一例右侧输尿管镜下碎石术后并发多脏器功能衰竭患者的护理

王莉娟 付丽

(1.天津中医药大学研究生院，天津 300193；2.天津医科大学第二医院护理部，天津 300211)

·个案护理·

一例右侧输尿管镜下碎石术后并发多脏器功能衰竭患者的护理

王莉娟1付丽2

(1.天津中医药大学研究生院，天津 300193；2.天津医科大学第二医院护理部，天津 300211)

输尿管镜下碎石术； 多脏器功能衰竭； 护理

Ureteroscopic lithotripsy； Multiple organ failure； Nursing

输尿管镜下碎石术，以创伤性小、住院时间短、效果确切、并发症少等优点被广泛应用于尿路梗阻的治疗[1]。有研究[2]报道，其术后并发症的发生率为5%～9%，严重并发症的发生率为0.6%～1%。虽然输尿管镜下碎石术并发症的发生并不多见，但是对于伴肾功能不全的患者，常并发贫血、感染、水电解质紊乱、酸中毒、多脏器功能衰竭等并发症，如不及时实施抢救，极易造成患者死亡[3]。2015年4月，我院ICU收治1例泌尿外科转入的右侧输尿管镜下碎石术后并发多脏器功能衰竭的患者，经成功救治，患者康复出院，现报告如下。

1 病例介绍

患者，女，42岁，于2015年2月前因右肾多发结石伴肾积水曾行右肾穿刺造瘘术，为行输尿管镜下碎石术，于2015年3月17日入泌尿外科住院治疗。患者既往有肾功能不全病史。于4月10日在全麻下行输尿管镜下碎石术，手术顺利，术后予抗感染、抑酸、祛痰及适量液体补充治疗。术后6 h，患者表情淡漠，烦躁不安，皮肤潮红，寒冷发热，测体温38.9℃，血压11.3/6.67 kPa，心率126次/min，呼吸26次/min，SpO282%，肾造瘘管引流血性液体450 mL。尿量30 mL/24 h，血钾6.3 mmol/L，动脉血气分析PaCO23.3 kPa，肌酐450.8 μmol/L，血尿素氮49.7 mmol/L，外周血白细胞计数15.8×109/L，幼稚细胞>10，血培养阳性，平均动脉压6.67 kPa，血乳酸浓度6.2 mmol/L。因病情危重，以脓毒性休克、多脏器功能衰竭于2015年4月11日9∶10由泌尿科转入ICU治疗。患者入住ICU后，迅速建立两条以上静脉通路，泰能抗感染治疗，晶体、胶体液迅速补充有效循环血量，多巴胺和去甲肾上腺素等血管活性药物持续泵入纠正患者血压，气管插管机械通气改善缺氧症状，地塞米松等糖皮质激素药物辅助降温，应用碳酸氢钠纠正酸碱平衡紊乱治疗。患者转入ICU后遵医嘱禁食禁水，辅以完全胃肠外营养支持治疗。床旁血液透析治疗对抗肾衰竭，遵医嘱留置导尿管治疗，严密监测患者24 h尿量。抢救治疗后30 min，患者血压升至13.4/8.40 kPa，12 h后，血压稳定在13.4～14.0/8.40～10.7 kPa，脉搏92次/min，呼吸20次/min，SpO295%。随后给予补液扩容，小剂量多巴胺升压，抗感染治疗，血必净、乌斯他汀清除炎症介质，脏器保护等对症支持治疗，定期伤口换药，密切观察引流情况及监测尿量。患者气管插管3 d后SpO2稳定在95%～100%之间，呼吸功能好转，顺利拔管。7 d后体温波动在36.5～37.1 ℃。住院期间患者相继出现造瘘口红肿、尿量减少、腮腺炎复发等情况，均对症处理后，患者症状好转，14 d后，患者康复出院。

2 护理

2.1 严密监测病情变化 患者转入ICU后，遵医嘱予ICU一级护理，禁食水，心电、血压、血氧饱和度监测 1 h 1次，葡萄糖测定 6 h 1次，密切观察患者的意识、面色、体温、呼吸、瞳孔、尿量，为患者定时翻身拍背及口腔护理，每1 h做一次相关重症记录。如有异常，立即通知医生。

2.2 脓毒性休克的抢救护理 转入ICU后，立即安置休克体位(患者头和躯干抬高10°～20°，下肢抬高20°～30°)，目的是为了增加患者回心血量，改善呼吸，减轻组织缺氧。遵医嘱以冰毯物理降温，辅以温水擦浴。遵医嘱予液体复苏治疗的过程中，及时准确记录输液量、种类、时间、速度，根据患者血压及中心静脉压遵医嘱调节。血管活性药物治疗应根据血压、心率变化，调整用药剂量，避免血压骤升。治疗期间，给患者予完全胃肠外营养支持。

