口腔颌面部严重铜水喷溅伤1例的护理体会



口腔颌面部严重铜水喷溅伤1例的护理体会

叶国凤，邵丽红，骆雅萍

(浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州310009)

关键词：口腔；颌面部；铜水；喷溅伤；护理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.03.036

头面部是人体的重要暴露部位，容易受到损伤[1]。损伤的原因主要有高速破片、液体、冲击波和化学烧伤等[2]。因高压喷射的金属水损伤具有污染严重、救治复杂等特点，而口腔颌面部解剖结构复杂，血管丰富，窦腔多,这些窦腔内常存在一定数量的细菌，当创口与这些窦腔相通时，极易发生感染，当感染蔓延到血管时容易发生大出血，对临床医护的救治水平提出了很高的要求。2014年12月，本院滨江院区口腔颌面外科病区收治1例口腔颌面部严重铜水喷溅伤患者，现将护理体会报告如下。

1病例简介

患者，男，40岁，因“铜水喷溅致左口腔、面颈部疼痛、出血1 d”入院。入院诊断为“左侧口咽部、口腔、左颈部多发金属异物，左颌面部及口腔黏膜大面积烫伤”。入院时患者意识清晰，精神软，端坐位，体温36.8℃、脉搏104次/min、呼吸26次/min、血压142/63 mmHg，进食困难，左面部皮肤可见约6.0 cm×3.5 cm大小的紫黑色血痂，左面部、颈部肿胀明显，张口度0.8 cm，口腔黏膜大面积烫伤，口腔内可见大块铜块异物与黏膜粘连明显。口咽部及颈部CT检查提示：左侧口咽部、口腔、左颈部多发金属异物，颌面部软组织肿胀，颈部、左侧颌面部、咽旁间隙、咽后壁至上纵膈散在多发积气。急诊在局麻下行气管切开术，术后医嘱予注射用哌拉西林舒巴坦、奥硝唑氯化钠注射液抗感染，地塞米松磷酸钠针消肿治疗，小牛血去蛋白提取物注射液营养神经，注射用泮托拉唑钠护胃治疗，人碱性成纤维细胞生长因子局部喷洒口内创口促进创面愈合，准备行颈部CT血管成像检查以明确异物与血管的关系，待肿胀缓解后再考虑手术取出异物。入院第2天因患者不能进食予插鼻胃管给予鼻饲流质。入院第3天患者发热，最高体温达39℃，医嘱予盐酸氨溴索注射液化痰治疗，同时加强局部换药和口腔护理；颈部CT血管成像检查提示：鼻咽、口咽左侧壁、左侧颌下区及舌下区见多发斑点状致密影，边界不清，周围见较多金属伪影，左侧颌面部、两侧咽旁间隙及所示两侧颈部见多发小气体影。入院第5天体温降至37.2～37.8℃。入院第7天凌晨00∶29患者突发口腔内大量出血(约500 ml)，口腔内吸引出大量凝血块及数片金属片，但无法寻及出血点，经左侧口咽部纱布填塞后口腔内出血渐止，但左颈部肿胀，考虑血肿形成。急诊在全身麻醉下行口腔颌面部、颈部止血+异物探查取出+左颈外动脉结扎术，术中见血肿位于左下颌骨内侧，予清除血肿、止血后探及多枚金属异物位于颈外动脉附近及下颌骨内侧，撑开口腔，可见左口咽、软腭部分组织缺损，内有多枚金属异物，均予以取出，将口咽部缺损周围组织尽可能拉拢缝合，并置碘仿纱条填塞，颈部缝合后置橡皮管引流。手术后继续予抗感染、消肿、护胃、化痰、输液及局部营养创面治疗。入院第10天予更换金属气管套管，入院第16天予气管套管堵管，入院第19天予拔除气管套管，拔管后呼吸平稳。入院第22天患者精神好，鼻饲流质正常，生命体征平稳，左颈部伤口加压包扎，敷料干燥，口内碘仿纱条已抽除，张口度约2 cm，口咽部创面基本愈合，发音好，予带鼻胃管出院。

