肺血少型小体质量婴儿心脏直视手术体外循环管理

付国伟　赵阳超　王振卿　孙微　黄明君　李军　赵文增

郑州大学第一附属医院心血管外科　郑州　450052



肺血少型小体质量婴儿心脏直视手术体外循环管理

付国伟赵阳超王振卿孙微黄明君李军赵文增△

郑州大学第一附属医院心血管外科郑州450052

目的探讨肺血少型小体质量婴儿先天性心脏病心内直视手术的体外循环(CPB)管理策略，以促进患儿恢复，减少术后并发症。方法对38例体质量<5 kg的先心病心内直视手术婴儿，实施浅、中低温CPB，术中零平衡超滤结合术后改良超滤。回顾性分析患儿CPB资料。结果开放主动脉后心脏自动复跳34例，无严重心律紊乱。术后所有患儿均顺利脱离体外循环，无严重CPB并发症。结论肺血少型小体质量婴儿，CPB小剂量预充，术中较高的血球压积和胶体渗透压，与温度良好匹配的流量，完善的心肺等器官保护，以及超滤是减少CPB术后并发症，促进患儿术后顺利恢复的有效措施。

体质量；体外循环；先天性心脏病；婴儿

先天性心脏病发病率约占活产新生儿0.8% ，其中20%～25%为肺血少紫绀型先心病，是威胁患儿生命的主要疾病之一。随着小儿心外科和体外循环(Cardiopulmonary bypass,CPB)技术的进步，小体质量危重先心病新生儿及婴儿CPB手术占同期CPB手术的比例正逐渐增高[1]。2014-07—2015-06，我们对38例体质量<5 kg的先心病心内直视手术婴儿，实施浅、中低温CPB，现将术中CPB管理体会总结分析如下。

1　资料与方法

1.1一般资料全组患儿38例均行I期根治手术。年龄20 d～8个月，平均3.82个月，体质量2.6～5.0 kg。法乐氏四联症17例，肺动脉狭窄8例，三尖瓣下移畸形2例，肺动脉闭锁5例，完全性大动脉错位2例，右室双出口4例。其中合并中重度营养不良23例。

1.2方法

1.2.1CPB设备采用Stockert S5人工心肺机，进口婴儿膜式氧合器(Maquet Homo 10000)，西京婴儿C型体外循环管道和婴儿动脉微栓过滤器以及婴幼儿心肌保护装置，Maquet 婴儿型血液浓缩器。

1.2.2CPB预充根据患儿术前红细胞压积(Hematocrit, HCT)水平，制定预充方案。CPB环路预充总量约为350 mL，首先使用复方氯化钠液预充排气，控制稀释后HCT在0.25～0.28，晶胶比例按0.3～0.4：1计算出所需预充的库血、白蛋白量。然后用库血和白蛋白尽可能排出管路中的晶体液。转流前加入氨甲环酸100 mg/kg，甲基强的松龙30 mg/kg， 5%碳酸氢钠3～5 mL/kg。

1.2.3CPB管理本组病例术中依据病变不同采用浅低温至中低温。CPB开始前预充液36℃保温，并行循环后缓慢均匀降温。CPB中注意静脉引流，以维持进出平衡为原则[2]，维持平均灌注压30～45 mmHg。CPB复温时给予速尿0.5～1 mg/kg，心脏复跳后补充葡萄糖酸钙0.5 g，视尿量补钾，常规情况下不予补充钾剂。主动脉开放后辅助时间≥阻断时间的1/3，当患儿鼻咽温度达到37℃，平均动脉压>50 mmHg，心跳有力后可逐渐降低流量直至停止CPB。术中所有病例均行平衡超滤(BUF)，停止CPB后实施改良超滤(MUF)10～15 min，提高HCT至30%以上。

1.2.4心肌保护本组病例应用高钾冷晶体停搏液(4℃)于主动脉根部顺行灌注，压力40～50 mmHg，保证一定的灌注时间，主动脉根部手术则行左右冠状动脉分别灌注，灌注压20 mmHg左右。首次灌注20 mL/kg，以后每30 min灌注首次量的半量。

2　结果

本组病例CPB时间34～182 min，主动脉阻断时间l5～79 min。术中患儿均行BUF结合MUF，BUF共滤出液体200～800 mL，MUF滤出液体130～260 mL，停超滤时HCT达30%～38%。开放主动脉后，心脏自动复跳34例，未出现严重心律失常。患儿均顺利脱离CPB。术后气管插管时间8～47 h，11例患儿出现呼吸音粗等轻度肺部并发症，5例患儿出现肺部感染、胸腔积液，2例患儿因呼吸衰竭及多脏器功能衰竭死亡，余患儿恢复良好。

3　讨论

幼儿因其年龄小，体质量较轻，各器官发育尚不成熟，代偿能力低下。肺血少紫绀型先心病患儿肺血管发育较正常人差[3],肺血来源少或无，肺外来源的血供亦缺乏，并随着年龄的增加肺动静脉瘘也随之增加。由于婴幼儿自身血容量小，受预充液稀释影响大，制定合理的预充方案至关重要。CPB稀释性预充会使HCT和血浆胶体渗透压(Colloid osmotic pressure, COP)明显下降，从而增加细胞膜的通透性。造成组织液渗漏，引起器官水肿[4]。因此，预充液中加入适量白蛋白可保持CPB中较高的COP[5]，根据不同的温度采用不同的血液稀释度，维持HCT和COP于适宜水平。

