重型颅脑损伤合并糖尿病患者的血糖管理

袁红娣，陈　慧，贺晓映

(浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州　310016)



重型颅脑损伤合并糖尿病患者的血糖管理

袁红娣，陈慧，贺晓映

(浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州310016)

摘要：总结35例重型颅脑损伤合并糖尿病的血糖管理。合理选择血糖监测频率,定时的激素使用，选择合理的肠内外营养制剂及配合降糖药使用而优化血糖管理。22例病情稳定出院、12例转康复类医院继续治疗、1例自动出院。

关键词：颅脑损伤；糖尿病；血糖；管理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.04.014

当重型颅脑损伤合并糖尿病时，严重而持久的血糖升高将进一步加重脑组织缺血低氧性损害及神经病变，使血脑屏障开放，加重脑水肿[1],故加强重型颅脑损伤合并糖尿病患者的血糖管理，可促进神经功能的恢复，降低病死率，提高生存质量。本院成立全院血糖管理团队，以全方位治疗和照护患者。2012年9月至2014年9月，本院神经内科、外科通过全院血糖管理团队对35例重型颅脑损伤合并糖尿病患者进行血糖管理，现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组35例，其中男28例、女7例；年龄46～78岁；糖尿病病史1～23年，神经内科住院11例，神经外科住院24例，入院时随机血糖12.5～30.2 mmol/L，平均(21.32±3.54)mmol/L；损伤类型：脑出血合并糖尿病17例，脑梗死合并糖尿病8例，脑外伤合并糖尿病10例；入院时格拉斯哥昏迷(GCS)评分3～8分。

1.2治疗及转归15例行血肿引流术，15例非手术治疗，5例行开颅手术；住院期间均采用大剂量激素、全胃肠外营养或肠内营养、脱水降颅内压、降糖等治疗。通过团队的血糖管理，治疗后3 d35例平均血糖(8.52±3.01)mmol/L。22例病情稳定后出院，12例转康复类医院继续治疗，1例自动出院。

2血糖管理

2.1血糖监测重型颅脑损伤患者由于应激反应和人体处于高代谢状态，导致血糖异常升高，同时由于疾病及昏迷导致进食方式由经口进食改为全胃肠外营养或鼻饲营养，临床上常规血糖监测方案将进行改变，使血糖监测、进餐和胰岛素治疗相匹配，血糖监测结果也更能反映治疗的效果。因此，对持续使用肠内营养患者采取每4 h或每2 h监测血糖，当血糖异常不稳定时增加监测次数；对定时定量肠内营养的患者采取测空腹及餐后2 h血糖，以反映餐前胰岛素量是否足够；当患者肠内营养的次数不恒定时，尤其是患者有胃内食物潴留，有自带流质类食物不定时从胃管注入时，则采取测餐前血糖，以了解患者的血糖情况，并指导每次的注入量。如血糖监测异常，及时报告医生，调整胰岛素用量。本组35例均为昏迷患者，26例为肠内营养、9例全胃肠外营养，按上述方式进行血糖监测，其中17例血糖监测异常，均及时报告医生后调整胰岛素用量，血糖监测值逐步稳定。

2.2药物治疗的管理由于患者均为重型颅脑损伤患者，用药复杂，因此，加强药物治疗的管理非常重要。护理人员熟悉影响血糖的药物如糖皮质激素、血管加压素，及脑专科常用药物如甘露醇、甘油果糖、呋塞米等对血糖的影响作用，做到按时按量给予，特别是糖皮质激素该类药物的使用频率及剂量发生更改时需通知内分泌科医生是否需要调整胰岛素泵基础量；遵医嘱正确监测血糖，并及时记录血糖值，以便于医生查看患者血糖情况，给予及时有效的调整。