2护理

2.1伤口观察与护理患者入院时左面部、颈部肿胀明显，张口重度受限，口腔内可见大块铜块异物与黏膜粘连明显，给伤口观察与口腔清洁带来了困难。医生、护士共同配合每日用等渗盐水冲洗口腔。操作前护士准备50 ml注射器1副、10 cm长的输液连接管1根、等渗盐水500 ml、手电筒1只、口镜1个、口腔镊1把、小号弯血管钳1把，干棉球若干、弯盘2只和人碱性成纤维细胞生长因子1瓶，操作时患者取坐位，由医生用口镜轻轻撑开患者的口腔，用手电筒检查口腔内黏膜损伤情况，检查完毕患者头部略前倾，取一只弯盘置于患者颌下，护士用50 ml注射器抽取等渗盐水衔接好连接管，进行反复冲洗口腔黏膜，冲洗过程中密切观察患者有无口腔出血、铜片脱落，对有明显出血的部位用干棉球压迫，冲洗完毕后由医生再次检查口腔黏膜情况，对有裸露的铜片及时用血管钳取出，最后局部喷洒人碱性成纤维细胞生长因子促进黏膜愈合。口腔冲洗3次/d，保持口腔清洁、无异味。在冲洗过程中有出血和铜片脱落时，及时在护理记录中描述。入院后6 d经口腔冲洗共冲出5 mm×5 mm左右大小铜片7块。

2.2并发症观察与护理

2.2.1大出血的处理本例患者入院第7天凌晨突发口腔内大量出血(500 ml)，血液经鼻流出和经口涌出，大量血液进入气管可导致患者窒息。立即报告值班医生，保持患者呼吸道通畅，迅速建立两路静脉通道，进行床边心电监护，密切观察患者生命体征；稳定患者及家属情绪，协助医生口腔内止血；遵医嘱做好交叉配血、及手术前准备工作；如实记录抢救过程。抢救过程顺利，及时送患者进手术室手术。

2.2.2感染的预防与控制本例患者气管切开后有大量脓血性痰从气管套管口咳出，最高体温达39℃，已致肺部感染。及时吸净气管、口鼻腔内分泌物，吸痰时严格无菌操作；采用等渗盐水氧气雾化吸入湿化气道，2次/d，20 min/次，用等渗盐水8 ml/h微量泵持续气道内湿化；进行肺部物理治疗，采用背部叩拍、振动法减少分泌物附着于气道壁，方法：协助患者在床上坐起，头略前倾，气管切口前方准备好面巾纸(用于患者咳嗽时及时擦净痰液，防止痰液四溅)，护士用手腕的力量，将双手掌微曲叩击患者背部，从下到上，从两侧到中间，叩拍频率大约60次/min，扣拍时间1～5 min，同时鼓励患者用力咳嗽，咳出的痰液及时擦净[3]。有研究[4]表明，用等渗盐水冲洗创口在减少创面或切口的细菌、宏观和微观颗粒污染和降低感染方面是有效的，每日用等渗盐水冲洗创口保持清洁。遵医嘱正确、及时使用抗生素和化痰药物。经及时、有效的处理，2 d后患者气管内分泌物明显减少，体温降至37.2～37.8℃。

2.3饮食护理本例患者入院时严重张口受限，口腔内有渗血、黏膜损伤明显，自受伤后患者一直未进食。入院后医嘱予鼻饲流质，但在为患者插鼻胃管前受到家属坚决反对，认为插管会加重患者的创伤，予反复讲解置管过程、鼻饲流质对患者的重要性后仍无果。入院第2天再次向患者及家属讲解饮食对患者的重要性，家属同意置鼻胃管，但必须一次成功，置管前向患者讲解置管过程和配合方法，置管时患者取舒适坐位，家属在一侧握住患者的手，用等渗盐水棉签清洁右侧鼻腔中血痂，取得患者配合后置管一次成功，将鼻胃管用带子固定于头部。首次鼻饲注入温开水50 ml，0.5 h后患者无不适主诉，注入米汤200 ml，置管当日以清淡流质为主，200～250 ml/次，1次/2 h，灌注流汁时患者取半卧位或坐位，灌注速度不能过快，防止返流造成误吸。置管第2天开始指导家属自制营养丰富的流汁,如鱼汤、鸭汤、蛋羹、果汁、蔬菜汁等。入院22 d患者体质量无明显下降，带鼻胃管出院。

