TCCF颅内覆膜支架植入术的围手术期护理

吴满庭

(浙江省人民医院，浙江杭州　310014)



TCCF颅内覆膜支架植入术的围手术期护理

吴满庭

(浙江省人民医院，浙江杭州310014)

总结11例外伤性颈内动脉海绵窦瘘颅内覆膜支架植入围术期的护理体会。护理重点为术前做好心理护理及手术准备，手术过程中严密监护病情变化，术后注意休息，积极做好相关并发症的预防与护理，同时做好股动脉穿刺处的护理，出院时做好健康宣教。11例患者住院2～4周后出院,11例患者的搏动性突眼、球结膜充血水肿、持续性颅内杂音等症状术后1月消失，3例鼻出血术后次日止血，2例视力下降患者术后2月视力恢复，2例瘫痪患者术后6月能拄拐行走，3例失明患者术后6月视力恢复,1例眼球运动障碍术后半年恢复。

外伤性颈内动脉海绵窦瘘；颅内覆膜支架；护理

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.08.012

覆膜支架植入是在裸支架上固定一层与组织相容的薄膜，置入血管内可以将血管病变隔绝于血流之外，建立一段人工的血流通道[1]。目前，在主动脉、周围动脉和冠状动脉的某些病变处，开始使用覆膜支架。利用覆膜支架覆盖病变和相对不正常的移行部分，理论上可以即刻达到解剖治愈的效果[2]。对外伤性颈内动脉海绵窦瘘(trauma carotid cav erneus fistulae,TCCF)使用球囊扩张式覆膜支架治疗，形成与正常动脉同样坚固的结构，是一种很好的手段，但有较严格的适应证，如病变血管直径<5 mm、血管迂曲程度不严重就可采用。2013年4月至2015年1月本院介入科对11例TCCF患者实施了覆膜支架隔绝术，均成功救治，现将围手术期护理报告如下。

1　临床资料

1.1一般资料本组11例, 男8例,女3例；年龄42～72岁,平均年龄(51.6±6.2)岁；均有头部外伤史、搏动性突眼、球结膜充血水肿、持续性颅内杂音，其中有鼻出血3例，视力下降2例，失明3例，瘫痪2例，眼球运动障碍1例。

1.2手术方法全身麻醉，以Seldinger穿刺技术穿刺股动脉，穿刺成功后经股动脉置入8F动脉导管鞘，以导丝引导8F导引管置于颈动脉高位颈部，在路径图的指引下，以颅内覆膜支架结合弹簧圈封堵瘘口。

1.3结果11例患者覆膜支架植入均成功，术后2～4周出院，术后1月、3月、6月造影复查。2例患者因不能耐受氢氯吡格雷抗血小板药物而自行停药(1例出院后2周停药，1例出院后20 d停药)，3月后复查造影显示支架闭塞，但颈动脉海绵窦瘘口完全闭合，未出现神经功能缺损、短暂性脑缺血发作(TIA)、脑梗死、脑出血、癫痫等症状；9例患者术后3月和6月复查颅内支架血流正常，未见瘘口显影。11例患者的搏动性突眼、球结膜充血水肿、持续性颅内杂音术后1月消失，其中3例鼻出血术后第2天出血停止，2例视力下降术后2月恢复正常，2例瘫痪患者术后6月已能拄拐行走，3例失明患者术后6月视力恢复，1例眼球运动障碍术后6月恢复。所有患者无明显并发症出现，未见脑卒中发生，神经系统功能明显恢复。

2　护　　理

2.1术前护理

2.1.1心理护理由于颅内覆膜支架植入术是一种新的治疗方法，在省内本院率先开展此手术，患者及家属对此缺乏了解，11例均产生不同程度的紧张、恐惧和疑虑心理。因此，对患者及家属进行健康教育及心理护理非常重要。针对患者不同心理表现，护士向患者逐一耐心、细致地讲解手术的必要性及安全性、手术方法、手术过程、注意事项，说明支架植入治疗创伤小、安全，使患者有充分的思想准备，消除紧张情绪。

