老年恶性肿瘤患者化疗期间康复护理问题的研究进展

孟　霞，孟晓敏

(解放军总医院，北京　100853)



·综述·

老年恶性肿瘤患者化疗期间康复护理问题的研究进展

孟霞，孟晓敏

(解放军总医院，北京100853)

恶性肿瘤；老年人；化疗；康复护理；护理问题；综述doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.08.009

恶性肿瘤(tumour)与衰老有着密切关系，发病率呈逐年上升的趋势，化疗作为一种非常重要治疗手段被肿瘤患者广泛地接受[1]。而化疗不良反应在老年患者中很常见，约53%老年患者在化疗中可发生3～5级不良反应，其中化疗相关病死率达2%[2]。康复护理是康复医学的重要组成部分，是根据总的康复治疗计划，为达到全面康复目标，护理人员与其他康复专业人员共同协作，对患者进行符合康复医学要求的专门护理和各种专门的功能训练，以预防疾病的发生与发展，减轻残疾对患者的影响，最大限度地恢复生活能力，提高生存质量。现就老年恶性肿瘤患者化疗期间康复护理问题研究进展综述如下。

1　概　　述

老年恶性肿瘤患者作为特殊群体，由于内环境的改变，且常并存多种疾病，对化疗耐受性差，出现比年轻人更严重的毒副反应而影响患者的心身健康，也需要更长时间来康复[3]。针对这些康复护理问题对老年恶性肿瘤患者从心、身、社会支持、人文关怀需求进行分析，提出相应的康复护理对策，以达到缓解症状、改善生存质量及延长生存期的目的。

2　康复护理问题

2.1心理方面恶性肿瘤患者经历化疗后，由于病情进展、治疗所带来的副反应，加之对预后的担忧和对死亡的恐惧，必然会加重心理负担，常表现为焦虑、恐惧、紧张、怀疑、绝望等心理问题,影响了老年肿瘤患者的病程及预后[4-5]。研究表明这些心理表现可使机体出现激素不平衡、肾上腺分泌增加、免疫功能下降，从而加重治疗副反应，并能促进肿瘤复发、转移、恶化等，从生理、心理、社会和生活功能状态等各方面影响到肿瘤患者的康复[6]。黎彩红[7]认为，导致这些心理问题的主要原因有对肿瘤治疗效果和预后应激反应、家庭经济情况以及对家庭和社会的影响。因此正确的应对方式及心理干预能有效改善患者的心理状况，提高生活质量[8-9]。康复护理过程中，应明确影响老年肿瘤患者心理困扰水平的因素，护理人员需做好化疗前、中、后的评估，发掘产生负面情绪的心理机制，制定护理计划并实施个体化、专业化、系统化的干预措施，帮助患者缓解不良情绪。通过与患者交流，提高患者对化疗药物不良反应认知度和配合要点，从而最大限度降低担忧和恐惧。

2.2生理方面

2.2.1老年人机体生理功能变化据统计恶性肿瘤患者中大于70岁的超过50%，与65岁以下人群相比，70岁以上人群发生肿瘤的风险增加11倍，肿瘤相关死亡风险增加16倍[10]。在衰老过程中，器官储备功能降低，造成呼吸机群退化，心功能、肝功能下降，经肝肾代谢的药物不良反应也增加。胃肠道腺体萎缩，消化液分泌减少易发生营养吸收障碍。皮肤表皮变薄，血管床减少易致屏障功能减退。另外老年肿瘤患者多伴有慢性合并疾病，因合并疾病服用的多种药物也可引起药物之间的相互作用，从而对化疗药物的代谢产生影响[11]。在化疗时造成组织损害后修复能力较差，出现局部或全身不良反应，这些不良反应引起的生理问题是医护人员关注的重点。

2.2.2化疗期间生理康复问题由于肿瘤细胞与正常组织细胞间缺乏代谢差异，抗肿瘤药物在抑制或杀伤肿瘤细胞的同时也会对某些正常细胞、组织和器官造成损害[12]。根据老年人生理特点表现为更容易发生骨髓抑制，肝酶活性降低，导致药物分解代谢及解毒功能下降，增加化疗毒性反应和并发症的发生；当伴有低蛋白血症时，血浆蛋白结合药物的能力下降，导致血液中游离药物浓度增加。化疗组最常见的不良反应是血液系统毒性反应[13]。Chrischilles等[14]对1 371例晚期非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)患者的一项前瞻性研究比较了老年患者化疗不良反应的程度，结果显示65～74岁患者出现化疗不良反应的比例为42.0%，而55岁以下患者仅为30.6%。因此，临床护士应考虑老年恶性肿瘤患者的生理特点，做好对化疗期间潜在的风险及益处、毒副反应的耐受性和并发症发生的观察，全面评估，发现潜在康复护理问题及存在的护理困难，对老年恶性肿瘤患者进行合理照护以取得效果，减少副反应，从而达到护理目标。