2.4心理护理患者在工作时没有带防护面具，被熔化的铜水喷溅致口腔、面颈部受伤，铜水冷却后凝固成大小不等的铜片嵌入在左侧口咽部、口腔、左颈部。对突如其来的意外创伤、疼痛和失血的刺激、残疾和死亡的恐惧，使患者遭受生理和心理的双重打击。患者及家属无法正确面对，患者消沉、畏缩、抑郁；家属对医生的任何治疗都报怀疑态度。针对患者及家属的情绪反应，护士适时进行讲解和疏导，准备好纸、笔，鼓励患者表达自己的想法，并告知本院在治疗口腔颌面部创伤方面的经验，消除患者的恐惧心理；做好患者家属的安抚工作，让其充分相信医护人员，树立战胜疾病的信心，由患者授权明确的代理人(妻子)作为法定代理人，医护人员在每项检查和治疗前充分告知患者妻子，让其理解检查和治疗的目的，再由患者妻子与其他家属沟通，意见达成统一后签字、执行。经过医护人员的不懈努力，入院第4天患者及家属能够主动与医生护士沟通，积极配合治疗与护理。

2.5出院指导告知患者出院后注意劳逸结合，避免重体力劳动及剧烈运动；保持口腔及创口清洁，用1∶25替硝唑含漱液漱口2～3次/d，每天经口喝适量温开水，起到自洁冲洗口腔作用，以防感染；指导家属鼻饲流质灌注方法，200～250 ml/次，1次/2 h，灌注流汁时患者尽量坐位，速度不能过快，避免食物残渣的注入，防止食物反流造成误吸及管道堵塞；发现伤口红肿、疼痛、有异常分泌物及发热等不适，及时到医院就诊；出院后7～10 d门诊复诊；指导患者开口训练：即张口至颞部肌肉稍有胀感，保持此姿势约5～10 min，休息1 min，重复此动作，练习3～4个循环,每天练习3次，直至张口度>3 cm；加强劳动安全意识，工作时戴好防护面罩，穿好工作衣。

3小结

因金属铜水的高压喷溅，金属铜水密集而分散地分布于患者口腔、颈面部，造成黏膜、皮肤、软组织广泛的损伤，且极难清除干净(包括自身免疫排斥清除和外力清除) 。护士重视患者的主诉，密切配合医生做好患者的治疗与处理，做好伤口观察与护理、密切观察病情变化，做好大出血、感染等并发症的观察与处理，加强饮食护理、心理护理和出院指导，提高患者的救治成功率。

参考文献：

[1] 李晓东,杨建民,王鹏.头面部爆炸伤颜面修复序列化治疗体会[J].第三军医大学学报,2011,33(21):2316-2317.

[2] Shuker ST.Maxillofacial air-containing cavities, blast implosion injuries,and management[J].J Oral Maxillofac Surg,2010,68(1):93-100.

[3] 叶国凤,邵丽红,孙红燕,等.45例口腔颌面部游离组织瓣移植术并发症的观察及护理[J].中华护理杂志,2014,49(11):1361-1364.

[4] 林钊锐.冲洗在口腔颌面部损伤中的临床应用分析[J].临床合理用药,2014,7(1B):114-115.

中图分类号：R473.78

文献标识码：B

文章编号：1671-9875(2016)03-0296-03

收稿日期：2015-10-29

作者简介：叶国凤(1965-)，女，本科，副主任护师.