早产儿黄金小时体温管理研究进展

陈 琼 ，万兴丽 ，黄 希 ，王正东 ，刘 谦 综述，彭文涛 审校

（四川大学华西第二医院/出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室 a.新生儿科；b.护理部，四川 成都610041）

【文献研究】

早产儿黄金小时体温管理研究进展

陈 琼a，万兴丽a，黄 希a，王正东a，刘 谦a综述，彭文涛b审校

（四川大学华西第二医院/出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室 a.新生儿科；b.护理部，四川 成都610041）

早产儿体温测量方法，包括采用水银体温计、耳道式体温计、红外线体温测量仪以及远红外线辐射台或是暖箱自带的肤温传感器等进行测量，测量部位是肛门、腋下和腹部皮肤等。近年来较多研究显示，对早产儿的体温测量也可选择肩胛、颈部、腘窝以及背部。早产儿黄金小时体温管理策略主要有：注重出生时、转运时、入住NICU后的3个环节的体温管理，措施涉及环境、暖箱、操作台的温度调节办法，以及新生儿的头部、耳道、气道、胎脂等方面的体温管理工具和办法等。认为未来应综合采取集束化措施，对不同胎龄、不同体质量早产儿进行科学的体温管理。

早产儿；黄金小时；体温；集束化措施

体温是人体重要的生命体征之一。在出生后最初1 h即“黄金小时”内，早产儿不仅会经历从宫内到宫外生存环境的巨大改变，还可能会经历复苏，应用肺泡表面活性物质，机械通气，建立静脉通道，转运至新生儿重症监护室（NICU），脐动、静脉置管等操作。在这一系列过程中，如何维持体温将是一个重要挑战。由于早产儿体温调节中枢发育不完善，皮下脂肪薄，体表面积相对较大，体温可随外界环境变化出现较大波动，易引起不同程度的并发症，如寒冷损伤综合征、新生儿呼吸暂停等，甚至可引起重要器官功能损害,导致早产儿死亡[1]。因此，在早产儿黄金小时管理中，体温管理尤为重要。国外学者在上世纪90年代初对早产儿引入了黄金小时的概念，其中最重要的观点是采取各种措施加强早产儿 “保暖”，预防低体温发生。而国内目前对黄金小时的研究主要集中在成人的创伤急救中[2]，对早产儿体温管理的相关研究主要为入住NICU后，对出生时、转运中早产儿体温管理研究较少，而对黄金小时的概念未涉及。笔者就早产儿的体温测量方法及早产儿出生后的黄金小时体温管理研究进行综述，为国内对早产儿体温管理的护理工作提供理论依据，从而将早产儿因低体温尤其是入NICU前低体温所导致的相关并发症发生率降至最低。

1 概述

1.1 黄金小时的定义 “黄金小时（golden hour）”的概念最早由Cowley等于1973年根据成人的创伤转运提出，它体现出创伤后救治最初1 h的重要性，将直接影响患者的预后[3]。1990年,The Vermont Oxford Network开始使用黄金小时描述极低出生体质量儿生后最初1 h[4]。目前，黄金小时的概念被越来越多地应用在了NICU。它是指早产儿出生后从产房开始，一直延续到入住NICU的1 h。2009年，Reynolds和他的团队设计了NICU的黄金小时清单。总的目的是建立一个标准将早产儿的远期并发症降至最低[4]。黄金小时实践的原则强调基于循证的跨学科（产科和新生儿）合作，有效地沟通以及团队的发展[5]。研究显示，在早产儿出生后黄金1 h的处理能最大程度地改变其短期结局如低体温、低血糖、低氧血症，以及改善远期结局如颅内出血、慢性肺疾病以及视网膜病变的发生[6]。黄金小时是降低早产儿发病率及死亡率极为关键的时段。