2.2.1糖皮质激素给药管理糖皮质激素用于减轻颅脑损伤后的颅内炎症反应和改善脑水肿，但其在发挥治疗作用的同时也有可能引起多种不良反应，其中之一就是导致机体出现糖代谢紊乱[2]，引起用药后4～8 h血糖升高[3-4]。因此，按医嘱对患者定时使用糖皮质激素，并强调定时用药的重要性，有利于医生根据糖皮质激素的血糖上升时间调整胰岛素的用量，使胰岛素的作用时间和糖皮质激素的血糖上升时间相匹配；在治疗过程中做好交接班和医护的沟通工作，如遇糖皮质激素加量或减量，则及时按医嘱调整胰岛素的用量，以避免突然的血糖升高或低血糖的发生，观察血糖变化的规律，指导治疗。本组患者均给予糖皮质激素，同时按上述方式调整胰岛素用量，使血糖控制在理想范围，未发生糖皮质激素治疗期间的血糖异常波动。

2.2.2降糖药的使用管理重型颅脑损伤合并糖尿病患者由于应激反应及影响血糖的药物的应用，导致血糖不易控制，对此可选择起效快、作用时间短的胰岛素类似物作为降糖药物，在注射工具的选择上采用胰岛素泵更符合生理模式。胰岛素泵可以模拟人体胰岛素的分泌模式，24 h持续不断地输入微量胰岛素来模拟生理状态下的基础胰岛素分泌，还能根据进餐及血糖情况随时追加或减少剂量。对定时肠内营养液快速营养管内注入的患者，采用基础量加大剂量输入；对持续用营养泵输入肠内营养剂的患者，根据血糖情况设置不同时间段的基础量输入；对每次肠内营养液维持2 h或以上的患者则采取双波或方波大剂量加基础量输入，以达到进餐量和胰岛素量的完美匹配。对于全胃肠外营养患者则24 h持续使用基础量胰岛素泵输入，并根据血糖调整基础量的时段和剂量。本组患者按上述方法降糖治疗，血糖控制平稳所需时间短，约3 d左右，降糖治疗期间血糖波动小。

2.2.3脱水药应用的管理在急性颅脑损伤期，由于脑水肿，临床使用甘露醇。甘露醇可导致血糖值升高，同时由于甘露醇的脱水作用可导致高渗非酮症昏迷，故更要加强血糖的监测[5]。本组患者在使用甘露醇过程中，加强用药前、后的血糖监测对比，观察血糖变化规律，及时调整胰岛素的用量，使血糖稳定，未发生高渗非酮症昏迷等意外。

2.3肠内和肠外营养的血糖管理颅脑损伤患者病情危重，早期肠内营养或肠外营养能帮助患者建立良好的营养支持系统，从而为患者尽早康复奠定基础。肠外营养液使用时做到匀速输注，保证每天开始使用及结束的时间一致，以便和已调整好的胰岛素泵基础量输入相一致；当肠内营养液剂量、频率、使用的方法(注射器灌注、重力滴注、营养泵泵注)调整时，报告医生调整胰岛素泵基础率；当发生意外或输入管路阻塞等其他原因突然停止肠内、外营养液输注时，或者当患者出现呕吐等现象，护士应意识到是否需要调整胰岛素泵基础量或大剂量，必要时报告医生及时调整胰岛素泵基础率；停肠外营养改肠内营养液时衔接合理，关注患者摄入情况。

2.3.1肠内营养的管理肠内营养液一般选用含膳食纤维的整蛋白制剂，如佳维体、瑞先和能全力；或选择糖尿病专用肠内营养制剂，如益力佳、瑞代和康全力。整蛋白制剂因含有膳食纤维和低聚果糖，能延缓吸收，缓慢上升血糖；糖尿病专用营养制剂采用缓释淀粉替代全部或部分麦芽糊精、提高果糖含量、增加膳食纤维、高单不饱和脂肪酸、低饱和脂肪酸、无反式脂肪酸的特点，能平稳有效的改善糖尿病患者的血糖[6]。如瑞代，其碳水化合物成分主要为木署淀粉和玉米淀粉，其具有高粘性、低水解性，有助于接受管饲或口服营养支持的糖尿病患者血糖控制[7]，输入的方法要用营养泵缓慢匀速输入，以避免血糖的波动。本组26例患者入院后即予肠内营养，在内分泌科医生和专科主管医生的协调和管理下以选用佳维体、能全力、瑞代等肠内营养制剂，在肠内营养期间，护士观察、记录肠内营养液的输入情况，并按医嘱监测血糖，血糖变化较稳定。

