主动脉弓离断伴重度肺动脉高压患儿的术后护理

张翻兵 林曦 梁爱琼

(广州军区广州总医院心血管外科中心，广东 广州 510010)

主动脉弓离断伴重度肺动脉高压患儿的术后护理

张翻兵 林曦 梁爱琼

(广州军区广州总医院心血管外科中心，广东 广州 510010)

目的 总结主动脉弓离断伴重度肺动脉高压患儿的术后护理经验。方法对2009年10月-2014年10月收治的18例主动脉弓离断伴重度肺动脉高压患儿的术后治疗资料进行回顾性分析。结果术后死亡1例，3例出现肺动脉高压危象，ICU时间3～10 d，机械通气0.8～5 d，出院时上下肢动脉血压相差1.33～2.00 kPa。结论术后严密观察患者有创动脉血压及血氧饱和度，加强心、肺、肾等脏器功能的监测，注意肺动脉高压的变化指标，及时采取护理措施，预防肺动脉高压危象的发生，对主动脉弓离断伴重度肺高压患儿术后顺利恢复和降低死亡率有重要意义。

主动脉弓离断； 重度肺动脉高压； 护理

Interrupted aortic arch; Severe pulmonary hypertension; Nursing

主动脉弓离断(Interrupted of the aortic arch,IAA)，是在胚胎时期第5周到第7周时，主动脉弓发育异常引起连续性中断的先天性心脏病，占先天性心脏病的1%～1．5%，常合并室间隔缺损、动脉导管未闭[1]。此类患儿出生后早期易发生充血性心力衰竭、差异性发绀和四肢血压、脉搏不等，以及严重肺高压等症状。多数患儿自然存活时间短，如不治疗，80%的患儿将出生后1个月内死亡[2]，因此，需要尽早手术治疗。我院心血管外科2009年10月-2014年10月，对18例主动脉弓离断伴重度肺高压患儿实施手术，取得满意效果，现将护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患儿共18例，其中男11例，女7例，年龄：2个月～16岁，平均6岁，体质量3.5～40 kg，平均18 kg。术前均行心脏超声、CTA等检查确诊，其中15例为A型，3例为B型。均合并动脉导管未闭，其中15例合并室间隔缺损，3例合并房间隔缺损。术前均有重度肺高压，超声估测肺动脉压在8.00～14.7 kPa，平均10.4 kPa。

1.2 手术方法 主动脉弓离断合并心内畸形一经诊断即须尽快手术，经胸骨正中切口一期矫治安全、有效[3]。其优点包括减少手术次数，有利于主动脉弓生长，不需要行肺动脉环缩，从而避免了术后主动脉瓣下狭窄的发生[4]。本组均采用一期根治术，在全麻低温体外循环下经胸正中切口进行。术中建立上下肢有创动脉血压及鼻咽温、肛温监测。均采用深低温停循环选择性脑灌注方法，通过“Y”型接头采用“双灌注”，一根经升主动脉插管灌注上半身，一根通过肺动脉顺着动脉导管进入降主动脉灌注下半身。在体外循环转流开始前，充分游离升主动脉、主动脉弓、无名动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉、动脉导管、降主动脉。转流降至32 ℃时，阻断升主动脉，灌注HTK停搏液，开始矫正心内畸形，同时继续降温。降温至25 ℃时，停止心内操作，将主动脉灌注管插入无名动脉，停循环，开始低流量脑灌注(流量为10 mL/kg·min)。采用端端吻合降主动脉5例，通过动脉导管将降主动脉连接升主动脉13例。体外循环时间：112～235 min，平均140 min。

1.3 结果 术后均采用SIMV模式辅助呼吸，机械通气时间0.8～5 d，ICU时间3～10 d，1例患儿因为严重肺部感染导致呼吸衰竭死亡，3例在吸痰时出现肺高压危象，立即停止吸痰后给予纯氧吸入，24 h内恢复。术后3个月返院复查，上下肢血压差1.33～2.00 kPa，患儿发育良好。

2 术后护理

2.1 体温的护理 由于术中低体温保护心脏，术后必须给予保暖及持续24 h监测肛温，对监护环境要求室内温度为22～24 ℃，湿度为50%～65%，以达到理想的治疗环境。

2.2 神经系统的护理 患者手术时间长，长时间的体外循环及麻醉状态下，易引起脑部缺血、缺氧，所以我们采用术后定时呼叫唤醒服务，观察神志及瞳孔，2 h/次，并如实记录。

