急性白血病难愈皮肤感染创口1例的原因分析及护理

蔡凌霞，金爱云，俞　芳

(浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州　310003)



急性白血病难愈皮肤感染创口1例的原因分析及护理

蔡凌霞，金爱云，俞芳

(浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州310003)

白血病；皮肤感染；银离子敷料；护理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.09.033

急性白血病是血液系统的恶性肿瘤，由于疾病本身的免疫缺陷和反复化疗所致的中性粒细胞缺乏，极易发生感染，甚至发生败血症而引起死亡。感染的常见部位是呼吸道、口腔、肛周、肠道、皮肤软组织等[1]。由于粒细胞减少，皮肤感染早期不易被发现，也不易局限，易侵入血流形成败血症。2015年1月本院血液科收治1例急性淋巴细胞性白血病化疗后皮肤严重感染伴败血症的患者，创口愈合时间长达70余天，现报告如下。

1　病例简介

患者，女，49岁，因“确诊急性淋巴细胞性白血病1年半，末次化疗后1月余”于2015年1月19日为再次化疗入院。患者2013年5月骨髓常规报告原始淋巴细胞+幼稚淋巴细胞35%，确诊为急性淋巴细胞性白血病，第1次予VDCP方案(即长春地辛4 mg第1天、第8天应用，伊达比星10 mg第1～3天应用，环磷酰胺1.0第1天应用、0.6第8天应用，地塞米松15 mg第1～5天应用、10 mg第6～14天应用)，化疗后复查骨髓缓解，原始淋巴细胞+幼稚淋巴细胞1%，接着巩固5次化疗，均取得临床缓解。2014年9月骨髓常规报告原始淋巴细胞+幼稚淋巴细胞30.5%，提示白血病复发。9月27日、11月19日予VICLP方案(长春地辛4 mg第1天、第8天应用，伊达比星10 mg第1～3天应用，环磷酰胺1.0第1天应用、0.6第8天应用，地塞米松15 mg第1～5天应用、10 mg第6～14天应用，培门冬酶37 500 U第4天应用)化疗，化疗后低细胞期出现高热、肺部感染、败血症，最后1次化疗后出现感染性休克，予抗感染、抗真菌、升血压等对症处理后好转，复查骨髓常规报告原始淋巴细胞+幼稚淋巴细胞3.5%，提示缓解。患者入院时双肺听诊无明显异常，CT提示两肺散在感染灶，予莫西沙星、伏立康唑抗感染。2015年1月27日行VICLP方案化疗。化疗期感恶心，呕吐胃内容物数次，睡眠差，体温正常，出汗较多，餐后2 h血糖12.3～16.6 mmol/L，大小便正常。2月5日白细胞计数降至0.2×109/L，2月9日化疗结束当天体温升至38.5℃，采血行细菌培养，予美罗培南、替考拉宁、伏立康唑等抗感染、对症治疗。第2天体温到39.1℃，发现左前臂内侧有一8.5 cm×5.5 cm、右臂肘关节外侧有一8.5 cm×7.5 cm硬结，局部皮肤红肿热痛，触之中心呈暗紫色。血液细菌培养报告为大肠埃希菌、屎肠球菌，确诊为败血症、皮肤软组织感染。两处皮肤感染予5%聚维酮碘纱布湿敷、莫匹罗星软膏外涂。5 d后红肿好转，局部硬结加用多磺酸粘多糖软膏、散淤膏(省中医院自制)外敷。患者同时出现口腔溃疡、皮肤瘀斑、低钾、低蛋白血症，予输血小板、白蛋白、补钾等对症处理，根据血培养药敏结果调整抗生素。2月9日至18日体温波动在37.5～39.0℃，中性粒细胞计数(0.0～0.4)×109/L。10 d后中性粒细胞上升，体温恢复正常，皮肤红肿消褪，可见两处暗褐色硬结，左前臂内侧4.0 cm×3.0 cm、右臂肘关节外侧5.5 cm×4.0 cm，予5%聚维酮碘消毒后多磺酸粘多糖软膏、散淤膏交替外涂，13 d后发现右臂硬结中央有波动感，彩超提示：右侧包块内可见条索状液性暗区，当天硬结皮肤自行破溃，渗出液细菌培养为大肠埃希菌。一周后右臂硬结处皮肤切开，予银离子敷料清创换药及支持治疗后3月10日出院，继续造口专科门诊换药，4月24日创口完全愈合；左前臂内侧硬结皮肤完整，一直无明显脓液抽出，经换药护理硬结逐渐缩小变软，出院时硬结大小为2.0 cm×1.0 cm。

