危重症婴幼儿超声引导下颈内静脉置管82例的操作体会

章米丹，周红琴，楼晓芳，叶　盛

(浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州　310051)



危重症婴幼儿超声引导下颈内静脉置管82例的操作体会

章米丹，周红琴，楼晓芳，叶盛

(浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州310051)

总结82例危重症婴幼儿行超声引导下颈内静脉置管的操作体会。认为操作前适度镇静，正确选择血管、体位、超声引导方法，能显著提高穿刺成功率，降低穿刺相关并发症，从而有利于提高小儿危重症救护的质量。

婴幼儿；超声引导；颈内静脉；置管

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.08.020

颈内静脉置管在成人中已广泛应用，近年来随着新技术不断在儿科中开展(如PiCCO技术、血液净化技术等)，疑难危重患儿存活率增高，中心静脉置管也越来越多地用于婴幼儿。但婴幼儿颈内血管细，颈短，解剖标志不明，加上配合度差及疾病因素如静脉管壁塌陷、血管畸形、呼吸干扰、肥胖、凝血功能障碍等，传统穿刺方法成功率非常低，且并发症高、风险大[1]。超声引导下颈内静脉穿刺，可清晰显示解剖结构，显著提高穿刺的成功率，避免血气胸的发生，有利于救治工作顺利开展[2]。何庆梅等[3]通过超声探查颈内静脉流速，发现血流速度为10 cm/s，可降低置管相关并发症发生率。本科室从2012年12月引进血管彩色超声仪，开展了超声引导下危重患儿颈内静脉置管术，根据医院规定，由专科医生和高年资专科护士操作。现将置管操作体会报告如下。

1　临床资料

1.1一般资料本组82例，男45例，女37例；年龄1月～3岁；体质量1.8～21.0 kg。先天性心脏病合并肺炎25例，重症肺炎、肺出血15例，呼吸窘迫综合征(ARDS)10例，脓毒性休克8例，化脓性脑膜炎5例，病毒性脑炎、脑干脑炎7例，肠造瘘术后、营养不良2例，噬血细胞综合征2例，血友病1例，百草枯中毒2例，地芬诺酯中毒1例，蜂窝织炎1例，肾病综合征、肾功能衰竭2例，肥胖症1例。其中有10例行血液净化治疗，需建立2路以上深静脉通路；2例营养不良和1例肥胖患儿由于疾病和个体原因股静脉穿刺失败后，转行颈内静脉置管；12例脑炎患儿和2例肾脏疾病患儿为了减少血栓风险而行颈内静脉置管。

1.2结果82例患儿均顺利建立右颈内静脉置管，其中一次穿刺成功75例(91.46%)。发生并发症7例，其中血栓6例、皮下血肿1例。

2　操作方法及体会

2.1用物准备血管彩色超声仪及探头，单腔中心静脉导管(型号22 G×10 cm 和20 G×12 cm供CVP监测和输液用，16 G×20 cm和14 G×20 cm供血液净化用)，无菌穿刺包等用品。

2.2医务人员准备穿刺者洗手，按操作规范穿戴整齐；辅助人员到位，配合用药、测量置入长度、超声引导、肢体固定、病情观察。

2.3患儿镇静镇静目的：意识清的患儿给镇静药后可减少恐惧；呼吸急促者干扰超声引导，减慢呼吸频次后有利于显象清晰平稳；烦躁、不配合者用药后安静，利于保持合理体位，准确命中血管。置管操作前给患儿安定0.1～0.3 mg/kg静脉注射，小婴儿易引起呼吸抑制，需控制量和速度，对于未建立外周静脉通路的患儿，给予肌内注射力月西0.1 mg/kg。本组5例对第1剂安定不敏感，穿刺前仍烦躁扭动，与给入剂量小或患儿个体差异有关，给第2剂安定后转安静。

2.4血管的选择因左侧颈部有胸导管，且左侧胸膜顶高于右侧，左侧颈内静脉穿刺可能导致血气胸和胸导管损伤，因此临床上常采用右侧颈内静脉穿刺[4]。也有文献报道[5]，左右两侧颈内静脉穿刺成功率和并发症差异无统计学意义。笔者认为，大多数人是右利手，左侧穿刺操作多有不便，故选右侧血管更佳。本组81例选用右侧，1例由于右侧穿刺失败后有血肿形成，超声引导下显像不清，而转行左颈内静脉置管。

2.5体位安置患儿仰卧位，肩下垫枕，头偏向对侧约45°后仰，头低脚高位，尽可能充分暴露颈肩部、前胸。研究表明[6]，进针点离动脉搏动点的位置随小儿年龄、身高、体质量的增加而增加。本组患儿除个别肥胖外，多数为年龄小、体质量低的患儿，故在颈内动脉搏动外侧，即为颈内静脉的中心位置，超声下稍作调整即可找到中心穿刺点。颈部动脉和静脉的距离与穿刺时头部转动的角度有关系。头过度左偏会导致静脉与动脉重叠程度的增加。术前镇静对保持合理体位很重要，患儿安静，则辅助人员无需强行按压，颈内血管腔隙在此角度下显象最好，避免损伤动脉，有效提高穿刺成功率。本组1例嗜血细胞综合征患儿，镇静剂不敏感，患儿躁动导致体位改变，误穿动脉后而形成血肿，这例患儿给笔者的启示是，对于需要气管插管的危重患儿，可以先行插管，为镇静保驾护航。充分镇静后，达到目标体位，可提高穿刺成功率，减少并发症发生。

