病案数字化翻拍技术的质控管理实践

姜瑞侠

河北省承德市隆化县医院 河北 承德 068150

病案数字化翻拍技术的质控管理实践

姜瑞侠

河北省承德市隆化县医院 河北 承德 068150

针对纸张病案数字化翻拍技术亟待解决的问题,采取规范翻拍流程、设置专人质控等人为干预和系统干预以及质控反馈制度等方式,形成从病案领取、装订、打包交接、病案数字化等各个环节自检、全检、抽检相结合的质量控制程序，强化以病案管理人员为主导的全程质量控制,有效保证病案翻拍质量，提升病案管理效率和水平。

病案数字化；翻拍技术；质量控制；病案管理

伴随着我国信息技术的快速发展，电子病案管理方式也不断取得发展和进步，为开展病案管理工作提供了很大的便利[1]，同时采用数字化管理方式，对于病理管理工作开展提供了更有效的管理方式，从纸质病案管理方式到电子病案管理方式实现了一个很大的飞跃和进步，针对以往纸质病案管理工作开展过程中遇到的问题进一步加以细化处理，有效解决了纸质病案管理工作开展过程中遇到的各种各样的难题。

同时也可以采用数码翻牌技术来更好的完成病案管理体系，使得整个病案管理工作开展更加有效、安全。我院从 2012年 4月开始启动了纸质病案数字化管理项目，在整个项目开展过程中，给予全程的干预和指导，目的就是为了更好的将翻拍技术、翻拍质量不断提升。

1.翻拍技术遇到的主要问题分析

第一，翻拍技术质量管理方面存在的主要问题。当前病案管理工作开展时，病案翻拍技术方面存在的质量问题就是质量监督管理不到位。病案翻拍工作都是由项目承包公司独立完成的，公司内部通过设立专门的质检人员开展相应的管理工作，病案翻拍工作开展时，缺乏对整个翻拍工作开展过程中的监督和管理控制，没有安排专业人员完成质量检查和监督，公司在完成翻拍工作后，大多数情况下都是针对翻拍后的病案内容开展随机抽查工作，在很多方面都存在很多的问题，同时还没有对整个全程质量实施有效的管理和控制。

第二，翻拍人员对于拍摄过程的拍摄质量认识不到位。翻拍人员的工作量和经济效益是挂钩的，因此在翻拍工作开展过程中，工作人员比较重视翻拍数量的增加，而对于翻拍质量控制方面缺乏正确的认识和监督管理。比如在翻拍过程中，工作人员对于拍摄角度把握不到位，经常导致翻拍的病案内容存在一些方面的问题，或者工作人员在翻拍工作开展过程中，为了完成任务，加快了拍摄速度，导致拍摄的病案内容出现了反面拍照情况，同时当翻拍内容比较多时，也容易出现拍摄纸张内容过多的情况，这就会造成重复拍摄或者漏拍的情况发生，导致对于每一份病案的页码数不能够准确加以确定，同时系统也无法更好的识别哪些页面出现了漏拍或者是重复拍摄情况，对病案管理工作开展存在很多的漏洞和问题。或者也会出现将病案住院号弄错的情况，或者是将整份的病案资料漏拍等，对出现的质量问题没有及时加以改正和确认，引发一系列问题。

第三，索引单一。翻拍病案时，翻拍工作人员都是通过病案首页来完成拍摄和整理工作的，病案首页经常被作为索引字段来完成翻拍工作，因此病案首页信息的准确性直接会对整个病案的准确性产生较大的影响。在具体翻拍工作开展时，通常会在病案首页选择相应的信息作为检索字段[3]，比如患者姓名、病案号等作为基本索引字段来完成翻拍工作，但是当建立的检索方式过于单一时，病案数字化就不能够得到充分利用。

第四，全程质控流程不规范。在整个翻拍操作过程中，当前工作人员对于整个病案领取、装订、数字化翻拍过程、保存等各个流程的认识不到位，没有严格按照相应的操作流程执行具体的工作内容，也没有严格按照规定的相应检查程序执行全程质控管理操作[4]。同时没有对拍摄质量要求加以明确，出现了翻拍问题后没有第一时间加以纠正和改善，对于整个翻拍过程没有建立完善的管理机制和质量监督检查方式。

2.病案翻拍技术的全程质量控制探讨

第一，规范翻拍流程。项目承包公司在具体开展病案翻拍工作时，需要在公司的翻拍流程基础上，结合医院内部工作实际开展情况完成翻拍处理，对整个操作过程的相关流程不断优化，严格按照标准规定开展具体的操作步骤，实现优质环节管理过程。保证各个环节的管理工作顺利开展，及时对翻拍人员开展翻拍相关的病案信息常识培训指导工作，能够建立涉及多方面工作人员的管理机制和反馈机制[5]，为开展翻拍工作提供更好的平台，确保翻拍工作顺利开展，提升翻拍质量控制效果。

第二，完成专人质量控制。病案室在翻拍工作开展过程中，一定要将翻拍技术质量控制纳入到病案管理范围内，翻拍技术具体实施时，需要加强质量监督和管理，开展新型的管理模式，确保病案管理等相关工作内容有序开展。病案室在翻拍技术控制方面，需要不断提升翻拍技术，重视翻拍工作人员的工作方式，对整个操作流程不断加以优化处理，由专门的检查人员组成质检小组，对翻拍后病案内容进行检查核对，同时把握好翻拍进度和翻拍强度，加强相关管理制度落实和实施，及时对翻拍质量加以检查和控制核对。

第三，系统自动识别管理。通过成立质监工作站，能够及时对质检工作开展加强监督和管理，示踪没有交接的翻拍病案，对整个病案流动过程中加以保护和管理，能够进一步实际情况需要设置相应的质检规则，对于出现的问题以及错误能够及时加以发现和指出，并且完成病案重新翻拍工作，同时需要对图像效果、倾斜情况等加以检查，不符合标准规定的，需要第一时间完成重拍操作。

第四，建立完善的检索方式、反馈渠道、质检管理制度等。对整个操作流程不断规范处理，严格按照相关的质检管理方式开展质检工作，细化相关的准则规定，提升病案数字化翻拍技术的质控管理水平。

[1]杨婷,方孝梅,涂自良等.病案数字化翻拍技术的质控管理实践[J].中国病案,2013,14(9):46-47.

[2]杨婷,涂自良,吴蔚等.病案数字化翻拍技术的质量控制研究[J].中国数字医学,2014,3(4):44-46.

[3]高兴芳,王东芳.病案储存新概念--历史病案翻拍数字化储存[C].//中国医院协会病案管理专业委员会第二十三届学术会议论文集.2014:293-294.

[4]张帧,商建国,李汉民等.基于翻拍技术和条形码技术的病案数字化应用研究[J].中国数字医学,2014,08(10):101-103.

[5]蔡晓芳,赵彩莲,岳虹等.病案数字化的全程质控与应用[C].//中国医院协会病案管理专业委员会第二十三届学术会议论文集.2014:84-85.

We adopts human intervention and system intervention and quality control feedback system such as the standard copy-ing process，specially-assigned person quality control to slove problems of the medical record digital coping technology．quality controlprocedure was formed from medical record getting，binding，packaging handover，self-checking，inspection and sampling combined．We strengthen the whole quality control，effectively ensure the quality of medical record coping，enhance the efficiency and level of medical record management．

digital medical record; rescreens technology; quality control; medical record management

R197.3

A

1672-5018（2016）09-322-01