急性肠系膜缺血性疾病58例诊治分析

宁势力，罗福文

(大连医科大学附属第二医院 急腹症外科，辽宁 大连 116027)



急性肠系膜缺血性疾病58例诊治分析

宁势力，罗福文

(大连医科大学附属第二医院 急腹症外科，辽宁 大连 116027)

[摘要]目的分析急性肠系膜缺血性疾病(AMI)患者的临床资料，探讨急性肠系膜缺血性疾病的临床诊断和治疗。方法收集大连医科大学附属第二医院急腹症外科2005年1月至2015年1月收治的58例急性肠系膜缺血性疾病患者的临床资料。通过进行实验室检查、影像学检查等，分析患者的临床特征、诊断及治疗情况。结果58例患者在实验室检查中，白细胞升高比率为77.6%(45/58)，中性粒细胞升高比率为74.1%(43/58)，D-二聚体阳性率为52.8%(19/36)。在影像学检查中，B超检查的阳性率为36.6%(15/41)，CT检查的阳性率为30.3%(17/56)，CTA确诊率达94.1%(16/17)，DSA的敏感性达到100%(8/8)。在本组资料中，首诊确诊率为44.8%(26/58)，首诊误诊率55.2%(32/58)。40例(69.0%)患者手术治疗，手术治愈率72.5%(29/40)，术后死亡率27.5%(11/40)。其余为保守或介入治疗。58例患者中，最终36例(62.1%)治愈出院，22例死亡，总死亡率37.9%。结论AMI缺乏典型的临床特征，虽然目前DSA及CTA检查的特异性及敏感性较好，但是总体诊断困难，死亡率高；早期诊断及选择合适的治疗方法是降低死亡率的关键。

[关键词]急性肠系膜缺血性疾病；诊断；手术治疗

[引用本文]宁势力，罗福文.急性肠系膜缺血性疾病58例诊治分析[J].大连医科大学学报，2016,38(1)：41-44.

急性肠系膜血管缺血性疾病(acute mesenteric ischemia，AMI)是常见的腹腔血管性急症，它是由肠管动脉血供或静脉血流障碍引起的严重缺血性损伤所致，表现为肠管坏疽和穿孔或是肠管狭窄和肠梗阻[1]。根据病因通常分为肠系膜上动脉栓塞(superior mesenteric artery embolus, SMAE)、肠系膜上动脉血栓形成(superior mesenteric artery thrombosis, SMAT)、非闭塞性肠系膜栓塞(nonocclusive mesenteric ischemia, NOMI)、肠系膜静脉血栓(superior mesenteric venous thrombosis, SMVT)[2]。该病起病急、进展快、预后差，多发生于患有心脏病、高血压、糖尿病、手术史的中老年人。因临床表现的症状与体征明显不符，腹膜刺激征出现时，就常常预示着肠坏死的发生[3]。近年来，随着诊断技术的进步，人们对AMI的认识也越来越深，但因其非特异性的临床表现和缺少特异敏感的诊断方法，其早期诊断率较低，死亡率居高不下。本文回顾性分析了大连医科大学附属第二医院2005年1月至2015年1月收治的58例AMI患者的临床资料，总结本病的诊断和治疗经验，旨在为本病的临床诊断和治疗提供参考。

1资料与方法

1.1一般资料

本组共计58例，男26例，女32例，平均年龄63岁。58例患者均以腹痛、腹胀为主要临床表现就诊，47例伴有恶心、呕吐。其中33例出现腹膜刺激征，23例肠鸣音减弱，21例出现血便，2例以双下肢血栓就治。

1.2检查及治疗方法

检查方法：本组58例患者均行血常规检查，36例行D-二聚体(D-dimmer)检查。41例行腹部B超检查，56例行CT检查，39例行X线检查，17例行CT血管造影(CTA)检查，8例行数字减影血管造影(DSA)检查。相关胃肠系统症状、体征纳入分析。58例患者经影像学检查或手术可确诊AMI。根据发病原因分型: SMAE 31例，SMAT 13例，SMVT 11例，NOMI 3例。

治疗方法：根据患者生命体征、发病原因、肠道是否坏死等情况，采取保守治疗、介入治疗、外科治疗等相应治疗措施。当高度怀疑急性肠系膜缺血性疾病，生命体征不稳定时，行开腹检查。

2结果

2.1实验室检查结果

血常规检测，白细胞计数升高者45例，占77.6%，其中43例(74.1%)中性粒计数百分比升高。多数病例随肠缺血时间的延长，白细胞计数和中性粒细胞计数的百分比亦随之升高。 D-dimmer检查中，19例水平升高，占52.8%。

