103例，入选标准：常规前鼻镜检查未发现出血点，并经规范的鼻腔填塞(前鼻孔或前后鼻孔)仍未能控制的鼻出血。其中男性75例，女性28例；年龄23～86岁，平均45.8岁，高血压病史者35例，糖尿病史者8例。均为单侧鼻腔出血，均接受过前鼻孔或前后鼻孔填塞，所有病例经血常规、血凝四项、肝肾功能、鼻内镜检查排除外伤性、鼻腔鼻窦鼻咽肿瘤、血液系统疾病。

1.2 治疗方法 患者取仰卧位，采用局部麻醉，有鼻腔填塞物者先取出填塞物，鼻内镜下先用吸引器吸除血液及分泌物，初步判断出血部位后予加有少许0.1%肾上腺素的1%丁卡因棉片行鼻腔表面麻醉，无鼻腔填塞物者先行喷雾麻醉，再予棉片麻醉。充分麻醉后依次取出棉片。如处于出血活动期，可在吸引下寻找出血点；若处于出血间歇期，可根据棉片血染情况、残留血迹的部位初步判别鼻腔出血部位，或采取自下而上、自前向后依次检查鼻腔、鼻咽，包括重点部位，如下鼻道、中鼻道、嗅裂。检查时可将中、下鼻甲骨折移位，以充分暴露中、下鼻道及嗅裂区。找到出血点后使用西安万智电子技术有限公司出产的康普XVC-Ⅱ型射频治疗仪进行凝固止血，功率采用5～6档，时间不超过2 s。为防止嗅裂区粘连，部分嗅裂区出血患者射频止血后予可吸收性明胶海绵填塞。

1.3 疗效评定标准 治疗后3个月内出血侧鼻腔未再出血视为治愈。

2 结 果

103例患者，均找到出血点，其中1次找到出血点并射频止血者为94例(91.3%)，2次找到出血点并射频止血者为9例(8.7%)，其中2例第1次检查时因出血位于嗅裂鼻中隔顶端且出血较剧，予油纱条局部填塞3 d后抽除，再次鼻内镜检查并射频止血。出血部位依次为：下鼻道后上穹隆63例(61.2%)，嗅裂鼻中隔部21例(20.4%)，中鼻道后上穹隆16例(15.5%)，鼻中隔中后端凹陷处3例(2.9%)。所有患者出院后门诊或电话随访3个月无复发，治愈率为100%。

3 讨 论

难治性鼻出血系因出血部位隐蔽，行前鼻孔或前后鼻孔填塞治疗无效而反复出血，又称顽固性鼻出血[1]。传统观念仍认为中、老年者的鼻出血多发生在鼻腔后段Woodruff鼻-鼻咽静脉丛出血[2]。本组患者无一例发生在此部位，且均为动脉性出血，与杨大章等[3]报道一致。Woodruff鼻-鼻咽静脉丛出血实际上临床很少见，这是因为动脉压明显高于静脉压，加上动脉易发生粥样硬化，其破裂出血的可能性明显高于静脉；鼻腔后部的静脉丛所受机械刺激较少，不像鼻腔前部的Kiesselbach静脉丛那样容易损伤出血。传统认为此处易出血，可能与此静脉外观上较怒张有关。本组103例患者中，最常见的三部位依次为：下鼻道后上穹隆、嗅裂鼻中隔部、中鼻道后上穹隆。中、下鼻道的血供来源于蝶腭动脉的分支鼻后外侧动脉，嗅裂鼻中隔部主要来源于眼动脉的分支筛前、筛后动脉。这些区域易发生出血，可能与局部结构有关，这些区域的血管多在曲折部位，血管曲度较大，部分血管壁承受的血流冲击力较大。