1.2 黄金小时体温管理的意义 世界卫生组织对体温的定义是：人体正常体核温度是36.5～37.5℃，36.1～36.5℃为轻度低体温，32.0～36.0℃为中度低体温，<32.0℃为重度低体温[7]。我国通常将新生儿低体温定义为<35℃[8]。胎儿在子宫内能维持37℃左右的体温，出生后，新生儿从温暖潮湿的子宫进入又冷又干的环境，即使产房温度达24℃，仍比新生儿体温低13℃。由于娩出后通过辐射、蒸发、对流、传导的散热量很大，加之体温调节中枢功能不完善、无寒战反应、皮下脂肪薄、棕色脂肪含量少、体表面积相对大、皮肤表皮角化层薄、能量储备少等特点，体温在生后几分钟内会迅速下降。早产儿出生后15 min内体温可下降0.9℃[9]，出生后1 h内体温可降低2.5℃，在中性环境温度下约6～8 h才能恢复到正常水平，之后1～2 d内体温仍不稳定[10]。尤其对于极低、超低体质量儿，若没有有效的保暖很容易发生低体温，严重影响早产儿的存活率。研究者对2001—2007年的出生后24 h内收住新生儿科的324例极低出生体质量儿的分析发现，入院体温<35℃的发生率约为31.8%[11]。即使在美国这样医疗水平发达的国家，也约有47%的极低体质量儿入院体温<36℃，其中14.3%的患儿入院体温不到35℃[12]。当体温<32℃时，胎龄＜33周早产儿的病死率高达20%～50%[13]。美国的1项多中心调查显示，极低体质量儿入院体温在35℃以下时每下降1℃，死亡率将增加28%，并与晚发败血症、颅内出血、坏死性小肠结肠炎及机械通气时间等密切相关[14]。因此，出生后低体温是与新生儿尤其是早产儿发病率和死亡率息息相关的一个世界性问题[12]。黄金小时中的体温管理是早产儿护理中非常关键的措施。

2 黄金小时中早产儿体温测量方法

2.1 体温测量工具 目前，早产儿体温测量工具有：水银体温计、耳道式体温计、红外线体温测量仪以及肤温传感器。由于传统水银温度计安全性差，读数易受诸多因素影响，临床应用中存在很大缺陷，而红外线温度仪的实测温度与传统水银计所测温度存在差异，需要校正或进一步研制改进[15]，故不推荐应用于早产儿。耳道式体温计测量快速且结果较准确,适用于黄金小时早产儿的体温测定。此外，远红外线辐射台或暖箱自带的肤温传感器具有持续监测，减少对早产儿的打扰等优点，也是目前较为推荐的早产儿体温测量方法[16]。

2.2 测量部位 测量新生儿包括早产儿体温的传统部位是肛门（直肠内）、腋下和腹部皮肤。因直肠温度接近机体中心温度，可准确反映机体体温，但测量肛温可引起排便反射及直肠损伤，早产儿更易发生，同时肛温测量增加了护士的工作难度，故该部位的测量方法不适用于早产儿进行日常体温监测；早产儿由于皮下脂肪少，体温计与腋下皮肤接触欠佳，且不易固定，故腋温测量也存在诸多不足；腹部表面积相对较大，暖箱中患儿腹部裸露，会导致体温测量不准确，腹部体温测量主要适用于使用肤温传感器时，且粘贴部位应选择在脐周且尿不湿遮盖部位。

