英国皇家自由医院医院感染预防与控制综合管理见闻

倪玲美，莫军军，王　薇

(浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州　310003)



·护理见闻·

英国皇家自由医院医院感染预防与控制综合管理见闻

倪玲美，莫军军，王薇

(浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州310003)

医院感染；预防；控制；护理见闻doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.08.034

医院是众多患者聚集的场所，容易发生交叉感染。每个医院都存在医院感染的问题，医院感染与医院并存[1]。医院感染预防与控制(infection prevention and control，IPC)是全世界医疗护理共同面对的问题。因此，切实做好医院的IPC工作，让每位员工参与其中,护理管理者任重而道远。2015年5月5日至8月3日，笔者有幸参加了为期3个月的由浙江省卫生和计划生育委员会选派的英国临床进修项目,作为一名临床观察员近距离接触英国皇家自由医院(Royal Free Hospital)IPC领域的专业培训,对该医院IPC综合管理措施如教育培训、手卫生执行、医院环境清洁管理、多重耐药菌管理方面有深刻的体会，现报告如下。

1　医院介绍

Royal Free Hospital是英国全民健康体系(National Health Service，NHS)下的一所综合性医院。该院建于1828年，具有悠久的历史，作为伦敦当地肝肾疾病治疗和器官移植中心，同时也是英国伦敦大学医学院的校区，多项全球重要医学研究的中心，每年接收诊治160余万来自全球各地的患者，病死率和感染率是全英信托医院中位列最低的医院之一。医院在IPC管理方面非常出色，连续荣获英国IPC最佳业绩医院称号。

2　医院IPC的综合管理

2.1医院IPC文化医院所有员工都是短袖着装，IPC其中一项就是要求员工上班裸露上臂(bare elbow policy)，医生都是穿自己衣服查房和门诊，裸露上臂，精神饱满。在ICU病区，做到患者床旁隔离，每个病床区域都有洗手装置、速干手消毒剂(hand rub)、一次性手套和围裙设施、医疗和生活垃圾桶、锐器收集盒(治疗护理完毕现场丢弃锐器)，每次医生检查和护士护理患者前后都会洗手、戴一次性手套和围裙。除了进入呼吸隔离房间，医院所有病区检查、治疗、护理、换药不戴口罩。各种医疗设施和物品都有明确的清洁消毒灭菌指南，严格遵循一次性医疗器械的一次性使用。在各个病区参观都能感受到员工对这些IPC措施的实行意识和已成习惯的行为。

2.2医院IPC的教育培训医院对IPC知识的教育培训非常重视，覆盖全院员工。临床观察员到达医院的第1天培训就包含IPC的培训课程，包括医院IPC情况、手卫生等；医院每位员工包括医务和非医务工作者，都接受相同的IPC知识培训；在医院所有不同员工工作职责描述里，清楚地描述了IPC需遵循的要求和原则。医院每年有很多非护理专业毕业的健康助理员(health care assistant，HCA)，HCA的存在改善了护士短缺的困境，新雇佣的HCA需要进行2～6个月的专业知识和技能培训后才能上岗[2]。笔者参加其中一个时长3课时的IPC培训课程，内容包括手卫生、防护隔离用具使用、IPC意义等知识，培训老师讲解通俗易懂，充满趣味，学员在欢笑声中明白这些措施的意义。手卫生培训强调相互监督，如看到医生没有认真洗手，都有义务指出。医院院内网上能查询到所有详细的IPC指南和政策。员工每年必须完成的继续教育计划中都包含IPC的内容，这些继续教育课程在院内网中学习和考核，不断地重复、强调、更新，使IPC知识融入到医院每个部门、每个环节，并具体到每一位工作人员。