2.3 循环系统的护理

2.3.1 动脉血压的监测 心脏术后常规监测有创动脉血压。主动脉弓离断因病情特殊，常规留置上、下肢有创动脉监测血压(不同种类的弓离断选择有创动脉的位置不同)，并进行对照，通过对照血压差的变化，以判断吻合血管的通畅度。术前上、下肢血压通常相差2.67 kPa以上，术后上下肢血压相差2.00 kPa以内或呈现出大压差向小压差过渡的趋势，说明血管再通情况良好[3]。术后首选乌拉地尔等血管扩张剂以0.3 μg/(kg·min)持续静脉泵注控制血压，根据血压情况调节用药，从小剂量开始逐步加大剂量，避免快速调节，防止低血压等情况的发生。

2.3.2 肾功能的监测 主动脉弓离断术患者，长时间体外转机，对肾功能损害较大，血细胞破坏严重。术后应严密监测患者的尿量、颜色、性质，每天测肾功能，应保持尿量大于1 mL/(kg·h)，间断给予呋塞米2 mg静脉注射，效果不佳时，应予利尿合剂组液体持续静脉泵入。本组患儿中，有1例术后山现绛紫色尿，遵医嘱予碳酸氢钠静脉泵入碱化尿液，呋塞米利尿， 冲洗尿管等处理，5 h后尿液恢复正常。

24 呼吸功能的监测

2.4.1 呼吸道的护理 将留置气管插管，妥善固定在位，班班交接及记录，防止气管插管脱出及意外拔管。术后初期，经气道内吸痰应在给予充分镇静后进行，动作应轻柔、快速，严格无菌操作；必要时双人操作，吸痰管选择小于气管插管口径1/2，应严密观察患者的SPO2、口唇颜色及心率、血压等变化，吸痰前后给予纯氧吸入，吸痰时间<10 s。

2.4.2 积极预防及护理肺部并发症 主动脉弓离断畸形患儿常合并重度肺动脉高压，肺功能差，肺储氧功能不全，易发生缺氧、CO2蓄积、肺不张等并发症[4]。每日床旁拍X线，观察肺部病变情况。本组患儿有1例肺不张，经给予体位引流，配合氧气雾化等对症处理后，3 d转出ICU。

2.5 肺动脉高压危象的护理 肺动脉高压危象是指：在肺动脉高压的基础上，发生肺血管痉挛性收缩，肺循环阻力升高，右心排出受阻，导致突发性肺高压和低心排的临床危象状态。表现为：肺动脉压力升高、右心功能不全、低心排血量、低血压、心率快、低氧血症、病人烦躁不安。本组患儿术前均有重度肺动脉高压，因此，降低肺动脉压力，预防肺动脉高压危象，成为术后恢复的关键。术后任何微小刺激(如缺氧、酸中毒、吸痰刺激等)，均可诱发急性肺动脉高压危象的发生，结局有时是不可逆的，常发生于术后18～48 h，发生时病情凶险，伴随着急性心肺功能衰竭，如不及时处理死亡率高达50%。术后常规应用前列地尔持续静脉泵入，待患儿神志恢复，有自主活动后，立即予肌松药物、咪唑安定等充分镇静。定时测动脉血气，监测动脉血氧分压、P(CO2)等指标，维持SPO2>90%、P(CO2)4.67～6.00 kPa[3]。拔除气管插管后的患儿，尽早予伐地那非5～10 μg口服，以降低肺动脉压。加强肺部护理，保持气道通畅，但不能过度刺激气道。本组3例患儿在吸痰时出现肺动脉高压危象，立即停止吸痰后给予纯氧吸入，24 h内病情恢复。

3 小结

IAA是一种罕见的先天性心血管畸形，误、漏诊率及手术死亡率高。此类患儿出生后早期易发生充血性心力衰竭、差异性发绀和四肢血压、脉搏不等，以及严重肺高压等症状，多数患儿自然存活时间短，如不治疗，80%的患儿将出生后1月内死亡[5]。严密细致的观察患者上下肢有创动脉血压及血氧饱和度，加强心、肺、肾等功能的监测，注意肺动脉高压的消退和改善，及时采取护理措施，预防并发症的发生，是保证主动脉弓离断伴重度肺高压患者术后顺利恢复和降低死亡率的关键。

[1] 杨思源.小儿心脏病学[M].2版.北京：人民卫生出版社，1994：280-283.

[2] 郭加强，吴玉洁.心脏外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2003：470-475.

[3] 张辉，程沛，候嘉，等.经胸骨止中切口一期矫治主动脉缩窄或主动脉弓中断合并心内畸形[J].中华胸心血管杂志，2009，25(2)：103-105.

[4] 朱红梅，朱双萍，诸纪华，等.5例主动脉弓离断患儿术后护理[J].中华护理杂志，2010，45(10)：909-911.

[5] 苏洁，杨秀玲，于智纯，等.新生儿先天性心脏病体外循环术后机械通气护理[J].第四军医大学学报，2003，24(2)：135.

张翻兵(1987-)，女，湖南邵阳，大专，护师，从事心血管外科重症护理工作

林曦，E-mail:linxi_military@hotmail.com

R473.6

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.01.019

2015-07-04)