穿刺引流术治疗慢性硬膜下血肿40例体会

邢振义

河南新乡市中心医院神经外科　新乡　453000



穿刺引流术治疗慢性硬膜下血肿40例体会

邢振义

河南新乡市中心医院神经外科新乡453000

目的总结微创穿刺引流术治疗慢性硬膜下血肿的体会。方法对40例慢性硬膜下血肿患者实施微创穿刺引流术治疗，观察治疗效果。结果本组40例均一次穿刺成功，术后症状消失时间2～9 d。术后拔针时间22～61 h ,住院时间6～12 d。未出现脑损伤、张力性气颅等不良反应。均在1～4周内复查CT显示血肿完全吸。患者均获随访2～9个月，未见复发病例。结论微创穿刺术治疗慢性硬膜下血肿，操作简便、手术及住院时间较短，效果满意。

慢性硬膜下血肿；微创穿刺术；体会

慢性硬膜下血肿(CSDH)系指脑外伤后3周以上开始出现临床症状、位于硬脑膜与蛛网膜之间的具有包膜的血肿。其发病机制复杂，与新生血管、脑萎缩、颅内压降低、静脉张力增高、凝血机制障碍等关系密切[1-2]。由于无自愈倾向，需及时实施手术治疗。2012-03—2014-07间，我们对40例CSDH患者采取取微创穿刺引流术治疗，术后恢复良好，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组40例患者均经颅脑CT检查符合CSDH临床诊断标准[2]。 其中男23例，女17例；年龄34～78岁，平均59.14岁。头痛32例，一侧肢体乏力15例，呕吐3例，肢体感觉障碍2例，轻度嗜睡2例，视盘水肿8例，小便失禁3例。血肿量62～147 mL，平均96.90 mL。出血部位：额颞顶部37例，额颞顶枕部3例。左侧17例，右侧20例，双侧3例。病程3～9周。明确头部外伤史22例。CT示中线移位0.5～1.0 cm，表现为一侧或双侧额颞顶颅骨内板下新月形或半月形等密度、低密度影。排除昏迷及及瞳孔散大患者。

1.2治疗方法[1-3]根据颅脑CT所显示的血肿范围，选择以血肿量最多的血肿中心点与颅骨最小距离的CT层面作为为穿刺点和深度。避开头皮颞浅动脉、颅骨板障血管和脑膜中动脉的主要分支等。头部备皮、常规消毒，患者取平卧位，利多卡因行局部麻醉。术中持续心电监护。采取2～2.5 cm的YL-Ⅰ型或YZB型颅内血肿穿刺针，一次性快速穿透硬脑膜和颅骨。到达血肿部位后拔出针芯，拧紧盖冒，穿刺针侧孔连接引流导管。观察血液缓慢流出，血液停止流出后，可于侧孔缓慢进行适量抽吸。之后插入碎吸针，采取0.9%氯化钠溶液进行等量置换冲洗。遇有血凝块血肿引流或抽吸不畅者，可通过引流管注射尿激酶溶解，尽可能将血肿腔彻底冲洗干净。之后连接无菌引流袋持续引流。对3例双侧额颞顶部血肿采取双侧微创穿刺引流术：两穿刺点定于额叶及顶叶血肿中心处。先于额叶穿刺后暂不拔除针芯引流，后于顶枕叶(距顶枕叶血肿边缘约3～5 cm)穿刺，先后拔除额叶及顶叶穿刺针芯，缓慢释放出暗红色瘀血，直至自行停止后连接粉碎针。开放另一根引流管，生理盐水分别从两根引流管上下对开缓慢冲洗引流。适度改变头位直至清亮后分别连接无菌引流袋。引流3～5 d后再次复查颅脑CT。如显示血肿大致清除，脑复位良好,中线结构基本恢复居中后将穿刺针取出。操作中注意避免负压引起气颅。观察一次穿刺成功率，术后症状消失时间、拔针世间、住院时间、并发症发生及复发率等。