近年来，也有较多研究显示，对早产儿的体温测量可选择肩胛、背部、颈部以及腘窝。张凤琼对130例新生儿包括40例早产儿进行腋窝、直肠、肩胛间区体温的测量，得出同一时间肩胛间区测温法与腋窝测温法所得体温值差异无统计学意义，不同时间肩胛间区与直肠测温所得体温值差异无统计学意义[17]。张素真等对100例早产儿进行背部与腋窝体温测量对比，研究发现，暖箱内早产儿体温背部测量法与腋窝测量法一样能较准确获得早生儿的真实体温，测温时间为5 min[18]。因早产儿背部肩胛间的血管较丰富，有棕色脂肪分布，而早产儿尚未学会翻身，不易造成体温计脱落影响体温测量结果，且利用早产儿身体重力作用压紧体温计，使水银端与身体紧贴，不易滑脱，测温时不需护士扶持，也不必要更换体位，减少暖箱门暴露时间，简单方便安全。早产儿由于皮下脂肪少，与腋下皮肤接触欠佳，也很难固定体温计，可导致腋窝体温值偏低。因此,肩胛间区体温测量对早产儿而言尤其适合，故测量早产儿背部体温可以作为监测早产儿体温的新方法，既可以减少暖箱内早产儿不适，又可减轻护士工作量，安全有效，方便实用，值得临床应用和推广。陈炜通过比较颈部与腋下测温结果发现两者差异无统计学意义。颈部测温法测量部位暴露于体表，不会损伤新生儿，具有测量方便、安全、准确度高等优点，值得在产科和新生儿病房推广[19]；李颖通过对100例新生儿进行腘窝及腋窝体温测量对比，结果显示，采用腘窝测量新生儿体温方便、安全、易于反复操作，在新生儿科可以替代腋窝温度测量[20]；也有研究提出零热流体温监测技术。零热流（zero heat flux）指将体温探头置于某皮肤区域时该处无热量散失，热流从身体中心到外周呈梯度下降，则此处皮肤温度接近于核心体温，通常将体温探头置于肩胛与不导热的床垫之间进行监测[21]。

以上研究说明，黄金小时中早产儿体温测量可使用多种测量工具在多部位进行，每种测量工具及部位均有其优缺点。鉴于所查阅文献的局限性，目前也无相关指南提出早产儿尤其是黄金小时中应优先采用哪种工具,在哪个部位进行体温测量。临床应结合早产儿的胎龄、日龄、体质量、病情、环境等因素进行综合考虑，根据实际情况采取不同的测量工具及部位，进行体温测量。基于早产儿生理的特殊性，早产儿在黄金小时中宜选择肤温传感器粘贴于腹部进行持续体温监测，若无肤温传感器，则选择耳道式体温表进行耳温测量。

3 黄金小时体温的集束化管理

为减少早产儿的发病率和死亡率，科学的体温管理是十分必要的。在黄金小时内，对于早产儿，常规的保暖措施是远远不够的，必须在此基础上采取额外的措施：如减少散热的屏障，增加外在的发热源等[22]。集束化的措施能更快速、有效改善患者的结局。在早产儿黄金小时内的保暖措施不仅包括了产房里的保暖，亦包括转运途中以及入住NICU后的保暖。故采取集束化的措施对早产儿黄金小时的体温管理更有效。

3.1 黄金小时内出生时的体温管理

3.1.1 调节产房温度 在早产儿出生前，提高室内温度是减少热量丢失最简单、直接的方法。过高的室温会使产妇及医务人员感觉不适。因此，目前WHO建议产房温度应控制在25.0℃以上[23]。最近1项随机对照实验也表明：将产房温度预热至25.0℃，能减少新生儿入住NICU后中度低体温的发生[24]。目前，国内产房温度多维持在26.0～28.0℃。对于不同医疗环境、不同季节、不同胎龄、不同体质量的早产儿，其产房环境温度是否应做不同设置，目前尚无相关研究，有待进一步探讨。

3.1.2 采用预热或“袋鼠式”肌肤接触保暖 除了调节产房温度外，还应在分娩之前打开远红外线辐射床，提前预热好毯子和帽子。对于早产儿而言，还须在此基础上采取额外的保暖方式，如“袋鼠式护理”。“袋鼠式护理”又名“skin-to-skin care”即“皮肤-皮肤”接触护理，是指母亲与新生儿尽早开始皮肤接触，类似袋鼠妈妈将小袋鼠养在育儿袋的方式环抱婴儿，将只穿尿片，头戴毛绒帽的婴儿放在产妇裸露的胸腹部进行皮肤接触的一种护理方式[25]。国内包蓓蕾和陈云研究亦发现，袋鼠式护理能使早产儿的体温保持在正常范围内[26]。然而，一些早产儿出生后需要复苏，并且要转入NICU继续治疗，该方法受到一定的限制。无论是预热与早产儿肌肤相接触的物品，或是进行袋鼠式护理，均能减少早产儿辐射散热和传导散热，有利于维持早产儿体温。对于无法进行皮肤接触的早产儿，预热其周围物品是非常必要的。

