胆道手术后并发胆漏的诊断和治疗

来洪磊

河南西华县人民医院普外科　西华　466600



胆道手术后并发胆漏的诊断和治疗

来洪磊

河南西华县人民医院普外科西华466600

目的探讨胆道手术后并发胆漏的诊治方法和预防措施。方法2011-01—2016-01共收治12例胆道手术后并发胆漏的患者。对患者的临床资料进行回顾性分析。结果5例LC术后胆漏及3例胆总管切开取石T引流术后胆漏患者，经保持腹腔引流管通畅、营养支持及预防感染等治疗，2～3周治愈；1例胆总管切开取石T管引流患者因非计划拔管和3例LC胆总管侧壁损伤患者，因并发胆汁性腹膜炎，再次给予开腹探查放置T管引流，术后3周拔除T管愈合。结论对于胆道手术后并发胆漏的患者尽早确诊，并采用合理的治疗方法，能有效提高术后胆漏的治疗效果。扎实的解剖学基础，熟练的手术技能、规范进行手术操作和通畅的引流是预防发生胆漏的关键。

胆道手术；胆漏；诊治方法

胆漏是肝胆手术后严重的并发症之一，如果治疗不及时，可导致患者死亡[1]。2011-01—2016-01，我们共收治12例胆道手术后并发胆漏患者。现对患者临床资料进行回顾性分析，以探讨胆道手术后并发胆漏的诊治方法和预防措施，报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组12例患者中男5例，女7例；年龄23～78岁。8例发生在LC术后，4例发生在胆总管切开取石T管引流术后。其中8例根据术后第1天腹腔引流管内开始流出胆汁确诊。4例因术后(或拔T管后)出现胆汁性腹膜炎确诊[2]。

1.2方法

1.2.1非手术治疗(1)适应证：对放置有腹腔引流管且引流通畅、无腹膜炎表现且全身情况好的患者，可首先采取非手术治疗。本组8例，其中LC术后5例及胆总管切开取石T管引流术后3例。(2)方法：严密观察腹部体征，保持腹腔引流管通畅，给予营养支持及预防感染等。若经2～3周治疗后，胆漏引流量>200 mL/d持续不减少或非手术治疗效果不佳者，可行ERCP检查，以确定胆漏的原因。然后根据胆漏的原因采取相应的处理措施[3]。

1.2.2手术探查(1) 适应证：未放置腹腔引流管或虽有引流管但不能通畅引流，并发胆汁性腹膜炎者；对T管引流患者，因非计划或计划拔管后并发胆汁性腹膜炎的患者。本组4例，其中LC术后3例及胆总管切开取石T管引流术后1例。(2)方法：用生理盐水将腹腔彻底清洗后，根据术中探查所见，采取相应的处理方式。如胆囊床毛细胆管渗漏，可对胆漏部位进行缝扎或电凝处理；胆总管侧壁损伤或T管拔脱后的患者可重新放置T管；肝总管横断，可行肝总管空肠Roux-en-Y吻合术；胆囊管钛夹夹闭不全者，给予胆囊管残端缝线结扎。无论采取和种术式，均需在小网膜孔和盆腔放置引流管。

2　结果

本组12例患者中，5例LC术后胆漏及3例胆总管切开取石T引流术后胆漏患者，经保持腹腔引流管通畅、营养支持及预防感染等治疗，2～3周治愈；1例胆总管切开取石T管引流患者因非计划拔管和3例LC胆总管侧壁损伤患者，因并发胆汁性腹膜炎，再次给予开腹探查放置T管引流，术后3周拔除T管后愈合。

3　讨论

胆汁持续通过非正常途径流出称为“胆漏”。任何胆道或与胆道邻近脏器的手术，均可发生胆漏。如果未得到及时治疗，会影响患者恢复，甚至威胁患者的生命安全[4]。引起胆漏的常见原因为[5]：(1)术中操作不慎，或因病变与周围组织严重粘连，或局部解剖变异，将胆管损伤，没及时发现和处理。(2)创面感染、电刀灼伤等，使胆管壁缺血坏死。(3)T管放置不严密，或非计划拔脱，或按计划拔管后T管瘘管壁尚未形成。(4)胆肠吻合口吻合不理想或愈合不良。

一般情况下，胆道手术中均在小网膜孔处放置引流管。若术后由引流管内引流出胆汁，即可确诊为胆漏。如未放置引流管或放置的引流管不通畅，胆汁一旦进入腹腔便可立即发生局限性或弥漫性胆汁性腹膜炎。患者除有激烈腹痛外，常伴有全身中毒症状。影像学检查可见腹腔大量积液，诊断性腹腔穿刺可抽出含胆汁的腹水。据此便可做出胆漏的诊断。

对于有腹腔引流管且引流通畅、无腹膜炎表现且全身情况好的患者，可在确保引流通畅和营养支持及预防感染的前提下，严密观察患者的腹部体征和全身情况。若为毛细胆管损伤或胆管壁小的渗漏，如果胆道远端没有梗阻，经过非手术治疗，3周以内胆漏可获治愈。对于并发胆汁性腹膜炎的患者，或非手术治疗无效的患者，应行ERCP检查，以确定胆漏的原因。然后根据胆漏的原因采取相应的处理措施。

通过本组结果可以看出，对胆道手术后并发胆漏患者，及时诊断并根据引流情况、患者的局部体征及全身状况实施针对性治疗措施，均能使胆漏在1个月内愈合，与文献报道的结果一致[6]。为预防胆漏的发生，手术医生应具有扎实的解剖学基础，熟练的手术技能并规范进行手术操作。术后留置合适的引流管，并确保引流通畅，对及时进行诊断和治疗具有重要临床价值。

[1]乔泽强.肝胆手术后并发胆漏的诊断和治疗[J].河南外科学杂志，2012，18(6):94-95.

[2]张锋，王道玲，余强.肝胆外科手术后胆漏26例临床分析[J].中国现代普通外科进展， 2014，17(12):978-979.

[3]贾萌,王亚东,黄今朝，等.腹腔镜与剖腹手术处理腹腔镜手术胆漏的效果分析[J].中国实用医刊,2015,6(20):90-91.

[4]周国伟.腹腔镜胆囊切除术后18例胆漏的原因及处理[J].检验医学与临床，2015，12(z2):171-172.

[5]范育林，唐为志，盛华嵩，等.腹腔镜胆囊切除术后迟发性胆漏的原因分析及处理对策[J].肝胆胰外科杂志，2015，27(4):331-333.

[6]尹飞飞，孙世波，李志钰，等.双镜联合胆总管探查胆道一期缝合术后胆漏的防治[J]. 中华肝胆外科杂志，2015，21(2):113-116.

(收稿2016-03-28)

R657.4

B

1077-8991(2016)05-0062-02