2.3.2全胃肠外营养的管理对于全胃肠外营养治疗的患者，由于大部分从颈部中心静脉、经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)等静脉输入，睡姿或手臂的受压都将导致肠外营养输入受阻，从而影响血糖的变化，故夜班护士加强巡视，观察肠外营养输入情况[8]。本组9例患者采用肠外营养，2例由于夜间肠外营养液输入缓慢分别导致低血糖各1次，和当班护士沟通分析原因，经过采用输液泵输入，后血糖趋于平稳，未发生低血糖和严重的高血糖。

2.4低血糖的观察与管理糖尿病合并重型颅脑外伤的患者大都意识障碍，患者因昏迷无主诉，且部分患者患糖尿病时间较长，往往合并自主神经病变的并发症，无典型低血糖的交感神经兴奋症状，如出汗、心慌、手抖、乏力等症状均不明显，故护士加强巡视，勤测血糖，及时发现低血糖的症状，一个轻微的症状也不要放过；对于意识不清的患者使用胰岛素泵或其他降糖药时，增加血糖监测的频率，患者发生病情变化的时候，护士有意识的进行血糖监测，判断有无低血糖的发生，尤其对既往多次发生低血糖的患者、低血糖的感知差患者、平时血糖水平较低患者、血糖控制非常好的患者(HbA1c<6%)、平时血糖水平缓慢及逐渐下降的患者、合并糖尿病自主神经病变的患者、糖尿病史很长的患者、应激状态或抑郁状态的患者、没有生活自理能力或自理能力很差的患者、平时服用某些药物(如β受体阻滞剂：心得安、倍他乐克、氨酰心安等药物)的患者更应注意有无低血糖的发生，并做好低血糖的预防和处理；对于原来高热到体温恢复正常、GCS评分上升提示患者病情好转，应激状态消失的患者，提醒医生是否需要调整基础率，预防低血糖发生。本组1例因昏迷无主诉，同时患者又是在退热出汗过程中未观察到，发生了较为严重的低血糖，延长了血糖达标时间。

3小结

重型颅脑损伤合并糖尿病患者病情危重，血糖影响因素复杂，血糖控制困难，故要加强医护之间的沟通交流，在院内实行对血糖的精细化管理，最大限度地避免诊疗中可能出现的缺陷，使血糖控制更安全、平稳和有效。血糖管理的重点为做好个体化的血糖监测，加强糖皮质激素、降糖药及脱水药物等使用的管理，重视肠内及肠外营养的管理，同时加强低血糖的观察与管理。

参考文献：

[1] 杨学,郭世刚.重型颅脑损伤早期血糖升高水平与其预后关系[J].中国医学创新,2009,6(6)：68.

[2] 曾惠琼,伍少霞,何俊奇,等.大剂量糖皮质激素治疗重症结缔组织病的动态血糖观察[J].现代临床医学,2012,38(2):88-90.

[3] Feldman-Billard SLB.Short-term tolerance of pulse methyrednisolone therapy in patients with diabetes mellitus[J].Ophthalmology,2005,112(3):511-515.

[4] Panthakalam SBD,Klimiuk P.The prevalence and management of hyperglycemia in patients with rheumatoid arthritis on corticosteroid therapy [J].Scott Med J,2004,49(4):139-141.

[5] 杨德英,阿荣.颅脑损伤合并糖尿病患者的护理[J].中国医药指南,2012,10(8):588-590.

[6] 蒲小兰.颅脑损伤的糖尿病患者使用肠内营养制剂瑞代营养状况评价的临床研究[J].医学理论与实践,2011,24(24):2911-2912.

[7] 纪立农.中国糖尿病医学营养治疗指南(2010)[M].北京:人民军医出版社,2011:38.

[8] 袁红娣,冯金娥,徐玉斓,等.胰岛素泵在非糖尿病病区的应用和管理[J].中华护理杂志,2012,47(8):730-732.

作者简介：袁红娣(1966-)，女，本科，副主任护师.

收稿日期：2015-12-17

中图分类号：R473.58

文献标识码：B

文章编号：1671-9875(2016)04-0349-03

国家临床重点专科项目，编号：国卫办医函[2013]544号