找到出血点是鼻内镜下止血的关键[4]。而良好的技巧又是成功找到出血点的关键。操作应轻柔，尽量减少器械对鼻腔黏膜的损伤，以免影响原发出血点的判断。可选用较细的、柄端带侧孔的吸引管，可手控吸引管，减少黏膜损伤。检查时有鼻腔填塞物时，应逐步抽除纱条，边抽除边观察出血；无填塞物时，鼻道较宽者，进行喷雾麻醉时，可先不用鼻腔收缩剂，以尽可能减少对寻找出血点的影响。寻找出血点，可分出血间歇和活动期两种情况。如处于出血活动期，出血点相对容易寻找，可边吸引边寻找。对于流向后鼻孔部位的出血，应注意有可能来自下鼻道、中鼻道，甚至嗅裂。这是因为嗅裂区出血时，若中鼻甲和中隔接触不紧密，出血多沿鼻中隔流下，而中鼻甲和中隔接触紧密时，血流则多直接经嗅裂流向后鼻孔。当出血处于间歇时，应根据棉片血染情况、鼻腔中残留血迹的部位进行重点寻找。间歇期出血点黏膜多呈点状、丘状或火山口样隆起，用吸引器轻触可诱发明显出血，表现为泉涌状或喷射状出血。若棉片无明显血染，可循自下而上、自前向后的顺序依次检查鼻腔、鼻咽部，重点是下鼻道、中鼻道及嗅裂，勿遗留死角，常用0°镜，必要时使用30°或70°镜。为充分暴露中、下鼻道及嗅裂，可用剥离子将中、下鼻甲骨折移位，待止血后再将其复位。对于鼻中隔明显偏曲影响视野及操作者，可同期行鼻中隔矫正术或将偏曲的鼻中隔骨折。需注意鉴别鼻腔填塞或器械二次损伤所致的继发出血与原发出血。一般来说继发出血多位于总鼻道的鼻中隔前中部或鼻甲表面，一般出血量少且很快自凝，黏膜虽有破损但无明显隆起，麻醉棉片收缩后再用吸引器轻触一般很少引起明显出血，反之，原发出血点可引起明显出血。第1次鼻内镜检查若未能找到明显出血点，不应盲目凝固，以免造成新的创伤，应严密观察，一般短期内会再次出血，立即行鼻内镜检查，可找到出血点。原发出血点一般为1个，很少有2个或以上，本组病例明确出血点均为1个。如检查过程中发现明确出血点，可不在其余狭窄部位寻找，以减少创伤。

出血凶猛时，可予含有肾上腺素的麻醉棉片收缩出血处黏膜，待其出血明显减少甚至停止后再予射频止血。如收缩后仍出血较凶猛，射频止血困难，可予油纱条等填塞物行局部填塞，3 d后抽除鼻腔填塞物，再行鼻内镜下射频止血。因鼻腔填塞止血不确实，不予凝固止血，后期可能会再次出血，本组2例即采用此法。对于接近鼻中隔顶部的出血点，注意勿凝固过深，范围勿过大，以免损伤筛骨水平板。射频止血，可采用直接凝固或间接凝固。对于较细血管的出血，可予射频直接凝固，大多数患者可采用直接凝固，对于较粗血管的出血点，直接凝固可能引起出血增多，可采用间接凝固，即先于出血点周边多点凝固，以使血管收缩，减少血流，然后再凝固血管断端。

鼻腔填塞作为鼻出血的一种治疗方法，不仅痛苦大，可能引起心脑血管意外，且止血不确实，复发率较高，而且造成的损伤可能影响鼻内镜下出血点的判断，所以，在有条件的医院，对于前鼻镜检查不能窥见出血点的患者，不应盲目填塞，应尽可能急诊行鼻内镜下止血。鼻内镜下止血可采用激光、微波、射频、电凝、低温等离子等多种方法。刘刚等[5]认为电凝止血优于微波、激光。射频是利用电磁波作用于组织后产生的内生热效应，使蛋白质热凝固，导致血管闭塞，不仅疗效确实，且设备较便宜，具有粗细、长短不同的探头，且可根据需要弯曲角度，方便使用，临床上值得推广。

[1]田永泉.耳鼻咽喉科学[M].5版.北京:人民卫生出版社,2002: 67-70.

[2]田永泉.耳鼻咽喉头颈外科学[M].8版.北京:人民卫生出版社, 2013:70-73.

[3]杨大章,程靖宇,韩军,等.难治性鼻出血的出血部位及治疗[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2005,40(5):360-362.

[4]刘志标,刘收厚,汤晨,等.难治性鼻出血的鼻内窥镜治疗[J].海南医学,2013,24(5):723-724.

[5]刘刚,邓雅玲,杨海刚,等.鼻内镜下激光、微波和电凝治疗顽固性鼻出血有效性的随机对照试验[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2014, 21(1):34-36.

R765.23

B

1003—6350（2016）06—1009—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.06.053

2015-09-27)

郑德育。E-mail：zhengdeyubaoji@163.com