专业差异性及规章制度对手术室团队合作影响的质性研究

黄美娜，陈浙一

(温州医科大学附属眼视光医院，浙江温州　325000)



·论著·

专业差异性及规章制度对手术室团队合作影响的质性研究

黄美娜，陈浙一

(温州医科大学附属眼视光医院，浙江温州325000)

目的探讨专业差异性及规章制度对手术室团队合作的影响，为提高手术室团队的合作能力提供依据。方法运用质性研究方法，对15名手术室医护人员进行深度访谈，按照现象学方法对资料进行整理和分析。结果得到了不同专业之间的差异导致团队内部的沟通合作不佳、不合理的规章制度导致团队内部的沟通合作不佳和通过教育可以提高手术室团队的沟通合作能力3个主题。结论医护间要尽量多交流共享信息，管理者需要不断完善原有的不利于团队团结合作的制度，加强对新进医护人员合作理念的教育培训。

专业差异性；规章制度；团队合作；质性研究；手术室

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.08.001

一台手术主要由主刀医生、麻醉医生和手术室护士通过跨科合作共同完成，团队中每一个成员在整个手术过程中均具有不可或缺的作用。和谐与默契配合的团队精神对于手术治疗的安全性、提高工作效率至关重要。如果手术中医护协调不默契，不能有效沟通，不仅影响整体的团结，还可因矛盾引发言语冲突，影响到医护人员的工作情绪，成为诱发医疗纠纷的隐患，最终关系到手术的成败及患者的生命安全。手术中还有很多无法预期的突发情况，比如仪器设备的故障、信息交流障碍以及手术患者的各种状况。因此，对于手术室这样需要医生、护士、麻醉师、设备工程师等多专业配合的高风险环境来说，良好的沟通管理是使这个团队能够发挥最大工作效率的重要因素[1]。本文旨在用质性研究的方法探讨专业差异性及规章制度对手术团队合作的影响，以便为完善手术室安全及提高效率提供可靠依据。现报告如下。

1　对象与方法

1.1对象本研究采用立意取样法，有目的地选取三级甲等医院医护人员。纳入对象15人，男3人，女12人；年龄24～40岁，平均年龄(29.86±3.87)岁。其中手术医生2人、麻醉师2人、手术室护士11人；手术医生的学历为博士和硕士、职称为副主任医师和主治医师，麻醉师的学历为硕士和本科、职称为主治医师和医师，手术室护士的学历为本科6人、大专5人，职称为护士2人、护师8人、主管护师1人。研究对象均自愿参加本研究，同时签署知情同意书。样本大小按照资料“饱和”的原则[2]确定，当没有新信息出现，认为资料达到饱和，资料收集结束。

1.2方法

1.2.1资料收集方法采用非结构式访谈方法。研究者于访谈前先向研究对象说明研究的目的和意义，在得到研究对象许可的情形下开始进行访谈并作现场录音和笔录。研究者尽量寻找研究对象对团队合作看法的分歧点，对手术医生和麻醉师采用个体访谈的形式，对同一职称的护士采用会议访谈的形式。每次访谈的时间30～50 min。研究者自拟访谈提纲，随着访谈的深入，提纲可以修改和增加内容。访谈的重点是哪些行为对手术室团队合作有益，哪些行为对手术室团队合作有害，访谈内容一开始是开放式的，如“什么是合作”，到后来内容细化，如“影响手术团队合作的障碍主要有哪些具体行为”。访谈内容“饱和”后，访谈结束。

1.2.2资料分析方法将访谈内容转化为文字稿，以现象学分析方法进行资料处理与分析[3]。将每位研究对象视为一个个案，按照N1～N15依次给每位研究对象的访谈记录编序并建立各自独立的文档，进行编码、归类，提炼出主题[4]。对资料的分析多次采用合众法，进行连续反复的分析，将相同的结果进行归类，并将结果与原结果不断比较，必要时返回研究对象处，核对是否与原意相符，从而提高资料的可信度。最后通过研究人员之间的讨论，反复查对主题及其访谈数据，并对结果取得一致意见，再进一步提炼和升华主题，最终归纳总结出合理的解释明确主题以揭示研究结果。