2.2.2.1骨髓抑制康复问题肿瘤化疗方法都是针对快速分裂的细胞，常导致正常骨髓细胞受抑制[15]。骨髓抑制包括白细胞减少、中性粒细胞减少、血小板减少和贫血[16]。高鹤丽等[17]研究表明老年患者血液不良反应风险更大，是由于造血储备功能降低，组织器官功能减退，对药物敏感性增加，从而易出现3～4级的骨髓抑制[18]。有研究[19]表明年龄和住院时间均对骨髓抑制发生风险产生正相关作用。贫血在老年化疗患者中发生率较高，且症状加重会使肿瘤细胞中乏氧细胞增多，影响化疗效果[20]。当血小板低至50×109/L，容易发生中枢神经系统、胃肠道及呼吸道出血，抵抗力下降，易感染，甚至出现威胁生命的并发症[16]。此时康复护理问题需多关注骨髓抑制的相关临床表现，要求护士熟悉各化疗药物的不良反应并进行预防处置，采取保护性隔离，预防感染，改善贫血，防止出血，定期查看血常规，动态观察病情变化并向患者宣教注意事项等内容。

2.2.2.2消化系统毒性反应康复问题在消化道毒性反应中，主要为恶心、呕吐、口腔溃疡、腹泻和便秘等，其中恶心、呕吐最常见，是因为化疗药物对患者的第四脑室感受区有着很大刺激而引起的，通常都是在患者使用药物之后的2～28 h之内发生，是较早的的毒性反应，可以致脱水、电解质紊乱、体质量减轻[21]。相关研究分析得出，临床上大约有40%～80%的癌症化疗患者会出现营养不良情况，这会让患者的机体向着恶液质的状态转化[22]。因此消化系统的康复问题应重点关注减轻症状、维持水电解质平衡、均衡饮食、保持大便通畅、及时控制腹泻、预防感染。此外，口腔溃疡也给患者带来痛苦，是由于化疗减弱了口腔黏膜的再生能力，因此口腔清洁尤为重要[17]。胃肠道的毒副反应如果严重的情况下会让肠黏膜产生坏死、脱落甚至发生肠穿孔[23]，应注意老年人可合并其他疾病，胃肠道症状发生隐匿，相比年轻人反应迟缓，康复护理过程中加强病情观察。

2.2.2.3各脏器毒性反应康复护理问题化疗期间引起脏器毒副反应主要表现为肝脏、肾脏、肺脏、神经及皮肤毒性反应。由于肝脏代谢一期反应受年龄影响，老年人代谢依赖酶活性较年轻人下降30%，可增加肝脏毒性[24]。铂类配合物化疗药物会让患者出现肾脏毒性作用，而老年肾小球滤过率下降也是增加毒性的另一原因。抗肿瘤药物可以对肺毛细血管内皮细胞和肺泡细胞造成基因损害作用，引起细胞凋亡，导致肺泡毛细血管完全性受损，导致肺毒性反应[25]。皮肤毒性反应则表现为皮疹、脱发及手足综合征。李小平等[5]研究认为老年患者不同于年轻人，其心肌储备功能下降，易发生心力衰竭；神经元细胞数量减少，化疗药物的毒性更加明显。抗肿瘤药物治疗过程中也会引起心脏毒性、神经毒性反应。针对上诉康复问题应加快药物排泄，运用监护技术，动态观察毒副反应，综合评估，做好预见性护理。

2.2.2.4静脉使用康复护理问题化疗药物虽然对于癌细胞有着强大的抑制作用，但是其本身也有着毒性大、高浓度，对患者血管会产生反复刺激的作用,因而留置深静脉导管对肿瘤患者静脉治疗具有重要意义[26]。以化疗药物对肿瘤患者进行治疗，很容易会让患者的血管内膜有所损伤，而且平滑肌也会经常出现痉挛现象，传统的浅静脉穿刺用药途径不可避免造成化疗药对组织损害[27]。静脉通路是抗肿瘤药物进入体内的重要途径，但老年人血管弹性及韧性降低，脆性增加，加之肿瘤细胞消耗，致末梢循环充盈不足，穿刺成功率降低，易发生药物外渗、静脉炎、血栓性静脉炎等并发症[28]。目前临床上主要经过外周静脉置入中心静脉导管(PICC)直达上腔静脉，药物进入体内后迅速被稀释和避免药物外渗、使用安全性高等优势已取代浅静脉穿刺，适用于肿瘤患者化疗。但此项技术会引起机械性静脉炎、管腔堵塞、静脉血栓及感染等并发症，康复护理中需重视护士培训，建立静脉通道前进行评估，落实好管道维护，向患者说明置管后注意事项，护理人员做好相关症状的观察及护理。