2　创口迁延不愈的原因分析

2.1机体免疫力低下患者是一个复发难治的白血病患者，以住化疗后均会出现肺部感染、败血症等症状。多次化疗后，骨髓功能明显减弱，白血病复发后，化疗剂量加大，粒细胞缺乏时间较前明显延长。本次化疗中性粒细胞<0.5×109/L的时间长达15 d，中性粒细胞为0的时间长达10 d。钱筠等[2]研究认为，中性粒细胞<0.5×109/L，具有很大的感染危险性，粒细胞缺乏持续时间≥7 d，感染率明显增高。由于粒细胞减少，浅表软组织初感染时甚至没有明显红肿热痛的炎症表现，早期不易被察觉，一旦感染炎症不易局限，难以形成脓肿，无法早期切开引流，影响了创口的愈合。

2.2创口感染难以控制正常创口愈合速度为0.20 cm/周，但创口细菌数到106时，愈合速度将下降到0.055 cm/周，细菌感染程度越严重，创口愈合速度越慢，创口感染的因素与细菌数量、毒力、宿主的抵抗力相关[3]。本例患者由感染造成，机体的抵抗力几乎已完全丧失。感染初期，中性粒细胞已降至0，一直没有脓肿形成。直到发现皮肤感染的第13天左右，脓液才形成破溃，脓液培养一直有大肠埃希菌；破溃创口比较小，无法对深部创口进行有效局部抗感染治疗。在是否及早切开引流清创的问题上，有不同的观点，因为患者化疗后血小板一直低下约20×109/L，白细胞刚刚开始回升，基础状况比较差，不适合积极的有创操作；况且对深部创口的大小也无法预计，所以先保守观察。直到感染的第20天，才进行“十”字切开，形成一个创面约1.5 cm×1.0 cm大小的腔隙性创口，予亲水性纤维含银敷料填塞换药约1周后，创口渗出液细菌培养才提示阴性。

2.3创口难以彻底清创为创口愈合而进行的“创口床准备”的最佳做法包括清除不健康和坏死的组织，控制感染和生物负荷，维持创口的湿性平衡，对不健康的创缘进行处理[4]。其中去除坏死组织是重要的第一步。清创的方法主要有手术清创、机械清创、自溶清创[3]。手术清创能彻底清除坏死组织，但也带来组织损伤、出血、疼痛等副作用；机械清创是以不引起疼痛和出血为目标，使用器械分次清除坏死和失活组织；自溶清创由于其无痛、无损伤的清创效果而备受关注，但其缺点是耗时长、容易浸渍皮肤[5]。基于本例患者的基础疾病和血小板低下的状况，选择了自溶清创。据蒋琪霞等[6]研究发现，联合使用自溶清创和保守性锐器清创是最佳的处理方法，与单纯自溶清创相比，愈合时间有显著差异，其中Ⅱ期压疮愈合时间为(16.79±4.68)d。本例患者的创口边缘皮肤一直呈现暗红色，略有水肿，不是健康的粉红色，应该可以再次运用联合清创术，以控制炎症，刺激创面边缘，促进创口上皮细胞的生长迁移，出于同样的顾虑，没有进一步扩大清创的范围，这也影响了创口的愈合生长速度。

2.4其他因素患者营养缺乏、负性心情影响、血糖的升高、原发疾病免疫功能的缺陷，加上糖皮质激素的大量使用等多个因素对创口的愈合也有较大的影响。感染的两处皮肤有多次抽血史，由于病程已1年余，经过多次化疗后，外周血管很差，常不能一针见血。由于血小板低下，抽血后皮下出现血肿，加重了感染的发生。

3　护　　理

3.1皮肤感染创口的护理发现皮肤出现红肿硬结后立即予5%聚维酮碘纱布湿敷30 min，2次/d，夜间予莫匹罗星软膏外涂，同时加强全身抗感染治疗。连续处理5 d后，红肿热痛好转，硬结缩小，加多磺酸粘多糖软膏、散淤膏外敷，治疗13 d后，发现右臂硬结中央有波动感，当天自行破溃，挤出血性脓液20 ml，左侧皮肤完整，用注射器抽出1 ml左右脓液，均予脓液细菌培养，报告为大肠埃希菌，与血培养结果一致。此后1周，右臂硬结每天可挤出脓液5～8 ml，量逐渐减少，局部仍用5%聚维酮碘纱布湿敷2次/d，考虑皮肤已有破损，停用多磺酸粘多糖软膏、散淤膏。硬结中央可摸到皮肤塌陷，色暗红，硬结边缘大小无明显改变。造口小组会诊建议切开创面，局麻下行1.5 cm×1.0 cm大小“十”字切开，用棉签可探及3.0 cm×1.8 cm×0.6 cm大小不规则空腔，深度达皮下组织，可见黄色豆渣样坏死组织，伴少量渗血。予银离子敷料填塞换药隔天1次。换药时先去除坏死组织及填充物，用5%聚维酮碘棉球消毒创口内外皮肤，等渗盐水清洗创口并擦干，视创口大小将银离子敷料剪成条状数条填充整个创口，尾端露于创口外，然后用无菌纱布或溃疡贴包扎。银离子敷料是一种亲水性纤维和银离子结合的抗菌敷料，能均匀释放银离子达到广谱抗菌作用，能吸收大量的创口渗液及细菌，保持创口湿润，同时能去除创口内不能存活的组织，起到自溶清创作用。用银敷料换药约1周后，创口大小未见明显好转，边缘皮肤呈暗红色，渗出液明显减少，基底可见黄色组织及新鲜肉芽交替，细菌培养提示阴性。左侧硬结皮肤完整，经换药后硬结逐渐变小变软，出院时为2.0 cm×1.0 cm。患者出院后继续门诊换药处理，3次/周，出院45 d创口完全愈合。