3.1.3 采用聚乙烯袋包裹保暖 近年来，国外推荐的几种早产儿保暖方式有：封闭式包裹、塑料袋保暖、保暖床、塑料帽等。由于聚乙烯袋透明、柔软，不仅能够减少水分蒸发，而且不影响复苏及观察病情。据报道，使用聚乙烯袋包裹早产儿可降低2/3的不显性失水[27]。1999年，Vohra等[28-29]首次证实了生后立即予聚乙烯袋包裹对减少极低体质量儿热量丢失的作用，分别对18名胎龄＜28周以及55名胎龄＞28周的早产儿进行该实验发现，聚乙烯袋包裹对维持体温是有效的，但是1 h之后，与对照组相比体温差异无统计学意义，因此推断聚乙烯袋包裹可能只对生后暂时性减少机体热量散失有效。Singh等[30]也通过试验证实，此方法能有效提高早产儿转入NICU的体温，且未发现明显不良反应。周微等[11]对324例早产儿进行回顾性研究得出：使用塑料膜包裹能提高早产儿的入院平均体温。

但是，法国的1项研究发现，这种包裹方法并不能明显提高胎龄＞30周的早产儿的入院体温[31]。故此方法仅适用于胎龄＜30周的早产儿或是极低体质量儿。美国儿科学会及心脏学会建议，在分娩室对出生体质量低于1 500 g者实施复苏时用聚乙烯塑料袋保暖[29]。聚乙烯袋封闭式包裹的具体方法为：预热塑料包被，一旦患儿娩出，立刻将其放置于预热的毛毯上，不擦干身体，直接将婴儿放入塑料包被内，袋子应包裹至颈部，仅将头部和脐部暴露并立即擦干，然后和辐射保暖床联合使用[30]。

对于聚乙烯塑料膜应该怎样包裹，在转运途中和在NICU里是否需要继续使用，目前还没有一个指南，且保鲜膜用1 h还是2 h摘除，仍有争议[22]。研究显示，在新生儿体温稳定前使用聚乙烯塑料袋仅仅只能延迟低体温的发生，并不能有效地改善新生儿的潜在并发症[31]，故目前在美国，仅20%的医疗中心应用此种保暖方法[23]。但美国心脏学会推荐使用聚乙烯塑料袋包裹来减少极低出生体质量儿热量散失的[27]。虽然聚乙烯薄膜有帮助，但并不能避免所有低体温的出现，因此，将早产儿包裹的同时，将其放置在化学加热床垫上也有助于维持体温[30]。对于不同医疗中心、不同胎龄、不同体质量的早产儿，使用聚乙烯袋包裹保暖的有效性及相关危害还有待进一步研究。

3.1.4 重视头部保暖 因新生儿头部表面及约占体表面积的20.8%，脑占体质量的12%，早产儿所占比例更大，所以经头颅散失热量较多，若给新生儿头部戴一绒布或毛线帽，可使新生儿氧耗减少约14.5%[3]。Reynolds等在黄金小时用2种不同的帽子来减少早产儿体温的丧失[4]。新的研究显示，羊毛帽子的保温效果优于目前使用的棉织或针织帽子[31]。此外，在羊毛帽子里面再加一层聚乙烯塑料膜，其保温效果更加持久[32]。目前，国内仅少部分三级医院采用聚乙烯膜或棉质帽子给予早产儿头部保暖，对于羊毛材质或其他材质的帽子未予研究，故采用何种材质来进行头部保暖尚有待进一步探讨。