2.2影像学检查结果

腹部B超检查提示所有患者均有肠管积气、腹水、肠壁增厚等非特异性表现，其中11例明确诊断为肠系膜上动脉阻塞，4例明确诊断为肠系膜上静脉阻塞，阳性率为36.6%(15/41)。腹部X线检查均未明确诊断肠系膜血管缺血，而是提示肠管积液、积气、肠梗阻等征象。CT检查示肠管明显扩张、肠管内有气液平、肠壁厚度及密度改变、腹腔内积液积气等表现，其中17例提示可疑肠系膜血管病变，阳性率为30.3%(17/56)。CTA血管成像检查，确诊急性肠系膜上动脉栓塞9例，急性肠系膜上动脉血栓形成4例，急性肠系膜上静脉血栓形成3例，确诊率达94.1%(16/17)。行DSA 检查显示急性肠系膜上动脉栓塞患者5例，急性肠系膜上静脉血栓患者3例，敏感性100%(8/8)。

2.3诊断结果

本组58例患者首诊确诊率为44.8%(26/58);误诊32例，首诊误诊率55.2%。其中误诊为急性肠梗阻16例，误诊为急性胰腺炎7例，误诊为急性阑尾炎6例，误诊为急性胆囊炎3例。

2.4治疗结果

本组40例行手术治疗，占69.0%。其中25例行小肠部分切除，4例行小肠及右半结肠切除，5例行取栓治疗，并分别合并小肠切除、小肠减压，6例行开关腹。手术治愈率72.5%(29/40),术后死亡11例，术后死亡率27.5%。12例患者行保守治疗，3例病情轻的患者经保守治疗后好转。9例患者因高龄、心功能差、血凝异常等因素，拒绝手术治疗而迅速死亡。8例行介入治疗，其中2例介入治疗后因症状未缓解，腹胀加重，肠鸣音消失而行开腹手术治疗。2例患者病情较重死亡。

58例患者中，36例治愈后出院，治愈率为62.1%，22例死亡，死亡率为37.9%。死亡原因主要为术后感染性休克、MODS、术中肠管切除太长，术后出现短肠综合征以及继发其他部位血管的栓塞及血栓形成等。

3讨论

急性肠系膜血管缺血性疾病是由于各种原因引起的肠道血流灌注不足导致的肠壁缺血坏死和肠管运动障碍的一种综合征[4]，常发生在中老年患者。本病起病急，病情发展迅速，病情极其危重，因缺乏特异性临床表现，早期临床诊断困难，误诊率高，且预后差，死亡率高[5]。

SMAE患者通常表现为腹痛的急骤发作，伴有恶心、呕吐、血便。腹部查体轻微压痛与不能被一般解痉药物所缓解剧烈的腹痛症状不相符[6]。可有Bergan三联征即心脏和动脉硬化病史、急性剧烈腹痛与腹部体征不符、胃肠道异常排空症状[7]。本组的31例SMAE患者均以腹痛为主要症状来院就诊，其中大多数合并胃肠道异常排空，伴有便血、肠鸣音减弱等。SMAT常与动脉硬化、动脉炎等病变基础有关。患者表现为持续性钝痛，餐后腹痛，症状可持续数小时，不如SAME患者症状急、腹痛剧烈。SMVT患者表现为腹部胀痛、食欲不振与大便习惯改变等，症状通常可持续1～2周，然后突发腹部剧烈的疼痛、呕吐，约1/5的病人可有腹泻与血便。在本组SMVT患者中，腹痛腹胀1周以上就诊的患者8例，病史相对较长。NOMI患者多合并低血容量性休克、心力衰竭、主动脉供血不足等疾病。可表现持续性腹痛，对腹痛的性质及定位模糊。因此可以区别SMAE、SMAT、SMVT、NOMI。

腹部平片与彩超作为急性肠系膜血管缺血性疾病常规检查的特异性较低。彩超对小分支血管栓塞的诊断较困难,且受肠管胀气的影响,同时还受患者体型、彩超技师水平影响[8]。本组病例超声的确诊率仅为36.6%，此外，有文献报道实验室检查D-二聚体水平升高，>0.73 mg/L时有助于肠系膜血管栓塞的诊断。

近年随着多层螺旋CT及CT血管造影(CTA)的发展，对于急性肠系膜血管缺血性疾病的诊断率已明显提高。当肠系膜血管出现阻塞时，能够在CTA下明显看到血栓、栓子阻塞的部位、范围，其直接征象为：肠系膜血管显影中断，其内可见圆形或半月形充盈缺损[9]。CTA对于急性肠系膜血管缺血性疾病诊断具有较高的特异性及敏感性，可分别达到100%和93%[9]。CTA在CT图像重建后具有与DSA相媲美的效果，同时不需要经大动脉穿刺，减少风险，能够短时间内完成检查。

血管造影DSA目前被认为是诊断急性肠系膜血管缺血性疾病的金标准，DSA的高敏感性与特异性为各种急性肠系膜血管缺血性疾病均能做出正确的诊断[10]。本组中DSA观察大部分血管腔内部分栓塞表现为管腔内充盈缺损，远端栓塞可表现为截断征。但此检查具有有创性、风险相对较高等不利因素，高龄、肾功能不全及有出血倾向患者不宜行此项检查。