3.2营养管理创口愈合是一个连续而复杂的过程，营养不良是影响创口愈合的一个重要因素。蛋白质的缺乏可减慢新微血管形成、成纤维细胞增殖和胶原合成，影响吞噬作用，导致感染的危险状态；维生素A、B、C和微量元素的缺乏也会影响创口愈合[7]。化疗期患者出现恶心呕吐，进食减少；化疗后由于高热、大量抗生素的使用进一步影响胃肠道功能；加上感染、发热的消耗，机体处于负氮平衡中，本例患者白蛋白25.6 g/L，双下肢出现轻度浮肿，属于中重度营养不良[8]，遵医嘱予人血白蛋白静脉滴注，营养科会诊后，首选肠内营养。在日常三餐外，配置了含高蛋白的肠内营养液口服500 ml/d。对患者加强营养知识的宣教，强调营养支持对创口愈合的重要性，鼓励少量多餐进食优质高蛋白、高维生素、适量热量的易消化饮食，餐中增加蛋羹、牛奶、水果等，指导家属制定合适的营养食谱，9 d后白蛋白38.1 g/L，停用白蛋白。

3.3血糖管理急性淋巴细胞白血病化疗方案中有大剂量糖皮质激素长期使用，其带来的副作用包括创口愈合延迟、糖耐量异常、血糖升高等。患者原来并无糖尿病史，化疗期间患者空腹血糖升高至7.1～12.5 mmol/L，餐后2 h血糖升高至12.3～16.6 mmol/L。血糖升高直接影响创口愈合，若血糖不能降至11.11mmol/L以下，无论采取何种方法，创口也难愈合，还可引起创口脓毒症[9]。请内分泌科会诊后予阿卡波糖等降糖治疗，监测血糖4次/d。制定糖尿病食谱，进行糖尿病饮食宣教，介绍生糖指数高或低的食物，少量多餐，适当床边活动。激素停用后患者餐后2 h血糖控制在8.0～12.0 mmol/L。

3.4提高患者自我管理能力自我管理是在应对慢性疾病的过程中发展起来的一种管理症状、治疗、生理和心理社会变化以及作出生活方式改变的能力。自我管理和患者参与是慢病管理的基础[10]。急性白血病治疗周期长达2～3年，具有长期性和反复性。化疗后三系极度低下，极易因感染和出血而死亡。由于目前病房床位比较紧张，很长一段时间患者需要居家护理，因此患者的自我管理极其重要。患者病程不短，但自我管理能力欠缺，当发现上肢局部有红肿，却未及时反映；由于糖皮质激素的使用，掩盖了体温上升，大量出汗时，患者怕受凉，室内穿厚棉衣，内衣常处于潮湿状态，皮肤抵抗力进一步下降；在营养摄入方面，比较随意，不能按需进食；长期患病导致经济困难，白血病复发后有恐惧心理，皮肤创口又增加了焦虑情绪，心理负面影响加大，患者出现失眠等状况，也进一步导致了创口愈合延迟[11]。自我管理能力与患者的受教育水平、病程长短、病情的严重程度、社会支持、自我效能等有很大关系[10]。患者与其丈夫均小学文化，下岗工人，家庭社会支持不足。入院后评估了患者的疾病认知、心理状态，向患者宣教自我管理的重要性，鼓励安慰患者及家属，提供心理支持和疾病知识宣教。患者情绪逐渐稳定，依从性有明显提升，能积极地配合各种治疗和护理。

4　小　　结

血液病皮肤感染并不少见，但是上肢Ⅱ期皮肤感染治愈时间长达70余天确实少见。本例患者皮肤感染，不仅引起了败血症，甚至危及生命，更给患者带来了经济上、心理上、时间上的损失。本身的基础疾病及化疗后免疫功能的极度低下是患者皮肤感染的内因，其发生、发展和愈合有多重因素的影响，护理上多学科合作进行创口护理，加强营养管理和血糖管理，提高患者自我管理能力，有效帮助患者控制感染，促进创口愈合。

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蔡凌霞(1970-)，女，本科，主管护师.

2016-04-15

R473.55

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1671-9875(2016)09-0910-03