2.1.2术前准备协助患者做好三大常规、血生化、凝血功能、胸片、心电图、腹部B超等检查，了解患者既往病史，评估神经功能缺损及日常生活能力等情况，同时监测血压、心率、心功能的状况，询问是否有碘、肝素、抗血小板因子等过敏史。术前3～5 d口服拜阿司匹林100 mg/d，波立维75 mg/d；术前1 d手术区域备皮，行碘过敏试验；术前8 h禁食，术晨测体温、脉搏、呼吸及血压，排空大小便。

2.2术中护理

2.2.1备齐急救药物术中保证静脉输液通畅。为防止血压下降或血压升高、心动过缓、血管痉挛等情况，准备肾上腺素、阿托品、罂粟碱、尼莫地平注射液、亚宁定、硝普纳[3]。

2.2.2密切观察病情术中进行心电监护，随时观察生命体征变化。术中患者要使用大剂量造影剂，导管和导丝在推送过程中可刺激颈动脉血管，可能会发生血管痉挛造成脑缺血或低氧，刺激迷走神经兴奋而致心动过缓，气囊扩张时有可能撕裂血管内膜和斑块使栓子脱落而发生脑梗死等严重并发症。因此，护士注意观察患者的意识状态，监测血压、呼吸、心率、心律等，如出现头痛、意识障碍、心律失常、血压下降等立即报告医生并配合处理。本组11例患者均顺利完成手术。

2.3术后护理

2.3.1卧床与休息患者麻醉清醒后返回病房，安置仰卧或侧卧位，头部不能过高，<30°，翻身幅度小，动作轻柔，穿刺侧下肢绝对制动4～6 h，穿刺处肢体保持平直，避免弯曲，大小便在床上进行，卧床休息1 d，限制活动1周，防止支架脱落。本组患者未发生支架脱落情况。

2.3.2并发症的预防与护理患者术后局部脑灌注得以改善，但有可能因血管成形扩张时发生血管损伤、微栓子释放以及低氧、出血、低灌注、代谢障碍等多种因素[4]引起高灌注综合征、脑心综合征、血管痉挛、支架血栓、脑卒中、脑病和认知功能障碍等并发症。

2.3.2.1高灌注综合征术后严密观察患者意识恢复的状况，观察瞳孔和四肢活动情况，心电监护，监测体温、血压、心率、心律、经皮脉搏氧饱和度，维持血压稳定，观察有无头昏头痛加重。本组1例术后当天出现头昏头痛加重、血压升高，出现脑水肿、过度灌注综合征表现，予控制性低血压等对症处理后症状缓解。

2.3.2.2脑心综合征术后当天严密监测意识变化，予心电监护、吸氧。本组2例因植入支架操作时间过长、反射性迷走神经刺激，术后返回病房30 min时出现心率减慢为40～50次/min、血压降低到90/60 mmHg，及时给予静脉注射肾上腺素1 mg和阿托品0.5 mg后恢复正常。

2.3.2.3动脉痉挛与血栓形成观察肢体疼痛、皮肤颜色及皮肤温度改变、动脉搏动情况、肢体是否有抽搐或瘫痪加重或昏迷等，术后24 h内每小时评估1次，及时发现动脉痉挛与血栓形成，术后每隔2～3 h按摩下肢15～20 min，防止下肢静脉血栓。本组1例高龄患者既往有血栓形成史，术中出现一过性血管痉挛，经过术中肝素化、罂粟碱30 mg导管内注入，术后预防性用尿激酶50 U动脉超选溶栓，尼莫地平注射液10 mg以5 ml/h持续微泵输入1周，波立维与阿司匹林口服6月，患者术后随访至今未发现动脉痉挛与血栓形成。

