从护理角度解读《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》

章惠如，王建伟，郭佩宣

(浙江省金华市中心医院，浙江金华　321000)



从护理角度解读《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》

章惠如，王建伟，郭佩宣

(浙江省金华市中心医院，浙江金华321000)

从护理角度解读《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》。通过对照新老指南，总结出院前处理、急诊室处理、卒中单元、急性期护理等方面在新指南中有更新和修订，并结合临床实践提出护理新要求。

脑卒中；诊治指南；护理；解读

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.08.014

脑血管病已成为国人第一位因疾病致死病因，其中急性缺血性脑卒中(脑梗死)是最常见的脑卒中类型，约占全部脑血管病的60%～80%[1]。随着循证医学的发展，为了进一步规范急性缺血性脑卒中诊治，中华医学会神经病学分会对中国急性缺血性脑卒中诊治指南进行更新。护士作为医疗团队中的重要成员之一，同样承担着防治急性缺血性脑卒中的重大责任。本文从护理角度对新指南进行解读，旨在为护士实施有效的护理措施提供理论依据。

1　概　　述

中华医学会神经病学分会和中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2015年4月在中华神经科杂志上发表《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[1]，指南的更新对脑梗死的诊治提出新的建议。笔者从护理角度通过对《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》解读及与《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》[2]对比，总结了指南更新要点及对护理的新要求。

2　护理角度的解读

2.1院前处理在院前处理上，新旧指南推荐意见相同。两者均强调迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院，新指南中要求将患者送到附近有条件的医院，有条件的医院中加入具备溶栓条件，目的是尽快对适合溶栓的急性缺血性脑卒中患者进行溶栓治疗。除了对门诊和住院患者进行脑卒中相关健康教育外，如何走出医院，通过多种途径扩大影响力，提高公众对脑卒中的认识，使人们能在疑似脑卒中发病时即选择最快、最佳的方式送到具备溶栓条件的医院就诊，这也是护士应该认真思考的问题。

2.2急诊室处理新旧指南推荐意见相同。新版指南中加入目前美国心脏协会/美国卒中协会指南倡导从急诊就诊到开始溶栓应争取在60 min内完成。时间就是大脑，如何缩短溶栓准备时间，使患者在最佳的时间窗内得到有效的溶栓治疗，涉及到院前急救、急诊处理、检验、医学影像、收费等多部门、多环节，护士在协调各部门、优化流程、改变救治模式等方面充分发挥作用[3-4]。

2.3卒中单元新指南将卒中单元的概念进行更新。卒中单元是一种组织化管理住院患者的医疗模式。以专业化的脑卒中医生、护士和康复师为主，进行多学科合作，为脑卒中患者提供系统综合的规范化管理，包括药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等。新概念从老概念的各种治疗组合成系统治疗转化为新的医疗模式，强调医护人员多学科合作的作用，突出为患者提供系统综合的规范化管理。新指南删除旧指南中将患者收入神经内科病房的推荐，更加突出卒中单元的重要性。卒中单元内部护士协调医生、康复师多学科合作发挥着纽带作用。护士在药物治疗观察、协助康复指导、有效沟通、心理护理、健康教育方面充分发挥其优势和作用。

2.4急性期护理

2.4.1监测血氧饱和度与吸氧旧指南认为患者血氧饱和度低于92%或血气分析提示缺氧时应给予吸氧，新指南更改为维持血氧饱和度>94%。急性脑卒中患者除了入院首次对生命体征的测量，应该注意血氧饱和度的监测，及时纠正低氧血症，改善脑细胞供氧。

2.4.2心脏监测与心脏病变处理新指南在心脏监测方面指出，有条件时给予持续心电监护24 h或以上，目的是早期发现阵发性心房颤动或严重的心律失常。心房颤动是心源性栓塞的病因，也是发生医院内二次脑卒中的高危因素。临床实践中护士应重视心电监护监测，及时识别高危的心律失常。

2.4.3血压控制旧指南推荐有高血压病史且正在服用降压药物者，如病情平稳，可于脑卒中24 h后开始恢复使用降压药物。新指南建议脑卒中患者若病情稳定，血压持续≥140/90 mmHg，无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药或启动降压治疗。在低血压升压措施中，建议静脉注射等渗盐水纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的心脏问题。新指南提示护士在血压的管理中除重视高血压的监测外，还需密切病情观察，避免病情未稳定时开始降压治疗。同时对低血压也应引起警觉，避免低血压引起的低灌注，建议静脉注射等渗盐水纠正低血容量。

2.4.4血糖旧指南推荐血糖>11.1 mmol/L时给予胰岛素治疗，血糖<2.8 mmol/L时给予10%～20%葡萄糖口服或注射治疗。新指南推荐血糖>10 mmol/L时给予胰岛素治疗，并加强血糖监测，使血糖值控制在7.7～10.0 mmol/L，血糖<3.3 mmol/L时给予10%～20%葡萄糖口服或注射治疗，以达到正常血糖。新指南给出血糖范围及目标，对高血糖和低血糖的处理更积极，强调监测血糖，相对旧指南更有可操作性和安全性。