2　结　　果

2.1主题1：不同专业之间的差异导致团队内部的沟通合作欠佳

2.1.1不同专业间的工作氛围差异对个体技术要求较高时，诊疗行为往往要求有高度的独立性。手术医生N2：“做手术需要主刀医生的独断专行，并不需要时刻想着与他人合作，有时候手术遇到困难，需要医生保持高度冷静，当然无法与他人保持沟通。”护士N3：“手术医生、麻醉师都是各自在自己的小团体内交流，整个手术团队之间没有交流，患者在术中监护中有异常情况，麻醉师首先想到的是找高年资麻醉师处理，这当然是对的，但希望能和我们护士也交流一下。”对同一件突发事件的看法，团体间由于侧重点不同，其实是有很大差异的。由于医护间常因性别、受教育程度和专业领域的差异，护士已经习惯于以医生为中心的传统的管理方式，不敢或不愿表达与其他人不一样的观点, 有时甚至是建设性的建议也不能自信地表达出来[5]。护士N11：“我们已经习惯大部分事情都要遵医嘱，尤其是和不是很熟的医生合作时，更是尽量少说话，干好自己的事情就好了。”

2.1.2手术团队之间的医护流动性由于手术排班的需要，一个以主刀医生为主的手术团队成员经常需要变更，尤其是手术室护士，一名手术室护士每天要参与不同的手术团队，这样使得护士在手术配合中存在随意性、盲目性，缺少归属感，大多数护士存在临时思想和“通而不精”的现象，不熟悉手术医生的性格及手术习惯，对手术细节的配合很难达到默契程度，难以熟练掌握专科仪器设备的操作技能，从而影响手术配合质量的提高。护士N6：“专科间的手术方式及理念千差万别，我们的排班经常被改来改去，没有机会去和某一团队的人员分享一些手术配合心得。在不同专科的手术间转来转去使得只能学到大概的东西，无法体会到专科间的某些细微差别。”手术医生N7：“巡回或者器械护士换来换去的感觉确实不好，尤其是碰到一个不了解流程、设备、医生和麻醉师偏好的护士。”医护流动性加剧了专业间的沟通障碍并影响了团队合作。所以，医护之间固定配合手术，使专科护士尽快掌握专科医生的手术习惯和操作特点，不但可提高医护配合质量，同时也是人文关怀的体现。工作在一个固定的专业化团队对他人的习惯优缺点都互相了解[6],这样的团队，就算手术再复杂，通常也能顺利进行。

2.2主题2：不合理的规章制度导致团队内部的沟通合作欠佳

2.2.1过于强调责任归属制度往往过于强调责任归属，这其实并不利于团队合作。发生差错后担心被惩罚是当今医疗机构内患者安全促进的唯一最大障碍[7]。麻醉师N9：“比如说写医疗事故报告，为什么不能就只是坐下来好好谈谈而不是写什么报告，有些失误发生在团队沟通上，并不只是个别人的错误，让一个人坐下来写报告，能解决什么问题？”制度看起来不错，却被当作用于分配责任的工具而不是使人得到学习的机会，一旦实施，就会使整个手术室团队不和谐。护士N3：“老是强调某个人的错误并不利于团队的合作，手术室团队是一个集体，大家应该坐下来讨论团队合作之间到底出了什么问题，想出解决方法共同面对。不然的话一碰到困难的情况每个人首先想到的是置身事外那怎么行呢？”

2.2.2有限的人力资源和繁琐的规章制度手术室有很多规章制度规定如何安排设置人员和物资以保证患者安全，但实际上医护人力资源往往是不足的。麻醉师N9：“一条条制度贴在墙上让人觉得只是用来看看，应付检查的，而实际上不可能完全照上面的来。”护士N15：“一旦护士人手不够，就要每个人都加班加点，要提高工作效率，要让一个护士同时带好几台手术。”手术医生N7：“打个比方，要实施这些规章制度原本需要10名员工，但却只有5名员工在实施。手术本来就是快节奏的事情，大家本来都已经忙得不可开交了这边又在强调什么规章制度实在让人恼火。”对患者的生命安全来说，规章制度固然重要，但确实是存在一些不符合实际的条条框框。手术医生N2：“我们要保证自己这一套墨守成规的系统的正常运行，也并不是靠某种固定的规章制度，因为手术情况经常都在变化，我只要保证自己在做对的事情就行了。每个人都有自己的一套做事体系。”