2　结果

本组40例均一次穿刺成功，术后症状消失时间2～9 d，复查CT均在1～4周内显示血肿完全吸。术后拔针时间22～61 h ,住院时间6～12 d。未出现脑损伤、张力性气颅、颅内感染、低颅压、癫痫等不良反应。患者均获随访2～9个月，未见复发病例。

3　讨论

老年性脑血管硬化和脑萎缩是出现CSDH的主要因素。脑萎缩可造成蛛网膜下腔间隙增宽明显，脑位置在颅腔发生移动程度加大，硬脑膜和蛛网膜间隙疏散，加之老年患者血管弹性及顺应性减低，即使轻微头部外伤可增加导致桥静脉撕裂率，造成硬膜下出现积血和局部高纤溶状态，导致血肿包膜新生的毛细血管持续出血及血浆渗出，使血肿不断扩大[4]进而发生CSDH。

治疗CSDH的传统手术方法有开颅血肿清除术、钻孔血肿冲洗引流术等。骨瓣开颅血肿清除术多用于有分隔的混杂密度或术后引流不畅的患者。但需全麻，对患者的手术耐受性要求高。术后易出现残腔积液、积气,甚至出现张力性气颅等并发症[5]。钻颅血肿腔冲洗术，血肿清除效果较好，操作相对骨瓣开颅血肿清除术简单，但同样存在手术时间长，插管冲洗时易损伤脑组织，引流管固定不稳定等不足。此外硬膜打开放置引流管及冲洗血肿腔过程中，空气容易进入颅内形成气颅[6]。部分合并脑萎缩的患者，术后脑部组织复位相对较差。 微创穿刺术应用一次性颅内血肿穿刺针实现针钻一体化。针尖有侧孔，可利用颅骨自锁固定，针体摆动小，彻底清除血肿的同时可灵活控制引流速度。且临床操作简便，无需全身麻醉,手术时间短，患者痛苦小。部分患者可在病床旁边完成治疗，并且对患者的耐受条件限制少。 在临床应用中应注意：(1)术前根据影像学资料准确定位、定量，并选择血肿中心层作为穿刺平面。(2)穿刺点应避开大的血管、静脉窦、重要功能区,防止穿破脑膜损伤脑组织。(3)熟练掌握手术适应证、禁忌证。(4)对行双侧微创穿刺引流患者，单侧不宜过多抽吸硬膜下陈旧血液，以免两侧压力差过大而形成脑疝，并注意减少因血肿残留而致的复发率。

[1]罗刚, 余文运, 张占伟,等. 双孔微创穿刺术治疗慢性硬膜下血 肿41例临床分析[J]. 中国实用神经疾病杂志, 2011, 14(12):55-57.

[2]袁丁，王亮，陈治强.钻孔引流术与微创穿刺术治疗慢性硬膜下血肿的临床疗效比较[J].实用心脑肺血管病杂志，2012，20(7)： 1 157-1 158.

[3]孔刚, 祝海平, 封硕,等. 硬通道微创穿刺与钻孔引流治疗慢性硬膜下血肿的疗效对比观察[J]. 中国临床神经外科杂志, 2014，(5):378-380.

[4]赖智勇，李光勤，付敏，等.微创穿刺术治疗大量脑出血的临床效果研究[J].中国全科医学，2012，15(3)：996-997.

[5]王志明, 殷尚炯, 杜秀玉,等. 微创穿刺引流术与钻孔引流术对高龄慢性硬膜下血肿患者临床疗效比较[J]. 中国临床神经外科杂志, 2013,18(4):240-243.

[6]徐宏，孔刚，朱业余，等.微创穿刺治疗慢性硬膜下血肿疗效观察[J].河南外科学杂志，2014，20(5)：7-9.

(收稿2016-02-02)

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1077-8991(2016)05-0019-02