由上可见，产房保暖对于早产儿，是出生后的第一步也是较为关键的一步，因此应重视产房内早产儿保暖，尤其是重视头部保暖。采取提高产房温度、预热周围物品，包裹聚乙烯袋，戴帽子等措施能有效防止早产儿出生后低体温发生。

3.2 黄金小时内转运时的体温管理 目前我国大部分地区已开展新生儿转运工作，建立了新生儿转运网络。早产儿转运应该被放于预热的转运暖箱内，必要时，还可以被放置在有活性化学物质的床垫上。若转运路途远，转运时间长时，可用聚乙烯塑料薄膜包裹对极低体质量儿进行体温维持，这可能直接影响其预后[33]。此外，考虑到产房与NICU的距离以及体温远期潜在的下降，在转运中气道支持时，使用加热、加湿的气体对改变早产儿的结局具有深远的意义[34]。因气体加热必须基于转运暖箱才能得以实施，对于基层医院而言，转运暖箱价格昂贵，且院外转运还需配备救护车甚至直升机等专业交通工具，实施困难，故基层医院早产儿救治时最好由接诊医院进行转运，或进行母亲的宫内转运。

3.3 黄金小时内入住NICU后的体温管理

3.3.1 延迟胎脂的处理 新生儿特别是早产儿出生后，皮肤表面有一层胎脂，是由皮脂腺分泌和脱落的表皮形成。过去认为,胎脂只能在出生前防止羊水浸渍胎儿皮肤及在分娩时有润滑的功能，故传统做法是，在新生儿出生后立即予石蜡油等擦拭头部及全身。现在已逐渐认识到，胎脂在出生后有防止早产儿体温散失及微生物入侵皮肤等作用，在出生后8 h已逐渐吸收，国外未将擦拭胎脂作为常规处置。冯彦等通过研究对照，对187例2组早产儿分别实施：擦拭头部及全身胎脂进行油浴；仅擦干全身及头部的羊水和血迹，证明延迟处理新生儿皮肤胎脂，可有效减少散热，使体温迅速回升，减少新生儿低体温的发生[35]。但延迟处理胎脂是否会带来相关皮肤糜烂等问题尚需进一步探讨。

3.3.2 暖箱的调节 目前，早产儿入住NICU后使用的保暖设备主要有辐射保暖台、单壁暖箱以及双壁暖箱。辐射保暖台方便操作，但其会使早产儿体温以对流及辐射的方式散热，故在黄金小时内，不推荐使用辐射保暖台进行保暖。单壁暖箱的箱壁由单层有机玻璃制成，室温和周围的流动空气常常干扰暖箱温度的稳定性，辐射和对流散热比例也较高，故推荐使用双壁暖箱。双壁暖箱能产生更稳定的箱温，减少热量散失和不显性水分丢失，更快且更有效达到中性温度的环境。使用暖箱时宜将肤温传感器置于腹部，不仅可以持续监测体温，还可以通过设置肤温模式，使暖箱加热装置根据传感器所测皮温与预定值的差值情况而供热。暖箱温度的设置应根据早产儿胎龄及出生体质量来设置一个中性温度。为避免蒸发散热，同时也应做好湿度的调节。暖箱湿度调节应在50%以上来维持新生儿的体温以及水电解质的平衡[32]。当暖箱门被打开后，箱内湿度会呈百分比下降，且新生儿的体温平均5 min下降1℃。为了减少这种波动，Knobel等建议将暖箱的最初湿度调节为80%左右[36]，这样，即使暖箱门被打开，箱内的平均湿度也能够维持在60%左右。此外，护理操作尽量集中进行，减少开启暖箱箱门的频率，尤其是整个箱门的开启。