急性肠系膜血管缺血性疾病的病人早期诊断较为困难，一旦怀疑或明确诊断时，都当给予有效而积极的对症治疗，治疗方式包括保守治疗、介入治疗、手术治疗。对于AMI的4种类型SMAE、SMAT、SMVT、NOMI的治疗方式应有所侧重。SMAE治疗时应快速去除栓子，使循环系统复苏与稳定，减小肠道切除范围，避免短肠综合症。SMAT治疗时应首先扩张血管，如有坏死肠道则手术切除，本类型预后差、死亡率高。SMVT治疗时经皮经肝门静脉溶栓效果好，肠道坏死应扩大切除范围。NOMI治疗首先应及时去除原发因素，如出现穿孔、腹膜炎等情况则立即手术治疗。患者生命体征平稳，一般情况差可保守治疗。本组病例有12例患者经保守治疗，占20.7%，其中3例病情轻的患者经保守治疗后好转；9例患者因高龄、心功能差、血凝异常等因素，病情危重，拒绝手术治疗采用保守治疗无效死亡。患者生命体征平稳，影像学证实AMI，无肠道坏死，可用微创手段介入治疗。介入治疗主要包括经导管溶栓、经导管灌注扩张剂、机械取血栓术及DSA下杂交手术[11]。本组病例仅8例行介入治疗，占本组病例13.8%，可能与早期诊断不明确，失去介入治疗的最佳时机有关。对于明确诊断的患者，或经积极保守治疗、介入手术治疗后症状无明显缓解，均应积极进行手术探查。本组2例患者因介入治疗无效后而行手术治疗。具体手术根据探查情况决定，未发生肠道坏死的可切开肠系膜血管取出栓子、自体或是人造血管旁路手术。若发生肠管坏死，则需要根据情况切除坏死肠管。手术时发现若为肠管局部坏死，可以适当加大肠管切除长度，防止术后出现肠管坏死；若为肠管大部分坏死时，则需要尽量保留存活的肠管。本组病例，40例患者行手术治疗，占69.0%。术后死亡11例，术后死亡率为27.5%,术后因出现感染休克、短肠综合征、多器官功能衰竭等原因死亡。

术后抗凝、防血栓、扩容等治疗是预防栓塞或血栓复发的重要措施[12]。术后栓塞的再发或血栓形成是治疗失败的重要原因，所以术后须立即用肝素抗,7～10 d后过渡口服华法林抗凝治疗3～6个月。在给予抗凝治疗措施时，要注意服药后的并发症，如脑血管出血、消化道出血及腹腔出血等。需要定期检测血凝常规，并随时调整药物剂量。综上所述，早期积极的CTA及DSA检查及治疗明确可能的病因，保守观察24 h后未见好转的腹痛早期手术探查治疗是提高该疾病的诊断率及误诊率和改善患者预后的关键。

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Diagnosis and treatment of 58 cases of acute mesenteric ischemia

NING Shi-li，LUO Fu-wen

(DepartmentofAcuteAbdomenSurgical,theSecondAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116027,China)

[Abstract]Objective To investigate the clinical features, diagnosis and surgical treatment of acute mesenteric ischemia (AMI). Methods A retrospective analysis of AMI was performed by collecting clinical information of 58 patients, who were treated in the Second Affiliated Hospital of Dalian Medical University from January 2005 to January 2015. Results Investigation of laboratory data revealed elevation of WBC and neutrophil counts in 77.6% (45/58) and 74.1% (43/58) patients, respectively, and a D-dimmer positive rate of 52.8% (19/36). The positive diagnosis rate of Doppler ultrasound was 36.6% (15/41), and Computer Tomography 30.3% (17/56). While the positive diagnosis rate of CTA examination was 94.1% (16/17), and the sensitivity of the DSA was 100.0% (8/8). In the 58 cases, the rate of primary accurate diagnosis was 44.8% (26/58), while the misdiagnostic rate was 55.2% (32/58). Among them, 69.0% (40/58) of patients underwent surgical treatment, with 72.5% (29/40) cure rate and 27.5% (11/40) mortality rate. Conclusions AMI lacks typical clinical features. Despite the high specificity and sensitivity of CTA and DSA examination, AMI has high mortality rate and low diagnosis rate. The key to reduce mortality is early diagnosis and appropriate treatment.

[Key words]acute mesenteric ischemia；diagnosis；surgical treatment

doi:论著10.11724/jdmu.2016.01.10

作者简介：宁势力(1980-)，男，黑龙江牡丹江人，主治医师。E-mail: ningshili2008@163.com 通信作者：罗福文，主任医师。E-mail: fuwenluo@aliyun.com

[中图分类号]R657.2

[文献标志码]A

文章编号：1671-7295(2016)01-0041-04

(收稿日期：2015-07-24；修回日期：2015-12-28)