压疮的预防及护理

宫丽

杭州市肿瘤医院 310002

压疮的预防及护理

宫丽

杭州市肿瘤医院 310002

1 压疮

◎ 压疮（pressure sores）又称压力性损伤，是位于骨隆突处，由医疗或其他器械导致的皮肤和/或软组织局部损伤。一般表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴有疼痛感。损伤是由强烈和/或长期存在的压货压力联合剪切力导致。软组织对压力或剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、关注、合并症以及软组织情况的影响。

◎ 根据有关文献报道，一般医院压疮的发生率为2.5-8.8%，脊髓损伤患者压疮发生率为25-85%，且8% 会导致死亡。老年住院患者压疮发生率为10-25%。每年约有6万人死于压疮合并征。

2 压疮发生的原因

◎ 局部组织持续受压

1、卧床病人长时间不改变体位，局部组织受压过大

2、使用石膏绷带、夹板固定，衬垫不当，松紧不适宜

◎ 潮湿对皮肤的影响

皮肤经常受汗液、尿液、渗出液等刺激，使皮肤抵抗力下降，皮肤组织破损。

◎ 全身营养不良

1、全身营养不良和水肿病人，皮肤变薄，抵抗力减弱

2、营养摄入不足，蛋白质合成减少，皮下脂肪减少，肌肉萎缩

3、受压处缺乏肌肉和脂肪组织保护，血液循环发生障碍

3 压疮临床分期

◎ 1期：指压不变白红斑，皮肤完整

局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；指压变白红斑或感觉、皮温、硬度的改变，可能比观察到皮肤改变更先出现。此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。

◎ 2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露

部分皮层缺失伴真皮层暴露。伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润，也可表现为完整的或破损的浆液性水疱。脂肪及深部组织未暴露。无肉芽组织、腐肉、焦痂。该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力，以及足跟受到剪切力导致。该分期不能用于描述超市相关性医疗黏胶相关性皮肤损伤或创伤伤口。

◎ 3期：全层皮肤缺失

全层皮肤确实，常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。可见腐肉和/或焦痂。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。可能会现潜行或窦道。无筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨和/或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。

◎ 4期：全层皮肤和组织缺失

全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。可见腐肉和/或焦痂。常常会出现边缘内卷，窦道和/或潜行。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。

◎ 不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖

全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/或焦痂掩盖，不能确认组织缺失的程度。只有去除足够的腐肉和/或焦痂，才能判断损伤是3期还是4期。缺血肢端或足跟的稳定型焦痂不应去除。

◎ 深部组织损伤：持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色

完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红色、栗色或紫色，或表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱。疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现。深色皮肤的颜色表现可能不同。这种损伤是由于强烈和/或长期的压力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面导致。该期伤口可迅速发展暴露组织缺失的实际程度，也可能溶解而不出现组织缺失。如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结构，说明这是全皮层的压力性损伤（不可分期、3期货4期）。该分期不可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病。

4 压疮预防与护理

◎ 压疮的预防

压疮预防的关键是消除其发生的原因，做到“六勤一好”，即勤翻身、勤观察、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、营养好，同时，要严格细致控制皮肤受压情况，避免局部组织长期受压和潮湿刺激，避免摩擦力和剪切力，促进局部血液循环，增进营养的摄入。

◎ 美国皮肤护理规程

1、评估压疮危险因素

2、评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化

3、每2h翻身1次

4、保持床头低于30°角

5、降低身体与床、椅之间解除表面的压力

6、将肢体放置在特殊位置以支撑身体稳定

7、保持皮肤清洁、光滑、干爽

8、避免骨突出处受压

◎ 常用压疮预防与护理方法

1、充分认识压疮的好发部位、内外原因，以及各个分期的特点

2、从头到脚皮肤检查

一视：查看皮肤颜色和完整性及渗出液

二触：触摸皮肤弹性和压疮周围水肿范围

三量：测量皮肤变色区域或水泡或压疮面积及深度。

四断：判断压疮分期情况

五录：记录在专用表格上

3、勤翻身是预防压疮最有效、最关键的护理方法。一般没1-2h翻身一次，如果发现皮肤变红，则应每1h翻身一次，左右侧卧、平卧、俯卧等交替进行，并用软枕、气枕、水枕、起点圈、海绵圈等垫在骨突出部位，以减轻压力。坐轮椅的病人，可在足底放置一个海绵垫，臀部下放置软枕或海绵垫，每15-20min变换重心1次，避免病人长时间坐轮椅。

4、正确进行按摩

平卧时，将手放入臀下，掌心向上向下均可，按摩皮肤5min，每20min充分一次。左、右侧卧时，侧身要侧到位，半平半侧应用软枕支撑腰背部，对皮肤颜色、温度、质地正常的受压部位，可用 50%红花究竟倒入掌心，两侧由轻到重再到轻地按摩5-10min。如果发现皮肤变红，则不宜进行皮肤按摩，可采用悬空压红部位，半小时左右皮肤颜色可恢复正常。

5、床褥、床单干燥

卧床病人的床褥要透气，软硬适中，吸水性好，可采用卵窝形的气垫床、高密度海绵床等。床单应为纯棉，并且保持平整、干燥、清洁，及时更换床单，以避免损坏皮肤。

6、保持皮肤清洁干燥

每天温水擦浴1-2次，擦洗时采用刺激性低的清洁剂，动作要轻柔。对易出汗的腋窝、腹股沟部位，可用小毛巾随时擦拭。为防止皮肤损伤，可在局部扑婴儿爽身粉。大小便失禁者，及时洗净肛周皮肤，涂上婴儿护臀粉，防止肛周和会阴部糜烂、湿疹。热敷时，水温应在50°，并根据皮肤情况更换位置，防止烫伤，热敷时间一般为30min；冰敷时，放置时间不可过长，以10-30min为宜。

7、加强营养

给予病人高蛋白、高维生素、富含锌元素的饮食；食用植物油、新鲜蔬菜和粗纤维食物等，以润肠通便；多饮水或果汁，以免答辩干燥；必要时，可少食多餐，以利消化吸收；伴有消化不良、长岩、腹泻、便秘的病人，宜多食用酸奶。同时，还要纠正贫血和低蛋白血症，控制糖尿病等压疮易发危险因素。

8、可疑的深部组织损伤

在取得病人及家属同意的前提下，明确可能存在的深部伤害，并进行谨慎处理。早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创，同时，密切观察伤口变化。严谨强烈和快速的清创。

9、保持室内通风

病人的居室应保持良好的通风，确保空气新鲜，阳光充足，并注意保暖，防止上呼吸道感染，高热易导致褥疮迅速扩大或愈后复发。

10、健康教育管理

对病人及家属或照顾者进行健康教育管理，主要内容包括压疮形成原因、危险因素；全身营养的重要性及营养计划的执行；皮肤清洁干燥的重要性及皮肤护理要点；卧位放置及翻身技巧，以及减压垫的作用。

11、心理护理

根据患者的心理状况，随时进行评估，并进行耐心细致的心理疏导，使患者保持心情愉快、轻松，以促进康复。

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1672-5018（2016）09-184-02