肿瘤专科护士角色与工作内容的田野研究

商丽艳 侯黎莉 徐燕

(1.同济大学附属肺科医院肿瘤科,上海 200433；2.上海杉达学院国际医学技术学院，上海 200433)

·研究生园地·

肿瘤专科护士角色与工作内容的田野研究

商丽艳1侯黎莉1徐燕2

(1.同济大学附属肺科医院肿瘤科,上海 200433；2.上海杉达学院国际医学技术学院，上海 200433)

目的 了解上海市潜在的肿瘤专科护士在临床中实际所承担的角色与工作内容。方法采用田野研究的方法，对上海市7所三级甲等医院的12名肿瘤专科护士(潜在对象)分别进行为期2周的参与观察/非参与观察。结果观察对象所承担的角色和工作内容大致可归为临床实践、教育、咨询、协调、管理和研究6大类。结论尽管观察对象在各医院的岗位、实践形式与工作职责有所不同，但都在临床一线为患者提供高水平的护理服务，协助团队人员解决临床问题，并在教育、咨询、研究及管理方面承担了一定的职责。

肿瘤护理； 专科护士； 田野研究

Cancer nursing； Cancer specialist Nurse； Field research

2011年卫生部首次明确提出“开展对临床专科护士的规范化培训，加大重症监护、肿瘤、手术室等领域专科护士的培养”，并强调“到2015年培养临床专科护士2.5万名”[1]。目前，我国专科护士的发展尚处于起步阶段，目前仍无专科护士的明确定义，但临床上确实存在一批具有广博理论知识和丰富临床经验的护士，他们不仅能够为患者提供高质量的服务，还承担一定的教育、研究等职责，实际上承担了专科护士的角色。田野研究的终极目的在于集中且连贯地分析研究者观察并记录下来的社会生活，使那些未曾接触过相关议题的读者可以通过这些分析来认识和理解研究者所讲述的世界[2]。由于目前我国各地区肿瘤专科护士的培养对象、培养目标等存在较大差异，其具体所承担的角色与工作内容也各不相同。为进一步了解上海市肿瘤专科护士实际所承担的角色与工作内容，研究者采用田野研究方法对上海市7所三级甲等医院的12名潜在对象进行实地观察，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 采用目的抽样法选取上海市7所三级甲等医院潜在的专科护士作为观察对象。纳入标准：从事肿瘤护理工作5年以上；中级及以上职称；本科以上学历；能熟练运用肿瘤专科护理知识和技术处理或指导责任护士处理临床疑难、复杂问题的注册护士。共12名对象入选，均为女性，临床工作时间12～30年，中位数为19年；专科工作时间9～30年，中位数为15.5年；中级职称10名，占83.3%；高级职称2名，占16.7%；担任护士长职务的4名，占33.3%；专职护士的2名，占16.7%；护士5名，占41.7%，以肿瘤科护士为主，共5名，占41.7%。实践范围包括肿瘤的放化疗护理、伤口护理、造口护理、中西医结合护理、肿瘤外科护理、肿瘤介入护理、儿童血液肿瘤护理。其中，5名观察对象有固定的独立门诊服务时间。

1.2 方法

1.2.1 资料收集方法 采用参与观察和非参与观察相结合的方式进行资料收集[2]。2013年3-6月，以参与观察为主。由于研究者需在某三级综合医院肿瘤科实习6个月，该科室又为上海市肿瘤适任护士的培训基地，因此研究者以实习生及观察者的双重身份对该科室的研究对象进行观察。2013年7-12月，以非参与观察为主。研究者在取得各医院护理部、科室领导及观察对象的许可后，仅以旁观者的身份进行观察。研究以观察对象实际承担的角色及工作内容为重点，了解其每天8h的工作内容，每名对象至少观察2周，并充分利用观察笔记、录音、照相等方式提高资料信度。

1.2.2 资料分析方法 以内容分析法进行资料分析，研究者以每一实践行为为观察的基本单位，也是分析单元，由于每一实践行为包含动作、目标对象及意义，故行为中任一组成改变，就形成另一新的分析单元。提取观察笔记中的分析单元，包括其中的字、词组、段落和主题，对分析单元中文字和语言浮现的主题进行提炼和归类，再分别就肿瘤专科护士解决问题的性质和目的分析归类，将其作为设计分析表格的基础，概括总结专科护士的实践行为，在此基础上进行跨个案分析，比较专科护士之间的共同之处和各自工作侧重点。

1.2.3 质量控制 研究过程中笔者利用录音、现场速记、照片等手段提高资料信度，12个案例均由研究者本人完成。进入田野时，研究者连续独立2周只观察1名肿瘤专科护士，保证不向其透露其他观察对象的信息。与此同时，研究者根据医院的安排，也适当的参与一定的病房护理工作，这有利于与观察对象建立友好关系，必要时研究者向观察对象求证其行为的意义。此外，研究者不断思考与确认对研究对象的选择、特殊情境的分析，与课题组讨论观察的焦点和内容是否有偏差。资料编码的信度，两位编码员之间的一致性为0.832，研究者本人的稳定系数测试，前后2次相关系数为0.926。