2.3手卫生活动的开展手卫生是医院IPC最有效和最简便的一个措施和方法，手卫生的依从性和执行力度受多方面的影响，包括医务人员手卫生重要性的认识，手卫生设施、用品的便捷性和可及性，合理的诊疗流程，完善的管理制度等[3]。自2005年开始，手卫生活动持续每年在医院开展。医院洗手设施用品齐全，其中速干手消毒剂用的是一款叫普瑞尔的液体。医院走廊里能看到宣传手卫生的大型海报，每个病区出、入口都有宣传提醒，入口张贴上一季度该病区手卫生检查得分，还评出冠军科室。要求各科室手卫生得分在85分以上，而95分以上科室可以获得荣誉称号。有门诊科室得分只有80分，IPC人员即上门做教育培训，科室领导也会主动联系IPC团队，因为手卫生检查得分高低与该区域的管理检查总得分密切相关。在病区里，每个病床旁和房间门口都有速干手消毒剂装置，医生护士都会在检查每例患者前后使用速干手消毒剂，如有医生在检查患者前后没有及时进行手消毒，旁边护士或其他人员会及时提醒，医生都会主动说“sorry”，并马上配合。

2.4医院环境清洁的细致管理环境管理是医院IPC的一个重要环节，IPC团队与医院卫生保健维护服务部门建立密切的沟通联系，这些服务部门在预防感染中有着重要作用[4]。医院家政部门从事环境清洁工作，有详细的员工清洁教育培训，安排专门人员检查医院环境，ICU和手术室每周检查两次，病房每周检查1次，门诊每月检查1次。每个科室房间、设施的检查内容在检查机程序上详细罗列，检查时要求科室1位具有一定年资的人员陪同，检查结束后需科室电子签名确认，结果递交后汇总打印，对存在的问题后续有持续跟进和反馈记录。Royal Free Hospital医疗设备清洁有不同分工，并不是都由家政人员做，如治疗车、输液车等由护士用后清洁，手术间麻醉机使用后由麻醉师清洁等，因此在检查记录单中会有不同人员的得分，最后汇总得分，要求ICU和手术间98分以上，病房95分以上，门诊87分以上。Royal Free Hospital的环境清洁做得细致成熟，病房里几乎摸不到灰尘，卫生间里很少看到污垢，确实不易。

2.5多重耐药菌的管理多重耐药菌尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(meticillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA)的多学科团队监管管理。MRSA已成为全球性快速发展、临床重点关注的耐药菌之一[5]。葡萄球菌多定植于人和动物的皮肤、黏膜，也可在环境中检出，传播途径广、致病力强，是导致医院感染的重要致病菌。MRSA的流行数据是用于评估员工是否遵循IPC指南的一个有效指标。MRSA主要通过医务人员的手传播，传播源是MRSA定植和感染患者。定植和感染危险因素有65岁以上高龄、虚弱患者、各种插管以及抗生素广泛使用等[6]。研究提示，MRSA感染增加患者不良预后风险[7]。相较于敏感菌，MRSA增加了患者额外死亡风险，延长了患者住院时间，增加了患者额外医疗费用[8]。IPC管理程序在相当程度上能预防和控制MRSA的传播，这些程序被纳入IPC指南中,包括建立扩散的屏障，在英国，媒体和政府非常关注MRSA的流行情况，同时医院非常重视特殊细菌感染患者的隔离[9]。医院对感染诊断明确的患者和皮肤定植患者进行积极的隔离并结合其他措施，有效降低MRSA的发生。英国法规规定，医院需定期向公众和国家健康部门报告。做好对患者的筛选，及时隔离患者，标识隔离警示牌，隔离可以单人或多人隔离，并由指定人员照顾，接触患者时需佩戴一次性手套、围裙，不需要戴帽子、口罩和鞋套；做好手卫生，有足够的洗手设施，使用抗菌洗手液和水，而不是简单的肥皂液和水，在没有洗手设施的地方，无水抗菌配方的速干手消毒剂应随处可得；环境和设施清洁处理人员角色的确定，所有设施设备应明确清洁消毒和灭菌方法程序，并监督是否遵循执行且有足够的员工维护；严格遵循抗生素使用条例，避免滥用。在病区内输液量很少，医生能在不使用抗生素情况下都尽量不用。医院对耐药菌管理有详细的监控软件和筛选程序，检验系统能及时知晓患者检测耐药菌的结果，及时落实隔离措施。微生物学家参与IPC管理，对耐药菌流行情况进行分析。统计人员进行分析，这些结果定期上报NHS网站并向公众公示。NHS网站显示1998年3月该院有98例MRSA感染患者，医院自己做了估算，估计每例患者治疗费用约1万英镑，这些MRSA感染患者治疗费用共需要约98万英镑；2014年6月监测仅1例MRSA感染患者，为NHS节约大量资金，也为该院赢得NHS最佳IPC业绩医院称号。在管理层面确立突破目标，建立多学科团队的合作，同时富有经验管理者的广泛参与，是达到预期目标的保障。

