经胃镜结合缝线捆绑快速放置鼻空肠营养管应用体会

黄德旺，梁振杰

(梧州市红十字会医院消化内科1、重症医学科2，广西 梧州 543002)

·临床经验·

经胃镜结合缝线捆绑快速放置鼻空肠营养管应用体会

黄德旺1，梁振杰2

(梧州市红十字会医院消化内科1、重症医学科2，广西 梧州 543002)

目的 探讨胃镜下放置鼻空肠营养管的方法及应用效果。方法给2012年5月至2015年5月本院28例因疾病不适宜经口胃进食且下消化道无梗阻、需进行肠内营养患者放置鼻空肠管。先在鼻空肠管插入端小孔旁处捆绑扎紧缝线，每隔20 cm处用同样方法捆绑扎紧缝线共4处，留出线头2～3 cm，并在其中分段结扎2个结，在插入端小孔相间2 cm剪2个小侧孔，反复多次用活检钳钳夹缝线在胃镜引导下将鼻空肠管送至十二指肠降段远处。结果鼻空肠管放置达Treitz韧带以下20～30 cm成功率为100%，置管时间为(10.5±5.5)min，置管深度达110～130 cm，平均放置时间为(18.5±1.5)d，未发生严重并发症。结论经胃镜结合缝线捆绑辅助引导放置鼻空肠管是一种安全有效、经济便捷、准确快速、不易滑脱的肠内营养途径，值得临床推广应用。

胃镜；缝线；鼻空肠营养管；肠内营养

肠内营养比肠外营养更重要，更符合生理需要。放置鼻空肠管进行肠内营养是救治不适宜经口胃进食且下消化道无梗阻患者的重要措施，可减少医疗费用及疾病部分相关并发症，在临床上已得到广泛应用[1]。其放置方法众多，各施技巧，目的是提高成功率及患者的依从性、减少并发症。我们采用胃镜下结合缝线捆绑鼻空肠管放置方法，取得满意效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院2012年5月至2015年5月共对28例患者因病情需要而放置鼻空肠管进行肠内营养，年龄26～78岁，平均52.5岁，其中男性16例，女性12例。急性重型胰腺炎20例，食管癌术后食管胃吻合口瘘3例，胃癌术后胃轻瘫2例，十二指肠壅积症致剧呕1例，脑部疾病至昏迷、球麻痹2例。

1.2 仪器及材料 使用Olympus GIF260电子胃镜、肠镜鳄嘴活检钳、复尔凯螺旋形鼻空肠营养管(外径3.3 mm，长150 cm)、黑色缝线(手术线或普通衣服缝线均可)，长约30 cm输液管或斑马导丝一条。

1.3 操作方法 患者多在胃镜室或床边进行，取左侧卧位，危重患者给予吸氧，监测生命征，放好口垫后静注地西泮5～10 mg或丙泊酚0.5～1.5 mg/kg镇静以使患者较好配合完成，必要时需麻醉医师在场监测。准备好鼻空肠营养管并在插入端小孔旁处捆绑扎紧缝线，每隔20 cm处用同样方法捆绑扎紧缝线共5处，留出线头2～3 cm，并在其中分段结扎2个结，在插入端相间2 cm剪2个小侧孔，用石蜡油润滑外表及管内导丝。将鼻空肠管如插胃管方法从一侧鼻孔插入约25 cm达食管内后进入胃镜，在胃镜直视下用活检钳钳夹鼻空肠管头端缝线，钳紧拉入镜头端，在胃镜引导下一起推送至十二指肠降段，送出活检钳继续向前推进活检钳至远离镜头端直至有阻力为止，此时活检钳保持原位不要松开，先退出胃镜至胃窦处，再松开活检钳，上下稍移动摆脱缝线后退至胃窦，找到第二个缝线结扎处，用同样方法钳紧线头拉入镜头端内再往十二指肠降段送镜，拉直胃镜尽量送入深处，依此方法把第四个缝线结扎处送达十二指肠降段远处后，先退出胃镜至胃体部，吸除胃腔部分气体，再松开活检钳退至胃窦，找到最后一个缝线结扎处，钳紧线头后边退镜边向里送活检钳，出入速度相等；至活检钳用尽后松开活检钳，退入活检孔道内一起缓慢退出体外，在胃镜退出过程中助手需用稍向前推进的力阻挡鼻空肠管向外滑出，最后才拔除鼻空肠管内的导丝，用蝶形胶布将其固定在鼻侧。记录置管深度，腹部平片或造影确定位置，观察患者腹部情况，有无食物反流、腹胀，胰腺炎患者置管后3 h、24 h各测血淀粉酶，喂养前后用等渗盐水或凉开水冲洗鼻空肠管，以防阻塞。若患者不配合或难以将鼻空肠管插入至食管内，可先用输液管或导丝圈成半圆状沿口垫腔内推入至咽后壁，再从鼻侧插入鼻空肠管至咽部，向外拉出管内导丝约10 cm，此时将输液管或导丝向口腔外拉，见到鼻空肠管头端用手固定，从胃镜活检孔道伸出活检钳钳紧此线头后按常规入镜方法附带鼻空肠管通过食管入口达十二指肠降段。

