肝癌行肝动脉栓塞化疗后并发肝脓肿的高危因素分析及护理

张晓丽，詹亚卿，朱进进，迟雅莉

(第二军医大学东方肝胆外科医院，上海　200438)



·专科护理·

肝癌行肝动脉栓塞化疗后并发肝脓肿的高危因素分析及护理

张晓丽，詹亚卿，朱进进，迟雅莉

(第二军医大学东方肝胆外科医院，上海200438)

分析24例肝癌行肝动脉栓塞化疗后并发肝脓肿的高危因素并提出护理措施。肝脓肿的发生与高血糖、营养不良、胆道黏膜受损或胆道梗阻、门静脉癌栓、转移性肝癌、多次肝癌微创治疗史、药物因素等有关。临床护理中加强肝脓肿的预防、休克的预防，重视高热护理、营养支持、置管护理，同时给予心理疏导。经积极的治疗与护理，22例患者康复出院，2例患者因并发多器官功能衰竭死亡。

肝癌；肝动脉栓塞化疗；肝脓肿；护理

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.08.011

经皮肝动脉栓塞化疗(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)是不宜手术切除的中晚期肝癌常用治疗方法，但介入治疗引起的并发症是影响疗效的关键一环，其中肝脓肿是肝癌患者TACE术后严重并发症之一[1-2]。肝脓肿是指由细菌侵入肝脏形成的肝内化脓性感染灶。肝脓肿不但会影响肝癌的介入治疗效果，如处理不当还可能导致患者死亡[3]。探讨肝癌行TACE后并发肝脓肿的高危因素，并早期行干预治疗和护理，是保证TACE治疗效果的重要举措。2008年3月至2014年12月本院放射介入二科行TACE 15 462例，术后发生肝脓肿24例，笔者根据临床资料对其发生的危险因素进行分析与探讨，并总结相应护理对策，现报告如下。

1　临床资料

1.1一般资料本组24例，男18例，女6例；年龄45～66岁，平均年龄53.4岁；原发性肝癌18例，转移性肝癌6例；有胆道介入史8例，合并有糖尿病17例，伴有门静脉癌栓11例。肝脓肿发生时间为TACE后10～19 d，脓肿大小不等，直径最小3.5 cm，最大9.3 cm，平均5.2 cm。血常规白细胞(15.8～35.6)×109/L，中性粒细胞84%～95%。根据欧洲营养风险筛查法(nutrition risk screening，NRS2002)[4]进行营养评估，有营养风险20例，无营养风险4例。栓塞剂用量均为碘油≥15 ml+明胶海绵颗粒≥1/3瓶。24例患者均伴有不同程度的寒战、高热及腹痛。

1.2治疗及预后本组患者在控制血糖、保肝、降温、加强营养等对症支持治疗基础上，根据血、脓液药敏试验结果进行抗感染治疗。同时在B超引导下，采用6F引流导管经皮肝穿刺肝脓肿抽液并置管引流术，给予甲硝唑脓腔冲洗2次/d，至脓腔消失、无脓液引出后拔管，24例患者平均放置1.5个月，最长放置3.5个月，脓液引流量最多达260 ml。22例患者经上述治疗后症状缓解，CT复查显示脓腔愈合，康复出院，2例患者因并发多器官功能衰竭死亡。

2　高危因素分析

2.1高血糖高血糖状态有利于细菌生长，同时可降低白细胞吞噬杀菌能力，抑制白细胞的趋化活性，使抗体生成减少[5]；血糖高低变化不稳定，使机体没有一个稳定的内环境，同样可引起机体免疫防御功能降低成为肝脓肿的高发因素。本组17例患者合并有糖尿病，血糖控制不佳。

2.2营养不良当患者营养不佳时，自身抵抗力降低，容易发生严重感染，成为肝脓肿发生的高危因素。本组20例患者存在营养风险，其中14例患者白蛋白低于正常水平。

2.3胆道黏膜受损或胆道梗阻既往有胆道疾病是TACE术后肝脓肿发生的重要危险因素[6-7]。本组8例患者曾因行胆道支架植入术对十二指肠乳头括约肌及胆道造成不同程度损伤，从而使肠道内细菌经胆道逆行进入肝脏，形成肝内胆管炎及胆管周围炎，最终导致肝脓肿。

2.4门静脉癌栓由于TACE后肝肿瘤动脉血流的阻断，供血相对不足，肿瘤组织处于缺血、低氧、水肿、坏死状态；门静脉癌栓使门脉压力增高，动脉-门脉压力差较正常明显减少，肿瘤周边门静脉血极易进入肿瘤，门静脉血中来源于肠道的细菌较易侵入肿瘤内部并繁殖，加之部分肿瘤坏死后液化形成“培养基”，导致肝脓肿，是各类因素之中最为明显的因素之一。本组11例伴有不同程度的门静脉癌栓。

2.5转移性肝癌转移性肝癌肝脓肿的发生率较原发性肝细胞癌更高[3]，主要与原发肿瘤位置有关，如果原发肿瘤位于胃肠道或胆道，胃肠道或胆道细菌易进入静脉丛而随血流进肝，TACE造成的肝缺血低氧又为细菌提供了良好的生长环境而致肝脓肿。本组病例中有2例为胃癌肝转移、4例为结肠癌肝转移。

2.6多次肝癌微创治疗史由于微创治疗后肿瘤坏死组织要通过机体自身吸收，若上次微创治疗后坏死组织未完全吸收，再次行微创治疗加重机体负担而导致肝脓肿发生。本组8例患者有多次肝癌微创治疗史。