2 结果

通过对观察内容的分析与归纳，研究者将观察对象在各角色领域所承担的工作内容分为6个类目，即临床实践、教育、咨询、协调、管理和研究。根据岗位的不同将观察对象分为3类，其工作内容如下。

2.1 专职岗位 部分医院开始尝试设立专门的岗位，由专人负责专科护理相应事宜。

由于版面有限，在此仅例举一个较典型、有代表性的案例。如案例A10担任总责任护士一职，该岗位在一个病区每天设置1～2名，医院有其相应的准入标准、岗位职责和工作流程。其工作内容如下：(1)临床实践者：指导或负责2～3个责任组(即16～24张床位)的护理工作，监督及指导责任护士解决疑难及复杂护理问题，如疑难外周静脉及PICC置管、化疗药物外渗伤口的处理、褥疮护理等；与责任护士共同核对医嘱及相关护理文书。(2)教育者：为患者及家属提供健康教育，形式以床边教育、个体教育为主，内容包括出入院宣教、饮食宣教、用药及检查的宣教，如化疗风险告知、PICC知情同意、PICC的维护等。为同行提供教育，负责新护士、护生及进修护士等的带教，教育内容包括专业知识和护理技能。(3)咨询者：在病区为患者、护士、医生等提供肿瘤专科护理方面的咨询服务，如患者化疗毒副反应的护理、患者PICC并发症的处理、家属如何照护患者等。(4)协调者：参与医生查房，获取患者疾病信息及治疗计划，及时督促护士落实相关治疗；协调医、护、患的交流与合作；协调与其他科室的合作。(5)管理者：作为科室安全员，参与院内安全相关会议，及时传达会议内容，负责并监督该方面相关制度的有效落实，如负责对科室护士进行安全管理规范、风险防范知识、意外事件应急预案的培训，关注肿瘤科高危药物、高危人群、高危环境、高危时段等的监控；跟进护士考核，了解护士专业能力，确保专科护理质量。(6)研究者：结合患者需求进行科研探索，如与营养科合作探索患儿低脂饮食“低脂”的范围；为医生的临床试验推荐合适人选。

2.2 管理者兼任肿瘤专科护士 案例A1、A4、A6及A9均担任科室护士长一职，在行政管理方面消耗较多时间，观察期间，恰逢上海市等级医院评审或医院JCI评审，故其在管理所耗时间略高于平时。在其他方面如：(1)临床实践者：直接临床护理工作较少，以参与科室主任查房、负责疑难及复杂问题的处理为主，绝大多数参与门诊及会诊工作。(2)教育者：负责护士、进修/实训人员、研究生等的教育，部分对象负责全院及上海市的肿瘤专科护理教育。(3)咨询者：构建多种途径(如网络、门诊等)为患者、护士、医生及其他人员提供专科护理、心理等方面的咨询服务。(4)协调者：负责科室内及科室间的沟通与协调。(5)研究者：大部分对象能够申请基金资助，开展专科护理相关的研究。

2.3 责任组长或护理骨干 这是纳入对象中比重最高的一组人群(占50%)，其工作内容特点如下：(1)临床实践者：作为责任护士完成辖区患者的所有护理工作，并在此基础上为病区其他责任护士提供支持与帮助。(2)教育者：承担护士、护生或进修护士的临床带教，负责患者的健康教育。(3)咨询者：服务对象及内容相对较窄。(4)协调者：主要以汇报患者不适及监督医嘱或参与查房形式协调科室内医护、医患关系。(5)管理者：负责责任组内患者管理、病区管理及安全管理。(6)研究者：大部分人员能够结合临床经验发表护理体会及经验报告类文章。

3 讨论

3.1 观察者作为临床实践者和教育者的工作内容与理想型肿瘤专科护士一致性较高 观察对象虽然在临床经验、问题处理能力等水平高低不一，但均能以直接或间接的方式为患者提供高质量的专科护理服务，这与国外的报道基本一致[3-5]。作为教育者，教育对象广、内容丰富、形式多样，既有床边个体教育，也有科室或全院性专科培训，很大程度上促进专科护理水平的提升，这与国外Educator(教育者)的职责类似，甚至比他们作用范围更广，如美国常有临床护理专家(CNS)负责患者及家属的教育[6]，Educator主要负责护士、护生等专业人员的教育[7]，而观察对象既承担了对患者及家属的教育和咨询职责，也负责对护士、医生等专业人员进行专科护理知识的指导与传播。