3　总结与启示

3.1医院IPC工作规范有序英国IPC开始于20世纪50年代，工作目标是调查感染的发生，做好医院工作人员IPC的教育、指导、监督以及保证员工能遵循IPC的指南。IPC护士与临床微生物医学专家一起共同参与医院感染与控制，IPC护士担任了IPC领域的专业工作[10]。Royal Free Hospital的IPC措施以循证研究为基础不断改进和发展，各项综合措施的贯彻实行，即IPC知识的教育培训、手卫生执行的广泛持续参与和相互监督、医院环境清洁的细致严格的管理以及多重耐药菌方面的多学科团队的监控管理，使IPC成为人人参与的局面，渗透入医院每个角落，深入人心。也因在IPC方面的持之以恒，坚持各项措施的执行，确保每个科室每位员工对IPC的积极配合，为医院取得了良好的社会效益。

3.2启示

3.2.1高度重视医院IPC工作随着我国老年人口的增长，入院老年患者的增多及各种侵入性操作技术的开展，高风险医院相关性感染(healthcare associated infection，HCAI)患者数不断增多，同时公众期望监督审查的需求，以及对医院清洁、安全的医疗环境的需求，医院IPC工作显得尤为重要[10]。重视医院IPC工作不仅是医疗护理本身发展的需要，也是广大社会公众的需要，更是医学发展过程中的挑战。因此，IPC工作不仅是医院行政管理部门应该重视的问题，也是医院每位员工都应视之为己任的问题。

3.2.2不断加强和坚持IPC的教育培训工作十年树木，百年树人。将IPC的教育培训提升到一个战略高度，通过战略性的教育培训将IPC的知识传递到医院每位员工，包括医务和非医务工作人员，使每位员工知晓IPC的知识；同时每年不断更新教育培训和学习的内容，不断强调督促和考核，按照指南和要求规范逐渐由知识内化为良好的行为习惯，提高员工的IPC依从性。

3.2.3重视医院的环境卫生工作良好的医院环境卫生是预防医院内获得性感染的重要组成部分。越来越多的循证证据表明，医院环境中临近患者诊疗区域内的高频接触表面，在传播医院内病原菌的作用非常重要[11]。医院环境卫生是医疗护理管理环节中的一个容易忽视的方面，目前国内大多数医院环境卫生工作主要由医院后勤服务部门或保洁公司的保洁员负责，包括卫生、各种医疗垃圾、生活垃圾的处置工作等。应建立健全相关保洁员的医院IPC制度，加强医院环境卫生工作的检查和督促力度，明确环境卫生部门管理职责，把IPC指南融入保洁员工培训和考核中，把环境卫生检查作为医院管理的一项重要工作。

3.2.4综合做好IPC的管理工作IPC是一项任务艰巨却又是利国利民的工作，需要长期不懈的努力，行政管理部门的高度重视，医院各个部门的协调共同合作以及所有员工的参与，运用综合管理措施包括教育培训的广泛开展，医院环境的细致清洁管理，不断提高员工手卫生执行的依从性，以及多重耐药菌尤其是MRSA的监测和管理等。

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倪玲美(1975-)，女，本科，硕士在读，主管护师.

2016-03-24

王薇，浙江大学医学院附属第一医院

R197.323.4

B

1671-9875(2016)08-0812-03

浙江省医药卫生平台计划项目，编号：2014ZDA009