无症状低血糖症的风险特点与护理进展

2016-03-07姚梅琪沈旭慧

护理与康复 2016年9期

关键词：低血糖症低血糖新生儿

谭　星，姜　群，姚梅琪，沈旭慧

(1.湖州师范学院医学院，浙江湖州　313000；2.浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州　310009)

·综述·

无症状低血糖症的风险特点与护理进展

谭星1，姜群1，姚梅琪2，沈旭慧1

(1.湖州师范学院医学院，浙江湖州313000；2.浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州310009)

无症状低血糖症；风险特点；危害；护理干预doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.09.007

低血糖是指人体血糖水平≤3.9 mmol/L，伴或不伴低血糖的临床症状[1]。2005年美国糖尿病协会对低血糖进行了重新定义和分类，把无低血糖症状但测得血糖值≤3.9 mmol/L定义为无症状低血糖症[2]。随着此概念的提出，国内外不少学者对无症状低血糖症进行了研究，目前共同的观点是：与有症状的低血糖相比，无症状低血糖症存在隐匿性，其风险超过有症状的低血糖。为提高临床护士对无症状低血糖症的认知，本文就无症状低血糖症的风险特点、对人体的损害及护理进展综述如下。

1　无症状低血糖的概述

糖是脑细胞的能量来源，在血糖水平降低时，会导致脑功能障碍，大脑皮质首先受累，其次是基底节、下丘脑、脑干受损[3]。临床可出现脑血管痉挛、认知功能障碍、癫痫发作、昏迷、甚至死亡[4-6]。在糖尿病患者的治疗中，监测血糖是一项常规手段，因而经常会发现糖尿病患者在注射胰岛素或口服降糖药后发生无症状低血糖症。有文献报道，糖尿病低血糖中约25%为无症状低血糖症[7]。而对于非糖尿病患者，临床很少监测血糖，更不会关注是否低血糖，因此尚无文献报道非糖尿病患者中无症状低血糖症的发生率。不过已有学者提出，在60岁以上的低血糖人群中，绝大多数表现为无症状低血糖症[8]，因为老年人对低血糖的反应性和敏感性下降，在血糖值≤3.9 mmol/L甚至是2.8 mmol/L时仍无任何自觉症状[9]。无症状低血糖症是糖尿病治疗中的难题[10]，因其不易察觉,往往导致救治不及时而造成严重后果。若无症状低血糖症不被发现，除了患者的脑部受损以外，心脏、肾脏等重要脏器均会受到不同程度的损害[7]。如果无症状低血糖症发生在夜间，则情况更加危险，家人无法及时感知患者的病情变化，而造成抢救不及时，有可能最终面临死亡。此外，反复的低血糖发作可以加速大血管及微血管的病变，引发伤口难以愈合、视网膜病变等，给患者及家属造成沉重的经济和心理负担。

2　无症状低血糖症的风险特点

2.1隐匿性无症状低血糖症患者没有自觉症状，非糖尿病患者也不监测血糖，故临床护士很难观察到谁是低血糖患者，或谁不是低血糖患者。因而在没有证据显示患者是低血糖时，护士往往会认为患者的血糖是正常的。由此导致了无症状低血糖症风险的隐匿性。

2.2潜行性低血糖对大脑、心脏、肾脏等重要脏器的损害已被公认，临床针对有症状的低血糖反应制定了一系列护理措施，如发生低血糖时，对于能够进食者，嘱其进食糖类食物，不能进食者，甚或昏迷者，则注射50%葡萄糖液60～100 ml,必要时继续给予10%葡萄糖液静脉维持[11-12]。但是由于无症状低血糖症的隐匿性，临床无法对没有症状的患者实施干预。因此，在其出现血糖降低，心、肝、脑、肾已经在受到损害时，却因没有被发现而得不到治疗。随着时间的延长，这样的损害一直潜行着，最终导致全身各脏器的严重不可逆损伤。

3　无症状低血糖症对不同人群的损害

3.1糖尿病患者随着社会经济的飞速发展，糖尿病的患病率逐年增加，目前，全球约有3.66亿糖尿病患者，预计到2030年全球糖尿病患者将达到5.52亿[13]，在糖尿病的治疗中，无论是饮食治疗、运动治疗，还是药物治疗，均存在低血糖的风险。在大多数情况下，无症状低血糖症是有症状低血糖的潜伏阶段，虽然迄今尚无文献报道该潜伏期的具体时间，但可以推测这个潜伏期是存在的，且威胁着上亿糖尿病患者的安全。

3.2非糖尿病患者虽然目前尚不清楚全世界究竟有多少人处于无症状低血糖症中[14]，但Mohseni[15]在2014年指出，在低血糖所致的神经功能损害中，高达1/3的概率发生在无症状低血糖症患者身上，其中包括非糖尿病患者。在临床死亡病例的讨论中，有些死因与长期无症状低血糖症未能纠正有一定关系，因为有研究认为持续的血糖降低可致心率加快、脉压增加、静息期心肌缺血、心绞痛、诱发心肌梗死等，通常的临床表现是意识障碍、定向力障碍、面色苍白、出汗、恶心、呕吐、四肢湿冷、精神恍惚、思维混乱、言语迟钝，甚至昏迷[16]。因此在排除所有死因的情况下，对于老年患者不明原因的猝死，不能排除长期无症状低血糖症的可能性。