2.3 多脏器功能衰竭的护理

2.3.1 肾功能衰竭的护理 患者转入ICU时，肌酐450.8 μmo/L,血尿素氮49.7 mmol/L,立即对患者进行纠正酸中毒、利尿、抗菌消炎及血液透析治疗等保护肾功能。治疗及血透过程中，对患者做必要的心理护理，消除患者的紧张情绪，同时密切监测患者的生命体征，血透过程中，观察患者有无出血、漏血、渗血，同时做好动静脉造瘘口的皮肤护理，记录患者尿量。

2.3.2 低血压的护理 患者以脓毒性休克转入ICU，血压11.3/6.67 kPa(85/50 mmHg)，立即遵医嘱予无创血压监测，迅速建立静脉通路，予晶体、胶体液改善有效循环血量，多巴胺和去甲肾上腺素持续升压，密切监测血压，根据监测数值做相应药物调整，注意高渗药物输入时，穿刺侧肢体的保护，严格无菌操作，避免感染。12 h后，患者血压稳定。

2.3.3 呼吸系统的管理 患者转入ICU时，SpO282%，遵医嘱予呼吸机气管插管辅助呼吸，气管插管期间，密切监测患者病情变化，防止呼吸管道扭曲、打折，妥善固定，防止管道脱落，协助患者排痰，定时翻身拍背。同时做好口腔护理，防止感染。患者气管插管3d后SpO2稳定在95%～100%，呼吸功能好转，遵医嘱顺利撤机后，氧流量2～3 L/min持续鼻导管氧气吸入。

2.4 高钾血症的护理 高钾血症可导致各种心律失常，如不及时处理可并发心源性猝死[4]。有研究报道[5]，K+>6.5 mmol/L，心肌跳动随时停止。患者转入ICU时，K+浓度为6.3 mmol/L，立即遵医嘱予10%葡萄糖酸钙20 mL与等量50%葡萄糖溶液稀释后静脉注射以对抗高血钾对心脏的毒副作用。5%碳酸氢钠及胰岛素静滴来促进K+向细胞内转移。辅以速尿利于肾脏排钾。在上述纠正高血钾的综合治疗过程中，要密切观察患者病情变化，防止低血糖和低血钾的发生，同时严密监测尿量及24 h出入量。

2.5 肾造瘘管的护理 密切观察造瘘管引流液的颜色、性质、量，做好相关记录并及时报告医生。保持造瘘导管通畅，避免扭曲和阻塞，妥善固定，防止导管脱出。每日更换引流袋，防止逆行感染。造瘘口周围皮肤换药护理1次/d，观察周围皮肤及渗出情况并做好记录。患者于第5d出现造瘘管堵塞，通过等渗盐水冲洗，保持管路通畅。

2.6 泌尿系感染的预防 留置导尿管的患者中，败血症、菌血症的发生率约2%～4%，死亡率高达13%～30%[6]。因此，对患者泌尿系感染的预防，尤为重要。严格无菌技术操作，选用密闭式引流装置，降低感染的发生率。0.05%聚维酮碘消毒尿道口1次/d，会阴冲洗1次/d，鼓励患者多饮水，保持每日尿量>2 500 mL，完成生理式膀胱冲洗，定期夹闭尿管，锻炼患者自主排尿功能，尽量缩短患者尿管留置时间。根据药物敏感试验及尿培养，合理应用抗生素，减少真菌感染的机会。

3 小结

ICU综合治疗是抢救输尿管镜下碎石术后并发多脏器功能衰竭患者的关键，同时辅以积极有效的护理措施是治疗成功的根本保障。通过观察本例患者，其成功救治的护理经验包括以下四个方面：首先，泌尿外科护士密切观察患者病情变化，早发现、早治疗是对患者实施急救成功的第一步。其次，与ICU护士及时准确执行医嘱，密切监测各项数据指征的变化有密切关系，根据医嘱调整药物的用量，使患者的各项生命体征趋于稳定。再次，护士对患者做相关的急救心理疏导，使患者树立战胜疾病的信心，提高了患者治疗的依从性。最后，泌尿系感染的预防及造瘘管的护理，从源头上消除了患者再次复发感染的可能性。

[1] 吴利霞.留置导尿管致泌尿系统感染的观察与护理[J].基层医学论坛,2014,18(33)：4758-4759.

[2] 韦剑银.维持性血液透析患者高钾血症的原因分析与护理对策[J].中国伤残医学,2014,22(6)：286-387.

[3] 李丽娟.1例糖尿病肾病并发严重高钾血症的护理[J].护理实践与研究,2012,9(9)：158-159.

[4] Johnson DB,Pearle MS.Complications of ureteroscopy[J].Urol Clin North AM,2004,31(1)：157-171.

[5] 周明,果佳,王智勇,等.局麻下二期经皮肾镜取石治疗结石性慢性肾功能不全[J].西南国防医药,2011,21(4)：397-398.

[6] 朱光炜,管刚云,陈光.经尿道输尿管镜碎石取石术并发症分析[J].中华腔镜泌尿外科杂志[J].2009,12(6)：16-18.

王莉娟(1982-)，女，硕士在读，护师，从事临床护理工作

付丽，E-mail：fuli9338@sina.com

R473.6

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.01.041

2015-07-01)