2.2.2.5化疗变态反应康复护理问题近年来国内外已将紫杉醇与铂类联合化疗作为治疗晚期卵巢癌的一线化疗方案，也用于治疗多种实体瘤。随着临床广泛应用，其所致的变态反应亦受到关注，发生过敏性休克率均为2%，一旦发生，致死率比青霉素变态反应还高，严重影响患者的健康，甚至危及患者生命[29]。研究显示紫杉醇化疗变态反应主要为Ι型变态反应，是由于紫杉醇注射液中的变应原进入体内，刺激机体产生变态反应，表现为血压下降、心率加快，扩张小血管和增加毛细血管的通透性，导致变态反应。奥沙利铂变态反应表现为多样性，轻者仅表现为单纯的皮肤过敏症状，严重者可出现过敏性休克甚至心搏骤停[30]。康复过程中护理人员应重视用药安全及患者的主诉，加强用药宣教及病房巡视，针对紫杉醇和奥沙利铂化疗致变态反应的原因、临床表现，用药前严格评估，做好预处理。

2.3社会支持康复问题社会支持是建立在社会网络机构上的各种社会关系对个体的主观或客观的影响力，能增加癌症患者的适应行为。恶性肿瘤患者社会支持状况分析中表明，恶性肿瘤患者希望得到社会支持种类依次为精神支持、信息支持及物质支持，其中特别需要精神支持，包括热情地照顾患者，尊重患者的感情，对患者个人感受表示理解和认同，如患者需要有倾诉的对象和精神上的安慰，希望有人能够体会到其亲身感受，并获得帮助[31]。王桂梅等[32]调查发现，良好的客观社会支持能有效改善妇科肿瘤患者的抑郁情绪，并在其康复过程中起到十分重要的推动作用。肿瘤患者获得的社会支持越多，越能够显著降低癌症化疗患者的自我感受负担，更好的配合化疗和后续治疗[33]。另外，恶性肿瘤的发生除了给患者带来心理失衡，影响其生活质量，对其家庭来说，也是负性生活事件，会造成其家庭成员主要是配偶及一级亲属心理状况巨大变化[34]。因此,化疗期间社会支持系统康复问题主要涉及3个方面：第一，医护人员的康复能力，充分发挥专业角色，及时评估患者的心理障碍及时干预，阻断负性情绪与社会支持利用的恶性循环，指导启发患者获得更多的社会支持技巧，鼓励宣泄，表达需求。第二，家庭照护者的康复能力，家庭照护者的康复能力是医护人员关注的重点，提高家庭内部成员支持的有效性，告知社会支持尤其是家属配偶的支持对患者诊疗及疾病恢复中的重要作用，教会家属与患者正确交流的方法，并针对家属自身生理、心理及相关信息需求提供个体化支持，并加强对家属的健康管理。第三，家庭外的康复问题，家庭外的康复问题不容忽视，帮助开展患者之间以及患者与癌症帮助系统之间的交流，有效利用支持系统资源。提高患者对社会支持的利用度是有效提高社会支持效能的关键环节，这些对老年恶性肿瘤患者化疗的心身健康有着至关重要的作用。

2.4护理人文关怀康复问题护理人文关怀是一个复合概念，是哲学与护理学的有机结合，是人文关怀理念在护理学科的具体运用[35]。美国护理理论家Watson[36]认为，护理人文关怀的实质是一种充满爱心的人际互动，其目的是帮助他人达到心理、精神、灵性及社会文化的健康。其本质是以“整体人的生命价值”为本的人文关怀理念体现在专业性关怀行为中[35]。当生命受到肿瘤威胁时，在康复过程中仅关注生理而忽略人文关怀其意义就会显得片面。Baker等[37]以42例癌症患者为研究对象，采用半结构深入访谈后发现，当接受化疗时，患者承认有强烈的情感需要，希望得到医护人员的关注和理解。目前医护人员情感上缺乏癌症的症状体验，很难真正站在患者的角度去体会问题，也就是缺乏同理心。一些医护人员在与患者的交流过程中，不熟练使用交流技巧，不能满足患者的信息需求[38]。不同文化背景的人有不同的关怀体验，需要不同的关怀表达方式。每个人对关怀的认识不同，需要不同，不理解他人需要的给予达不到关怀的效果，有时甚至会带来烦恼[39]。所以，康复护理中的给予一定是老年肿瘤患者所需要而缺少的东西，才能达到人文关怀的终极目的。将人文关怀融入老年肿瘤患者护理工作中，让每位具有独特个性的老年肿瘤患者在其需要某种帮助时得到恰到好处的支持、鼓励与肯定，鼓起患者生命的信心与希望。

3　结　　语

衰老增加肿瘤患者在化疗期间不良反应的易感性，且化疗前往往存在各种基础疾病。综上所述康复护理问题值得肿瘤科护士关注，如肿瘤患者的心理状况、生理特点与常见合并疾病、复合用药后可能出现的不良反应及潜在的护理风险问题，临床客观存在的护理难题及护理效果与正确评价等，且需要考虑更多因素，以期达到老年恶性肿瘤患者期望的康复护理目标，如完全能够耐受化疗，改善生活质量，有尊严的生存，实现对老年恶性肿瘤患者个体化和人性化的康复护理理念。与此同时对肿瘤科护理人员掌握各专业理论复合知识、临床实践护理操作、长时间的经验累积和对患者的关怀关爱等提出了更高的要求。

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孟霞(1973-)，女，本科，主管护师.

2016-03-10

孟晓敏, 解放军总医院

R473.73

A

1671-9875(2016)08-0748-04