2.7药物因素与TACE药物、栓塞剂种类和数量有关。TACE术中化疗药物与栓塞剂的应用可明显损害患者肝功能。如果化疗药物剂量偏大，造成的肝功能损害会引起患者全身免疫功能下降，是肝脓肿形成的重要条件。本组病例TACE中所用栓塞剂剂量相对较大(均为碘油≥15 ml+明胶海绵颗粒≥1/3瓶)。

3　护　　理

3.1肝脓肿的预防护理TACE术后90%患者会发生以发热、腹痛为主要表现的一系列临床症状，这主要是由组织缺血坏死、化疗栓塞引起的炎症反应，即介入栓塞术后综合征。对存在高危因素的患者如转移性肝癌患者、胆道黏膜受损或胆道梗阻患者、门静脉癌栓患者、二次以上TACE术后患者、术中化疗药物剂量偏大患者应密切观察其体温的变化，定期检验炎症指标，预防性使用抗生素，倾听患者主诉，必要时早期行B超检查，以便对肝脓肿做到早诊断、早治疗。尽量避免使用糖皮质激素治疗，以免降低患者免疫力。给予患者详细的饮食指导，并鼓励患者进食，避免营养不良。对糖尿病患者定期监测血糖，合理配置输液中糖与胰岛素的比例，并给予糖尿病饮食，避免血糖升高。

3.2高热的护理本组患者均有高热、寒战等现象，体温均超过39℃。密切观察患者生命体征及血常规变化，警惕感染性休克的发生。监测体温1次/2 h，予乙醇擦浴、冰袋冷敷等物理降温。对持续高热者抽血培养，遵医嘱使用消炎痛栓50 mg纳肛2次/d或新癀片2片口服1次/8 h，必要时给予地塞米松5 mg静脉推注。降温过程中，鼓励患者多饮水，防止患者大量出汗，体液丢失过多导致血容量不足而发生虚脱。做好患者的生活护理，保持床单位整洁、干燥。

3.3营养支持支持疗法是肝脓肿愈合的重要因素。难以控制的感染、反复的发热寒战使机体处于高分解代谢状态，出现纳差消瘦、低蛋白血症及贫血。给予白蛋白、血浆等纠正低蛋白血症，必要时行静脉高营养或肠内营养治疗，促进患者康复。静脉高营养时注意血糖变化，避免血糖过高加重感染。本组20例患者给予静脉输注全胃肠外营养(TPN)、4例患者口服肿瘤专用型肠内营养乳剂，均受到满意效果。

3.4休克的预防护理监测生命体征，观察患者的表情、意识，观察有无腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜炎症状，必要时给予心电监护。高热时抽血培养进行细菌培养与药敏试验，并根据结果给予长期、联合、足量的抗生素。如患者出现高热不退、烦躁不安、脉搏增快，立即监测血压，观察有无感染性休克的发生。如患者出现口干、脉搏增快、谵妄、脉压差增大，立即监测CVP，观察有无低血容量性休克的发生。休克患者根据病情及时补充血容量，使用升压药物，注意保暖，给予积极的病因治疗。本组4例患者发生感染性休克，其中2例患者通过积极救治逐渐恢复，2例患者感染无法控制，导致多器官功能衰竭而死亡；2例患者发生低血容量性休克，通过及时大量补液得到救治。

3.5置管护理置管前后给予详细的健康教育，妥善固定引流管，加强巡视，避免引流管扭曲、受压、打折，定时挤压引流管，防止脓液黏稠而堵塞引流管。甲硝唑冲洗脓腔时注意无菌操作，避免二次感染。定期脓液培养，多重耐药菌感染时行床边隔离，预防院内交叉感染。引流脓液稀薄且每日少于10 ml或经引流管造影见脓腔容积<10 ml时，即可拔除引流管。本组24例患者均采用6F引流导管经皮肝穿刺肝脓肿抽液并置管引流，其中1例患者置管时出现呼吸急促，面色苍白后暂停置管，予氧气3 L/min持续吸入半小时后症状缓解重新置管成功；24例患者平均置管时间1.5个月。

3.6心理护理由于患者本身的疾病加之反复的寒战、高热，常使患者恐惧、担忧，多关心患者，多与其交流，注意倾听患者的想法和感受，针对性地给予解答问题和安慰，缓解其心理压力。加强巡视，做好重点交接班，仔细观察有无异常举动，要求家属24 h陪护，必要时结合心理卫生科医生会诊意见使用药物治疗。

4　小　　结

TACE术后栓塞综合征极易掩盖并发肝脓肿的症状，延误病情，错过治疗的有利时机。分析TACE后并发肝脓肿的高危因素，发现TACE后并发肝脓肿与高血糖、营养不良、胆道黏膜受损或胆道梗阻、门静脉癌栓、转移性肝癌、多次肝癌微创治疗史、药物因素等有关。对易发生肝脓肿的高危患者在介入治疗后及时使用抗生素，以减少肝组织的损伤、防止肿瘤扩散、减少肝脏储备功能的损失和能量消耗，减少肝脓肿的发生。护理人员及时发现病变、正确指导和有针对性的护理均有助于治疗，可有效改善患者的生活质量及预后。

[1] Halpenny DF,Torreggiani WC.The infectious complications of interventional radiology based procedures in gastroenterology and hepatology[J].J Gastrointestin Liver Dis,2011,20:71-75.

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[3] Lv WF,Lu D,He YS,et al.Liver abscess?formation following transarterial chemoembolization:clinical features,risk factors,bacteria spectrum,and percutaneous catheter drainage[J].Medicine (Baltimore),2016,95(17):e3503.

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张晓丽(1978-),女,本科,主管护师,护士长.

2016-03-02

R473.51

B

1671-9875(2016)08-0755-03