本组预充量仅350 mL左右，兼顾节约用血，首次库血预充量0～200 mL，维持25%～30%的HCT和0.3～0.4∶1的晶胶比例，能适应婴儿高氧代谢需要，缓解血浆COP低引起的组织水肿等。和非紫绀型先心病相比，肺血少紫绀型先心病患儿术中保持相对较高的HCT有利于组织，尤其是脑部的氧供。我们主张CPB中对婴幼儿的灌注流量以与温度相匹配的流量为主，灌注压为辅，只要流量达到要求，平均灌注压维持在30～50 mmHg即可。肺血少紫绀型先心病患儿因为肺部侧枝循环的存在，需注意隐形的流量丢失。因为“窃血现象”存在会导致脑部血流相对不足，增加神经系统并发症发生率，在转流中要注意补充因侧枝而丢失的分流量，适当提高目标流量。

肺血少紫绀型先心病患儿因为体循环血液氧含量低，致使全身组织脏器处于慢性缺氧状态。以前常规CPB中使用高分压氧来逆转全身缺氧状态，可能会造成氧自由基介导的缺氧/复氧损伤[6]。因此我们采取逐级增氧灌注方法，体外循环开始时以21%～30%的氧浓度，随着转流时间的延长，逐渐将氧浓度提升至60%左右。

超滤应用可以浓缩血液，在短时间内排出体内多余水分，减少水潴留、血液丢失，是小体重婴儿恢复COP，提高HCT的重要措施[7]。我们常规应用改良超滤，并且术中采取零平衡超滤。改良超滤在停机后实施，可避免患儿储血罐内液面过低难以进行超滤等缺点，而术中加用零平衡超滤可调节内环境，去除部分炎性介质，使超滤的功效进一步放大[8]。有效缩短患儿术后呼吸机使用和住院时间，促进患儿顺利恢复。

[1]苏肇伉,祝忠群,徐志伟，等.2.3～4.5 kg婴儿先天性心脏病的外科治疗[J].中华胸心血管外科杂志,2003,19(5):257-259.

[2]柴巍,郭斌,李晓辉，等.复杂性动脉导管未闭的外科治疗[J].心肺血管病杂志,2004,23(2):80-81.

[3]张晓彤,阮英茆,刘迎龙，等.肺动脉闭锁合并室间隔缺损的肺动脉组织病理学改变.中国医学科学院学报,2004,26(3):241-246.

[4]俞建根,朱雄凯,李建华，等.小儿体外循环围术期胶体渗透压测定的临床意义[J].中华胸心血管外科杂志,2004,20(3):183-184.

[5]Himpe D.Colloids versus crystalloids as priming solutions for cardiopulmonary bypass：a meta～analysis of prospective，randomised clinical trials[J].Acta Anaesthesio Belg,2003,54(3):207-215.

[6]祝忠群,苏肇伉,朱德明，等.逐级增氧体外循环防止再氧合损伤的作用与安全性评价[J].中华医学杂志,2005,85(9):614-616.

[7]Darling E，Harris HS，Kern FH，et al.Impact of modifying priming components and fluid administration using miniaturized circuitry in neonatal cardiopulmonary bypass[J].Pefusion,2000,15(1):3-12.

[8]Tobias JD，Russo P，Russo J.Changes in near infrared spectroscopy during deep hypothermic circulatory arrest[J].Ann Card Anaesth,2009, 12(1):17-21.

(收稿2016-02-12)

Management of cardiopulmonary bypass for open heart surgery of infants with low weight and decreased pulmonary artery blood flow

FuGuowei,ZhaoYangchao,WangZhenqing,SunWei,HuangMingjun,LiJun,ZhaoWenzeng.

DepartmentofCardiovascularSurgery,theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou, 450052,China

ObjectiveTo improve the management strategy for the infants with low weight and decreased pulmonary artery blood flow undergoing cardiopulmonary bypass (CPB). MethodsThe clinical data of 38 infants including age, body weight, operation type and CPB conditions including equipment，composition of priming liquids，duration of CPB and clamping time of ascending aorta were retrospectively analyzed，who were less than 5 kg in body weight and underwent CHD operations.The infants aged 20 days to 8 months, weighed 2.6～5.0 kg.All cases used mild hypothermia and moderate hypothermia, Modified ultrafiltration (MUF) and Balanced ultrafiltration (BUF) was used in all patients. ResultsAfter cross clamping release，heart beat recovered spontaneously in 34 patients without severe arrhythmia. 38 cases were successfully weaned from CPB without severe complications.ConclusionAppropriate infant bypass，low prime volume，keeping high HCT and colloidal pressure adapted perfusion flow rate matching temperature，myocardial preservation and pulmonary protection during CPB, MUF and BUF can lead to good results.

Body weight；Cardiopulmonary bypass；Congenital heart diseases；Infant

赵文增，Email:zhaowenzeng111@sina.com

R654.1

B

1077-8991(2016)05-0002-02