2.3.3股动脉穿刺处的护理股动脉穿刺部位拔除鞘管后要按压穿刺点上方紧靠腹股沟韧带下部，由医生常规压迫30 min，松开后局部无出血和渗血，再用弹力绷带加压包扎，用1 kg沙袋加压6～8 h[5]，术后2 h内每15 min测足背动脉搏动1次，嘱患者或家属在咳嗽时用手加压创口处，以防出血。保持创口干燥，随时注意有无出血及血肿，注意观察创口疼痛的情况，如果患者出现患肢疼痛或足背动脉搏动下降，皮肤温度低，皮肤苍白，遵医嘱给予适量血管扩张剂。保持患肢抬高，利于静脉血液回流，增加患者饮水量，以利造影剂的排出，术后24 h后可床边活动，动作应缓慢，不可突然用力，术后1周内避免剧烈运动，防止创口再出血[6]。本组1例术后穿刺部位发生小血肿，经局部止血、消肿治疗后血肿吸收。

2.3.4药物护理术后抗凝药物的合理应用直接关系到手术的成败，对患者耐心细致地讲解该药应用的重要性及必要性，及可能出现局部轻度出血，但这种局部出血不会影响全身，消除患者担心和恐惧，使其愉快地接受治疗[7]。一般术后常规口服拜阿司匹林100 mg/d，氢氯吡格雷75 mg/d，需服药半年以上；低分子肝素4 100 IU每隔12 h皮下注射，使用2～3 d；如并发蛛网膜下腔出血可用尼莫地平注射液10 mg微泵以3～5 ml/h静脉注射13 d，有高血压可用亚宁定50 mg+0.9%氯化钠注射液50 ml以2～4 ml/h微泵静脉注射调节血压稳定。用药过程中监测凝血酶时间及凝血4项，根据结果调节用药，并观察皮肤黏膜有无出血点或青紫、淤斑及大小便的颜色，观察有无消化道出血倾向。本组2例患者不耐受氢氯吡格雷药，自行停药，3月后复查，支架闭塞，颈动脉海绵窦瘘口完全闭合，神经功能正常，没有神经功能缺损。

2.4出院指导嘱患者注意休息，适当增加活动量，但注意避免过度劳累；定期复查，出院后每1～3个月随访1次，情况稳定2年内每隔6～12月复查1次，2年后每年复查1次；告知患者坚持按医嘱服药，如有不适随时就诊；保持情绪稳定，保证充足的睡眠，保证合理的营养。嘱清淡、低盐、低胆固醇、易消化的饮食，少食多餐，多进食蔬菜、水果及含蛋白质较高的食物，多食含膳食纤维的食物，保持大便通畅。

3　小　　结

TCCF是由于脑动脉出现了瘘口，动脉血流入了静脉。颅内覆膜支架植入术在为患者植入支架后，堵住了瘘口，让患者的血流恢复正常，具有手术创伤性小，术后复发率低，疗效肯定的优点。术前给予患者积极的心理疏导，并做好手术准备；术中备好相关急救药物，加强监护，密切病情观察；术后指导患者2～3 d内卧床休息，1周内限制活动，积极预防并发症，做好股动脉穿刺处的护理及用药护理，加强出院指导。

[1] 李杰，马朝霞，韩立红.高龄主动脉病变患者腔内修复术的术中护理[J].中国医药，2013,7(8):1025.

[2] 赵林,李林芳,刘增品,等.颅内覆膜支架的介入治疗[J].临床荟萃,2011,9(26):1636.

[3] 樊哲江.12例TCCF的血管内治疗[J].医药前沿,2013,7(7):62.

[4] 陈蓓蓓,刘庆华,郑静.冠状动脉旁路移植术同期行二尖瓣成形术后并发症的观察及护理[J].护理与康复,2013,12(12):1137.

[5] 杨玉玲,黄建梅,谢淑华,等.颅内动静脉畸形栓塞术后并发症的原因及预防护理[J].护理与康复,2013,12(11):1140.

[6] 吴雪影,陈淑良,任晓棠.颈动脉狭窄支架置入术后并发症分析及护理对策[J].护理与康复,2012,11(12):1142-1143.

[7] 李容兰,陈务贤.主动脉夹层腔内覆膜支架植入术的手术配合及护理[J].当代护士,2014(8):77.

吴满庭(1972-),女,本科,主管护师.

2016-03-22

R473.6

B

1671-9875(2016)08-0757-03