3.3禁食的患者临床上有许多检查或治疗要求患者禁食，如手术麻醉、空腹采血、腹部B超、消化内镜检查等。以结肠镜检查为例，检查前需清空肠道，若肠道准备不足将会导致粪便遮蔽病变，污染镜面，影响内镜进镜和观察，也是内镜检查常见的漏诊和失败原因[17]。因此，结肠镜检查患者前1 d晚上20：00开始禁食，空腹的时间至少12 h，导致热量摄入不足，很可能发生无症状低血糖症。有些患者为了检查更顺利，存在过度遵医行为，自行提早禁食开始时间，造成空腹时间更长，从而更易发生无症状低血糖症。而在清空肠道的同时，除了让患者禁食还需要口服复方聚乙二醇电解质散等导泻[18]，也会造成营养物质的丢失，进一步加大了无症状低血糖症发生的可能性。

3.4老年人老年人肾上腺系统功能减退，胰高血糖素、肾上腺素、生长激素、儿茶酚胺等升血糖激素分泌不足，不能及时有效地升高血糖，并随着年龄的增长，肝糖原合成功能下降，葡萄糖来源减少，同时肾小球滤过率下降，胰岛素清除障碍，胰岛素水平相对升高，特别是合并肝、肾功能不全时，胰岛素的代谢和清除障碍，更易发生低血糖[19]，特别是无症状低血糖症。潘洪[20]研究证实,在血糖2.8～3.9 mmol/L之间,老年组无症状低血糖症频率明显高于症状性低血糖症频率,也高于非老年组无症状低血糖症频率,说明老年患者发生低血糖症时的反向调节和各种反应受损程度较重,比非老年患者更易发生无症状低血糖症。

3.5孕妇和新生儿新生儿低血糖是指血糖值低于正常同龄儿的最低血糖值，足月儿最初3 d内的血糖低于1.7 mmol/L，小于胎龄儿和早产儿生后3 d内血糖低于1.1 mmol/L，足月儿、小于胎龄儿、早产儿出生3 d后血糖低于2.2 mmol/L,均称低血糖症[21]。新生儿血糖与母亲产时血糖关系密切，并呈直线正相关性，高鹰等[22]研究表明，临床上产时低血糖孕妇所产新生儿低血糖发生率为24.8%，与正常血糖孕妇所产新生儿相比，其低血糖新生儿显著增加，差异有显著统计学意义(x2=15.43，P<0.01)。由于新生儿尤其是早产儿体内糖原储备少，血糖调节不成熟，容易出现血糖波动，处理不及时往往引发低血糖脑损伤，不仅可以造成急性中枢神经系统损伤和功能紊乱，还可能造成远期神经功能损害，导致不同程度后遗症，如脑瘫、视听功能和智能障碍的发生[23]。新生儿不会言语，各器官发育不完善，症状不典型，潜在低血糖的风险甚大。

4　护理干预

4.1提高对无症状低血糖症的认识面向医务人员和社会大众做好无症状低血糖症相关知识的宣传，有效提高社会各界对无症状低血糖症的关注，形成对本病的客观认识。加强对高危人群，如糖尿病患者、老年人、孕妇的健康宣教，普及无症状低血糖症知识，向其讲解疾病的防治方法，按时按量进餐，合理运动，避免饥饿或长时间空腹，并随身携带一些饼干、糖果等食物，以便及时纠正低血糖[24]。

4.2对高危人群实施血糖监测在目前的常规护理中，尚无要求对非糖尿病患者进行血糖监测，但自2005年美国糖尿病协会提出无症状低血糖症的概念以来，已有部分医院(如浙江大学医学院附属第二医院)已对非糖尿病患者的无症状低血糖症进行关注。比如对老年患者、禁食患者、肠道准备患者、夜间发生或反复出现低血糖症状的患者进行末梢血糖监测，若血糖≤3.9 mmol/L，无论是否出现低血糖症状均定义为低血糖症，并采取干预措施。

4.3加强针对糖尿病患者的饮食指导告知糖尿病患者按时定量进餐，服用降糖药后必须及时进餐，以免发生无症状低血糖症。当糖尿病患者有食欲不佳、腹泻等症状时及时报告医生或监测血糖[25]。值得注意的是，老年糖尿病患者普遍存在器官老化和退行性改变，并伴有不同程度的心、肝、肾功能不全，因此在患者发生低血糖时应指导患者进食碳水化合物高的食物，如谷类食物、果汁等，避免选择蛋白质及脂类食物和无糖食物[26]。

4.4筛查和保护高危人群与老年人、糖尿病患者相比，新生儿的无症状低血糖症特别容易被临床忽视[27]，因此临床要加强对糖尿病产妇所产的新生儿、早产儿的血糖筛查，最大限度的降低无症状低血糖症引发的不良后果。产前应重点关注孕妇禁食情况，防止、纠正孕妇低血糖,产后对新生儿严密观察及血糖监测,尽早喂养,预防新生儿低血糖的发生,防止脑组织不可逆的损伤，降低新生儿低血糖的危害[28]。对于儿童及青少年也要做到“早发现、早诊断、早治疗”，尤其是对肥胖、血脂升高、糖尿病家族史等对象要着重筛查。

5　结　　语

无症状低血糖症具有隐匿性和潜行性的特点，严重危害人们的健康，尤其是影响糖尿病患者、老年人、孕妇和新生儿的健康，护理上要提高人们对无症状低血糖症的认识，加强对高危人群实施血糖监测及筛查，指导糖尿病患者合理饮食，控制无症状低血糖症及其风险的发生。

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