2 结 果

本组28例患者通过在胃镜结合鼻空肠管上捆绑缝线辅助下放置，鼻空肠管达Treitz韧带以下20～30 cm成功率为100%，置管时间(10.5±5.5)min，置管深度达110～130 cm，平均留管时间为(18.5±1.5)d，置管后均无咽痛、咳嗽、腹痛加重、消化道出血及穿孔等。2例急性重型胰腺炎患者置管后出现呼吸道感染、呼吸衰竭加重，1例出现第一次注入生理盐水不通畅、压力高，后行透视见鼻空肠管在Treitz韧带处打折盘卷，后在透视下向外拉出调整恢复通畅。其余病例均能在术后6 h开始顺畅喂养，未见胰腺炎加重、胃内潴留及胃内食物反流、吸入性肺炎等相关并发症。

3 讨 论

经口肠内营养是人体生存摄取营养支持最基本、最经济便捷的途径，对不适宜经口胃进食、肠功能恢复且无梗阻患者放置鼻空肠管营养支持是首选方法，因其具有符合生理需要，有利于胃肠功能的恢复和肠黏膜屏障功能的维护、经济简便、安全有效等优点，已成为提高危重患者救治成功率的有效手段[2]。目前放置空肠管的方法有手术与非手术两种方法，手术方法即术中放置空肠营养管及术中行空肠造口术；非手术方法包括常规盲插入法、X线透视下置入法、内镜辅助下置入法及超声引导下放置法[3]。其中内镜辅助下置入法应用最为广泛，成功率高，报道置管方法技巧甚多，如内镜下直接钳夹拖拉置管法、圈套器圈套推进法、钳夹捆绑缝线置管法、经内镜活检孔道直接置管法、内镜下留置导丝引导置管法等。李丹丹等[4]报道经胃镜活检孔道应用圈套器圈套推进法(常规法)56例与应用塘鳄嘴异物钳钳夹鼻空肠管反复推送法(改良法)70例相比较，成功率分别为87.5%、100%，置管长度分别为(78±3)cm、(105±5)cm，营养管移位发生率分别为12.5%、2.9%，两组间差异有统计学意义。滕进波等[5]报道经结肠镜活检孔道鼻胆管直接放置鼻空肠营养管20例，18例患者一次放置成功，平均置管时间5 min。李婷婷等[6]报道对采用导丝置管法(A组)、经胃镜导管推入法(B组)及内镜工作通道异物钳夹导管缝线法(C组)进行比较，C组置管成功率、平均置管时间明显优于A、B组。另有报道经鼻超细胃镜放置导丝引导下置入鼻空肠营养管成功率为100%，患者反应轻，操作步骤简单，尤其对术后吻合口狭窄、胃窦、十二指肠球部变形狭窄有较大优势，但存在鼻胃镜设备普及不广，导丝细、软，易滑出、折回打圈等缺点[7-8]。