2.2.3核对制度的责任归属术前核对是手术室重要的工作，而医护之间的责任界限不清影响了双方的合作。护士N10：“手术医生基本都有自己的一套核对制度，他们也更喜欢自己的那一套。尤其是在快节奏的手术室，手术医生一来手术室就忙着去洗手，不和我们沟通，护士只能自己去核对，可是护士还有术前准备等其他任务啊，一下子就多了很多事情。”护士N8：“如果医生手术做错了部位，调查的时候发现最后的核对是我们护士做的，核对时医生又不在，难道就该我们承担责任？医生说自己核对过了，但却没有文字记录，万一出了事故医生就可以推卸责任了！”手术物品清点是手术室最基本最重要的工作之一。可是少有在进行手术物品清点时手术医生、器械护士、巡回护士共同参与的。护士N1：“一些只有巡回护士没有器械护士的手术，医生通常只顾自己手术，我们督促清点时，他们敷衍了事。到手术结束物品清点不清，那万一发生遗留，责任又该谁来承担？”手术中异物遗留不是医生或护士单个人的责任，而是手术团队共同的责任，这时就需要团队的共同合作沟通，来保证避免差错或不良事件的发生。

2.3主题3：通过教育可以提高手术室团队的沟通合作能力

2.3.1教育改善团队的沟通合作能力医护人员在学生时代必须要求学习如何使用有效的方式进行团队建立和交流。学会交流和处理人际关系应该作为医护人员的基本技能。护士N13：“一个手术室团队刚开始建立的时候，我觉得要非常重视对年轻的助手医生和麻醉师进行合作能力的培养，高年资的医生其实已经定性了，很难改变的。”手术医生N7：“一个手术室团队的未来靠的是年轻的医生和护士，如果在他们刚跨入手术室时就开始培养沟通合作能力，无疑比以后的补救效果好很多。”护士N8：“要重视对新人尽早培训，包括岗前培训、入科培训，内容必须包括如何良好的沟通合作，最好包括发生冲突时的处理方法，学习不同专科间的交流方式。”

2.3.2教育提高对其他专业的了解一个手术室团队对新成员的教育，不仅要学习规章制度，更要学习其他团体的基本知识，这对团队内部不同团体间的合作是极其重要的。护士N14：“虽然我们和麻醉师整天在一起，但大家都是各顾各的，我们对他们的工作了解不深。后来麻醉科有一位医生给我们护士做了次非常好的讲课，系统的给我们讲了常见的麻醉方式、注意事项等，我觉得这些对我们很有帮助，尤其是对新入科的护士。”麻醉师N5：“我们没有时间去参加一些必须的培训，有些新来的医生、护士包括麻醉师，一来就急着让他们干活，想让他们早点上手，没时间教育他们。”护士N3：“很多新来的护士都迫切要求学习如何应付不同类型手术团队的能力，这对手术时的交流合作非常重要。”

3　讨　　论

3.1手术团队合作存在的问题手术室团队以往通常只是被作为一个多专业团体的简单叠加而不是作为一个跨专业的团队来研究。传统的专业间的各自独立和专业内的抱成一团使得跨专业的交流非常困难。因此，团队内各专业发展倾向于独自发展而不是合作发展。同时，团队内部的等级地位不同，使得单个个人很难有上下级平等的共享信息。这种团队模式主要关注的是个体的专业水平及表现，而不是强调个体间的配合、沟通以及团队合作。要想顺利地完成手术，有效的专业间的交流是非常必要的，否则将引起严重的恶性事件。医生与护士对于团队合作的认知往往有着很大差异。当护士认为团队表现很差时，医生可能觉得不错。护士经常使用叙事的手法描述临床情景，相反，医生则要求简洁，一针见血。因此要把对团队合作沟通的认识提高到对患者安全关心的水平。