2.4.5静脉溶栓根据新的证据，并参考美国心脏协会/美国卒中协会的脑卒中指南[5]，新指南根据发病后时间不同，分别列出各自静脉溶栓的适应证及禁忌证，并引入相对禁忌证。新指南修订了发病后3 h内、3～4.5 h内重组组织型纤溶酶原激活物(rtPA)的静脉溶栓适应证，取消了年龄上限的限制，这势必会导致发病后3 h内、3～4.5 h内高龄脑卒中患者静脉溶栓增多。高龄患者基础疾病多，并发症多，如何做好病情观察和溶栓护理需要进一步探索。新指南删除旧指南中的不合作、严重心肝肾功能不全、严重糖尿病。新指南新增禁忌证有颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤,近期有颅内或椎管内手术，目前正在使用凝血酶抵制剂或Xa因子抵制剂，各种敏感的实验室检查异常，如活化部分凝血活酶时间(APTT)、国际标准化比值(INR)、血小板计数、蛇静脉酶凝结时间(ECT)、凝血酶时间(TT)或恰当的Xa因子活性测定等，CT提示多脑叶梗死(低密度影>1/3大脑半球)。护士在协助医生采集病史和病情评估时，需特别关注新增的禁忌证。

2.4.6静脉溶栓的监护及护理新指南中提高了对患者的神经功能检查，要求与血压监测时间频次一致，而旧指南中神经功能检查少于血压监测频次，目的是尽早发现神经症状体征的恶化，及时予以干预。新指南提出在病情许可的情况下应延迟安置鼻饲管、导尿管及动脉内测压管，这一点更人性化，特别是溶栓过程中患者尿潴留，导致患者烦躁、血压升高、颅内压升高，是否可以权衡利弊后选择插管。新指南明确指出溶栓24 h后，给予抗凝药或抗血小板药物前应复查CT/MRI，有时间节点规定，更具有可操作性。

2.4.7脑水肿与颅内压增高严重脑水肿和颅内压增高是急性重症脑梗死的常见并发症，是死亡的主要原因之一。新指南新增卧床时床头可抬高至20～45°，对脑卒中的体位管理要求更具体，对预防颅内压增高和体位不当引起误吸的预防至关重要。

2.4.8早期康复新指南新增了早期康复。脑卒中后在病情稳定的情况下应尽早开始坐、站、走等活动。卧床者病情允许时应注意良姿位摆放。应重视语言、运动和心理等多方面的康复训练，目的是尽量恢复日常生活自理能力。目前国内外学者对早期康复的最佳开始时间争论较多，争论的聚点主要在权衡长期卧床的并发症及早期康复的风险方面[6]。新指南提出了早期康复，但未明确时间。临床护理中针对每个个体何时介入康复，如何有序进行康复锻炼，还需结合医生、康复师及个体的病情综合考虑。

2.4.9早期开始二级预防急性期脑卒中复发的风险很高，脑卒中后应尽早开始二级预防。脑卒中患者规范的二级预防药物治疗能够显著降低脑卒中复发风险，但是患者是否具有良好的药物依从性是能否持续二级预防的关键。中国国家卒中数据库(CNSR)显示，我国出院3个月后的缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作(TIA)患者，仅有63.6%的患者持续服用所有出院时开具的脑卒中二级预防用药。影响依从性的因素主要包括医生因素、患者因素以及医疗体系因素[7]。在临床实践中，护士在脑卒中二级预防中承担重要角色。护士通过家访、电话、网络等方式为个体提供健康教育和健康咨询，改变个体不良生活方式，指导个体控制高血压、高血糖、高血脂、吸烟等脑血管病可预防的危险因素，通过持续密切的联系，随访监测并及时反馈患者的治疗依从行为，保证患者严格遵循医嘱，确保有效的二级预防效果。

3　结　　语

《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》对脑卒中的诊断及治疗中的血压血糖控制、溶栓治疗、早期康复和早期开始二级预防作了较多的更新和修订，比旧版更具体，更加富有可操作性。护士在脑卒中的防治中承担重要的角色，通过学习新指南更新的知识和观念，为脑卒中的临床护理提供理论指导。

[1] 中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[J].中华神经科杂志,2015,48(4):246-257.

[2] 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J].中华神经科杂志，2010，43(2)：146-153.

[3] 徐敏,戴建英,楼敏.院前院内一体化救治模式对急性脑梗死患者溶栓治疗的效果观察[J].护理学报,2014(17):17-19.

[4] 徐敏,王惠琴,杨红燕,等.院内卒中应急流程在急性脑梗死溶栓治疗中应用[J].中华护理杂志,2012,47(3):204-205.

[5] Jauch EC,Saver JL,Adams HPJ,et al.Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke:a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke,2013,44(3):870-947.

[6] 任燕,朱健华,顾艳荭,等.脑卒中后肢体功能障碍的早期康复训练研究[J].护理研究(上旬版),2013,27(1):17-18.

[7] Brown MT,Bussell JK.Medication adherence:who cares?[J].Mayo Clin Proc,2011,86(4):304-314.

章惠如(1980-)，女，本科，主管护师.

2016-03-17

R473.54

B

1671-9875(2016)08-0762-03

浙江省金华市科学技术研究计划项目，编号：2013-3-044