3.2 观察对象作为其他角色的工作内容与理想型肿瘤专科护士仍有一定距离 管理者角色在承担护士长职务的观察对象上体现的最为充分，护士长的行政管理角色和专科护士的管理角色完全重叠，利用护士长的职权能及时有效地解决专科护理质量问题，提高专科护理质量，但行政管理往往占据其大量时间与精力，影响了其在专科护理质量管理方面的作用的发挥。而一些没有行政职务的观察对象，在PICC、造口护理、化疗护理质量保证方面开展了不少管理工作，但其管理者的效力和效果，还需要在进一步明确岗位和工作职责后加以保证。咨询方面，观察对象在患者、家属或同行需要时，能为其提供一定解释和建议，有的单位也初步建立了一些相对比较固定的咨询渠道，如门诊、会诊等，但形式还比较单一。研究者角色主要体现在关注领域前沿知识并进行相应的学习和运用，以及结合临床实践开展经验总结。一部分接受过系统科研培训的观察对象，在专科护理领域能够针对临床问题，开展系统的研究，少数研究获得科研立项的基金支持。总体而言，围绕临床问题，探寻和传播证据，促进临床研究成果的转化和应用，申请高级别的科研立项和基金支持方面还需要进一步加强。

3.3 缺乏明确的角色定位限制了肿瘤专科护士的发展 实地观察中，各医院自行培养肿瘤专科护士，有的将其视为科室骨干人才，负责一定领域的护理工作，如负责病区安全管理/危重患者管理/教学等，有的将其视为临床护理专家，要求其在专科护理领域具有专长，如PICC置管与护理/疼痛护理/放化疗护理等；甚至有的将其视为肿瘤科的所有护理人员。角色的不同定位，从根本上影响了肿瘤专科护士的人才选拔与培训，进而限制了其长远的发展。

3.4 专职化岗位的稀缺限制了肿瘤专科护士作用的发挥 专职化岗位是基于临床专科护理领域的工作需求，有计划设立的岗位，能使专科护士充分利用其专业技能的特长，最大化发挥其工作价值，推动专科护理水平的提升。本次实地观察中，仅有少数医院设立了专职岗位(如总责任护士)，更多的医院并无专职岗位，且专科护士由资深护士或护士长兼任。专职者在临床实践(尤其是肿瘤专科护理)、教育、咨询等方面所花时间更多，对于科室疑难、复杂病例的贡献更大，兼职者由于花费了大量的时间与精力在本职工作上，如护士长负责行政管理，资深护士负责患者的整体护理等，其对专科护理的作用就难以充分保证。

3.5 专科教育与培训不规范制约了肿瘤专科护士的成长 本研究的12名观察对象均接受过一定的专科护理培训，主要以继续教育形式进行。以场所分，有医院自行设定的培训、地区性的培训及赴国外进修的培训；以内容分，有PICC静脉输液培训、伤口/造口培训、舒缓照护培训、疼痛专科护士培训等；以形式分，有专题讲座、继续教育课程培训以及临床实践培训等。然而绝大部分的培训存在培养时间短，对学员的学历和专业基础要求较低，仅能达到专业化初级培训的目的(如上海市肿瘤适任护士培训)，仅有少数培训以达到专家型人才为目的(如造口/伤口护士培训)[8]。

由此可见，未来肿瘤专科护士的健康成长务必需要一个清晰的角色定位，并有系统全面的培训内容和考核体系，此外，临床必需构建相应的专职岗位，保障培训合格者的作用得到最大程度的发挥。

[1] 卫生部.中国护理事业发展规划纲要(2011-2015年)[J]. 中华护理杂志,2012，47(3):286-288.

[2] Enerson R, Fretz R,Shaw L.如何做好田野笔记[M].上海：上海译文出版社，2012，202-237.

[3] Moore J, Mcquestion M. The clinical nurse specialist in chronic diseases[J]. Clin Nurse Spec,2012,26(3):149-163.

[4] Oncology nursing society. Oncology nursing society position on the role of the Advanced Practice Nurse in oncology care[EB/OL]. http://www.ons.org/Publications/Books/Excerpts/INPU0620pre,2013-01.

[5] Farrell C, Molassiotis A, Beaver K, et al. Exploring the scope of oncology specialist nurses' practice in the UK[J]. Eur J Oncol Nurs,2011,15(2):160-166.

[6] Oncology Nursing Society. Oncology Clinical Nurse Specialist Competencies. [EB/OL].http://www2.ons.org/media/ons/docs/publications/cnscomps.pdf,2008-09.

[7] Carper E, Haas M. Advanced practice nursing in radiation oncology[J]. Semin Oncol Nurs,2006,22(4):203-211.

[8] 杨智慧，张立力. 我国肿瘤专科护士培训现状与展望[J]. 中国护理管理,2013，13(12):55-57.

商丽艳(1990-)，女，硕士，护师，从事临床护理工作

徐燕，E-mail：xuyan1128@sina.com

R471

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.03.025

2015-10-09)