3.2手术团队合作的影响因素分析及对策本研究通过质性研究的方法，分析专业差异性及规章制度对手术室团队合作影响，发现了不同专业之间的差异导致团队内部的沟通合作不佳，规章制度对团队合作有影响，通过教育可以提高手术室团队的沟通合作能力。

3.2.1医护间专业差异对手术室团队合作的影响医护人员因为专业差异性而形成了各自的小团体，而手术室却是一个需要医护团结合作的地方。理想的手术室团队应该是一个统一无分歧且凝聚力强的整体[8]。团队内部的不同专业之间的独立性，使每个人都有自己的专长，从而通过各自的专业叠加组成规范化的诊疗模式，每个人限定于自己的专业领域内，诊疗过程清晰高效。但是，这种让个体过于局限的方式很难对诊疗过程进行讨论分享和规范化，事实上也阻碍了团队合作。由于不同专业成员过少的交流，等发现出错的时候经常为时已晚。如果成员间交换信息比较多而频繁，出错的机会就少了，尤其在紧急事态发生时，主动交流能使再小的差错也能马上被发现。另外，不同于病房，手术室中患者在人际交往中参与较少，医护间的人际关系更为重要，除了在技术层面上做到沟通顺畅外，医护个体之间也要做到互相尊重，互相信任，互相理解，从而有利于手术室团队的合作。

3.2.2规章制度对手术室团队合作的影响临床管理中不能只单纯地依靠制度来保证病患的安全。官僚化的医疗制度并不符合手术这种一线的医疗方式。纠结于事故责任归属制度非常不利于团队和谐，这种制度对团队合作没有丝毫好处。良好的制度应该是发生事故之后，大家坐下来讨论交流，提出改善的方案，并观察方案的成效从而做出调整[9]。当然制度也需要一定的时间逐步完善，刚开始可能无法肯定这么做是否一定有利于病患的安全，但是随着制度本身的改良优化，使得制度本身不再是用来限制而是用来协调医护人员，从而有利于医疗安全。还可以通过制定好的制度，比如排班上采用灵活机动的弹性制度，保证医护人员体力充沛、精力集中地投入工作。同时对医护人员进行有关减压教育的训练，通过改善福利和完善合理的奖金分配制度等，从而有利于手术室团队的合作。

3.2.3教育培训对手术室团队合作的影响研究对象认为对高年资员工进行沟通合作技巧的培训没有意义。高年资员工在其刚入行学习的那个年代更多的是重视医疗技能，而不是沟通交际。对低年资的医护人员进行培训能改变手术室团队的陈旧观念从而开展跨专业之间的交流。好的团队始于好的态度和价值观，先改变观念，才能对医疗行为有实质的改变，同时医护态度改观了，科室氛围也会改变。当然，这是一个需要长期积累的过程，不是一朝一夕就能改变的，团队氛围的改善需要成员间长期的良好的沟通合作[10]。手术室团队有着典型的多专业的特征，不做好跨专业间的交流，就无法形成交流合作的氛围。研究对象认为手术室团队形成的早期进行沟通技能培训是非常重要的。这种培训重点应该是如何交流沟通、培养领导力和如何处理纠纷等。除了技术层面外，医护人员的修养和自控力，以及情绪控制等能力的教育培养也是非常重要的，工作中做到体谅以及尊重他人，与他人合作时使用文明用语且态度真诚等，都有利于手术室团队合作。

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Qualitative research on effect of professional diversity and regulations on team cooperation in operating room//

Huang Meina, Chen Zheyi//

The Eye Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou Zhejiang 325000, China

ObjectiveTo study the effect of professional diversity and regulations on team cooperation in operating room to provide evidence for team cooperation improvement. MethodTake in-depth interview on 15 medical staff by qualitative research. Arrange and analyze the information by phenomenology method. ResultThree themes of undesirable cooperation caused by professional diversity, undesirable cooperation caused by unreasonable regulations and education to improve team cooperation in operating room are concluded. ConclusionDoctors and nurses should share more information. Managers should improve the regulations and enhance education on cooperation ideology for newcomers.

professional diversity; regulation; team cooperation; qualitative research; operating room

黄美娜(1984- )，女，本科，护师.

2016-03-14

陈浙一，温州医科大学附属眼视光医院

R197.32

A

1671-9875(2016)08-0719-04