2.6超声引导方法选择

2.6.1动态引导和静态引导超声引导中心静脉置管(ultrasound-guidedcentral venous cannulation)是即时超声引导下的血管穿刺过程，根据是否即时引导分为动态引导和静态引导。动态引导是实时引导，静态引导是在穿刺前，用超声确定目标血管和位置。82例婴幼儿颈内静脉穿刺体会，笔者认为大龄儿童、充分镇静或昏迷患儿，静态引导可取代动态引导，而且穿刺流程更简单，速度更快；但是，对于穿刺难度较大的婴幼儿，动态引导的成功率更胜一筹，这是因为婴幼儿颈内静脉相对细，呼吸急促的患儿颈部皮肤不断起伏，静态引导下难以命中目标点，只能在动态下见缝插针。本组7例患儿静态引导下穿刺不顺转为动态引导才成功。随着经验的不断累积，本科室对体质量10 kg以下的小婴儿均采用动态引导下颈内静脉置管。

2.6.2血管的截面视图根据血管的截面视图短轴(横截面视图)方法和长轴(纵断面视图)方法选择超声引导方法。有研究显示[7]，两种方法在穿刺成功率和并发症上差异无统计学意义。笔者认为短轴方法超声定位时间更短，长轴方法比短轴更困难、繁琐，因此，短轴方法优于长轴。本组患儿均选用短轴方法显像，效果满意。

2.7准确判断动静脉当动静脉横截面出现在屏幕时，动脉小而圆，轻压探头，压不扁，静脉较动脉大，轻压探头可变扁平。也可通过血流速判断，动脉快，静脉慢。还可通过颜色辨别，把屏幕从“2D”模式切换到“colour”模式，血流迎向探头的是红色，血流和探头同向是蓝色。操作者根据此时探头和血管方向可以确定是动脉还是静脉。不确定者可使用多种方法来判断。屏幕上除了显示颈部组织结构外，还显示皮肤与颈内静脉的距离，以方便穿刺者估计进针深度。

2.8穿刺穿刺者与助手配合默契。探头置于血管中心位置，穿刺者在探头侧穿刺以45～60°进针，穿刺深度根据屏幕提示，超声显示为一个移动的点状强回声(白色)，且周围组织因受压而变形，当穿刺针进入静脉时，超声显示线样强回声，回抽到暗红色血液且通畅，提示穿刺成功，随后置入导引钢丝。值得注意的是：婴幼儿皮肤穿刺点离上腔静脉距离近，送导引钢丝时需动作轻柔，切勿送入过深至心脏；导管初步置入长度为穿刺点至胸锁关节，再加1～2 cm；精确定位需借助摄片或超声。本组1例体质量4.6 kg先天性心脏病合并肺炎患儿，置入导管7 cm后，监护仪上模拟导联提示窦性心动过速，患儿心率从置管前150次/min上升至180次/min，考虑导管过深，随即予超声定位，发现导管末端位置入心室，后退2 cm，患儿心率渐恢复正常。

3　小　　结

婴幼儿血管细，解剖上与成人差异大，穿刺难度大，血管通路建立困难。近2年本院将超声引导下颈内静脉置管技术用于危重患儿的救治，一次穿刺成功率高，并发症少，血管通路建立快，为抢救赢得宝贵时间，临床效果满意。

[1] 梁玉枫,陈勇平,卢彩成.超声引导下颈内静脉置管与传统盲穿比较分析[J].中国血液净化,2013,12(9):515-516.

[2] Sibai AN,Loutfi E,Itani M,et al.Utrasound evaluation of the anatomical characteristics of the internal jugular vein and carotid arteryfacilitation of internal jugular vein cannulation[J].Middle East J Anesthesiol,2008,19(6):1305-1320.

[3] 何庆梅,张璐,周方红,等.超声筛选静脉在颈内静脉置管中的护理意义[J].中外医疗,2012(2):163-165.

[4] Miller RD.米勒麻醉学[M].曾因明，邓小明，译.6版.北京:北京大学医学出版社,2006:1312.

[5] 杨玲,梁红霞.超声引导左侧颈内静脉穿刺的效果[J].中华麻醉学杂志,2012,32(2):251-252.

[6] Morimoto Y,Hisano K,Takita K,et al.Anatomical features of the right internal jugular vein in infants and young children undergoing heart surgery for congenital disease:comparison between cyanotic and noncyanotic patients[J].J Anesth,2008,22(1):1-6.

[7] 权哲峰,池萍,李昕,等.不同超声方法引导患者颈内静脉穿刺置管效果的比较[J].中华麻醉学杂志,2014,34(6):767-768.

章米丹(1982-),女,本科,主管护师.

2016-03-01

R452

B

1671-9875(2016)08-0776-02

浙江省教育厅科研项目，项目编号：N20140125