笔者采用胃镜下结合缝线分段捆绑鼻空肠管，用活检钳钳紧缝线逐一反复推送至十二指肠降段，可准确牢固钳夹缝线线结处，明确送入的深度，达到理想的效果。28例置管成功率为100%，置管时间(10.5±5.5)min，置管深度达110～130 cm，平均留管时间为(18.5±1.5)d，而无相关并发症。操作过程中我们的体会有以下几点需注意：①术前准备充分，包括患者知情同意书及器械材料等。患者尽量以镇静达到最佳配合状态，操作中无呕吐、乱动现象，缝线尽量选择柔韧性好的手术缝线，石蜡油润滑鼻空肠管外表及管内壁导丝等。活检钳需用腭嘴带齿肠镜活检钳。②鼻空肠管每个缝线打结处需打紧，向前牵拉时不能打滑，预留缝线2～3 cm端分段打结2个，方便钳夹不打滑，拉入活检孔道内活检钳不外露。③胃镜送达十二指肠降段后再推出活检钳继续向前推进鼻空肠管至有阻力时，固定活检钳并不松钳，先退出胃镜至胃窦部，再松开活检钳并向前、后移动一下以利缝绑线与活检钳分离。在推进及退镜过程中助手需在鼻腔外协助推进鼻空肠管并固定好防滑出。④若患者不配合或难以将鼻空肠管插入至食管内，可先把鼻空肠营从口垫腔内拉出，经活检孔道伸出活检钳钳住缝线端连同胃镜一起通过食管入口。⑤整个操作过程中动作轻柔，以免对鼻咽部、消化道黏膜的损伤，助手需密切配合，密切监测生命征变化。

总之，胃镜辅助下放置鼻空肠营养管操作技巧众多，鼻空肠管缝线捆绑推送法具有置管成功率高，安全有效、经济便捷、准确快速、不易滑脱的肠内营养途径，值得临床应用推广。

[1]汪旭,周环,刘晓东,等.胃镜下放置鼻空肠营养管186例临床分析[J].中国内镜杂志,2013,19(8):891-893.

[2]梁红亮,杨曦,陈旭平,等.经胃镜放置空肠营养管对急性重症胰腺炎的营养支持和预防感染价值[J].华西医学,2012,27(11): 1617-1620.

[3]姜彤,赵玉斌.空肠营养管置管方法研究进展[J].解放军医药杂志, 2011,23(5):94-96.

[4]李丹丹,张斌,李长锋,等.胃镜辅助下置放小肠营养管126例回顾性分析[J].中华消化内镜杂志,2012,29(5):285-286.

[5]滕进波,张丽红,张文君,等.经结肠镜活检孔道鼻胆管辅助快速放置鼻空肠营养管技术探讨[J].国际消化病杂志,2014,34(1):70-71.

[6]李婷婷,樊拖迎,幸军,等.内镜下放置螺旋型鼻空肠管方法的探讨[J].现代消化及介入诊疗,2011,16(6):381-382.

[7]欧希龙,孙为豪,曹大中,等.胃镜辅助下放置空肠营养管的方法[J].肠外与肠内营养,2009,16(3):170-172.

[8]赵志峰,宫照杰,杨卓,等.内镜置入鼻空肠营养管两种技术的比较[J].中华消化内镜杂志,2014,31(4):213-215.

Experience of fast placing naso-jejunal feeding tube by endoscope combined with suture bundling.

HUANG De-wang1,LIANG Zhen-jie2.Department of Gastroenterology1,Intensive Care Unit2,Wuzhou Red Cross Hospital,Wuzhou 543002,Guangxi,CHINA

ObjectiveTo explore the method of placing naso-jejunal feeding tube under endoscope and its application effect.MethodsNaso-jejunal feeding tubes were placed for 28 patients in demand of enteral nutrition and not suitable for feeding by mouth.The push-in end of naso-jejunal feeding tube was bundled by suture,and the same bundling approach was applied four times with 20 cm interval.The end of suture kept 2 to 3 centimeters and ligated 2 knots.At the push-in end hole,two side holes were made with 2 cm interval.Naso-jejunal feeding tube was delivered to the far end of descending duodenum under endoscope guidance using biopsy forceps tie up suture.ResultsThe success rate of placing naso-jejunal feeding tube to 20～30 cm below Treitz anadesma was 100%,and the average duration was (10.5±5.5)min.The depth of placement was 110～130 cm,and the average service days of the tube was(18.5±1.5)d. There was no severe complication in this group.ConclusionThe placement of naso-jejunal feeding tube by endoscope combined with suture bundling is a safe,economic,fast and stable way for enteral nutrition.It is worth to be recommended in the clinical application.

Endoscopy;Suture;Naso-jejunal feeding tube;Enteral nutrition

R573

A

1003—6350（2016）06—0982—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.06.042

2015-11-10)

广西壮族自治区梧州市科技计划项目(编号：201202080)

黄德旺。E-mail：wzhdwang@163.com