3.3.3 护理、治疗操作时的保暖 当早产儿接近娩出时，NICU的责任护士应将输液管事先放于暖箱里预热。若早产儿需要扩容，即在短时间内输入较多液体时，应将液体预热后再行输注[37]。建议对于入住NICU的早产儿实施加温输液，尤其是大量补液时，不仅可避免常温输液给患儿带来的不良刺激，还能改善血液循环，预防低体温发生，但在加热同时需要注意无菌操作，避免输液管污染造成早产儿出现不良反应。

在入住NICU后的1 h内，保证新生儿入住暖箱是可行的，但不可避免的困难是进行一些护理操作如：脐动脉、脐静脉置管时如何防止热量散失。这一操作包括了置管、确认和固定。当经历这些操作时，到达新生儿体表的热量是很有限的[36]。为了尽量缩短操作时间，建议由技术娴熟的医务人员来完成此类操作。在置管过程中，责任护士需追踪体温及其他生命体征的变化。在实施脐动、静脉插管操作过程中密切监测体温，采取相应措施进行保暖，如在早产儿身下放置保暖垫或使用辐射热灯等。此外，某些品牌暖箱具备风帘功能，即在开启箱门时，使用此功能，暖箱底部能自下而上送入暖风，故在进行长时间需要开启箱门的操作时，启动“风帘”，从而减少早产儿体温丧失。

3.4 黄金小时内气道支持时的体温管理 建议无论在产房里还是在转运过程中，新生儿吸入的气体一定要加温加湿，并且在3 min内就应达到37℃[1]。在使用有创或无创呼吸机辅助通气时，因机器自带湿化罐，故气道加温加湿容易实现。而对于常压吸氧尤其头罩给氧时，因氧流量大且与早产儿头部皮肤接触面积大，通过空气对流，体温丧失多，而目前临床所用常压吸氧的氧气湿化瓶均无加热功能，故在现有条件下，早产儿行头罩给氧时，建议在头部佩戴帽子或予小毛巾遮盖头部，减少散热。

3.5 黄金小时内复苏时的保暖问题 发达国家更注重早产儿分娩后的保暖问题，甚至将一些早产儿放置在暖箱内进行复苏。但过度保暖，可能会加重脑部缺氧。2006年，美国儿科学会新生儿复苏指南中也强调，高温可加重脑损害，在复苏时应尽量避免医源性体温过高，但对于<28周的早产儿还是应强调保暖的重要性[3]。经复苏并转到NICU监护后，要及时去除塑料包被，以免出现高热，有资料显示，一般不要超过12 h使用[16]。目前，由于包裹塑料包被在国内暂未推广，也无相关指南作为参考，对于复苏患儿，塑料包被包裹时间应持续多久，复苏患儿体温应维持在何水平有待进一步研究。

4 展望

早产儿黄金小时体温管理涉及出生时、转运中以及入住NICU 3个环节，在每个环节均需采取有效措施预防低体温发生。各医疗单位应根据具体情况，对早产儿采取适宜的测量工具在适宜部位进行体温测量，保证测量结果准确的同时，最大程度减少早产儿不适，保障安全。目前，对于不同医疗环境、不同季节、不同胎龄、不同体质量的早产儿产房环境温度，塑料薄膜的适用人群，包裹具体部位，使用时间，帽子材质，入室后是否处理胎脂以及复苏后早产儿体温维持在何水平等问题，国内尚无统一标准，国外也无相关指南作为指导，这些问题均有待进一步研究。在早产儿出生后的黄金1 h，如何采用集束化措施进行更为科学的体温管理，对不同胎龄、不同体质量早产儿是否采取不同措施可能成为今后早产儿体温管理的研究热点。此外，在缺乏医疗资源的基层医院，如何在早产儿转运时维持体温恒定也是需要积极关注的问题。

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R473.72

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.24.011

2016-07-27

四川省卫生和计划生育科研课题资助项目（16PJ252）

陈 琼（1983-），女，四川遂宁人，硕士研究生，主管护师。

万兴丽（1981-），女，四川浦江人，硕士研究生，主管护师，护士长。

[审校人简介]彭文涛（1972-），女，四川犍为人，博士，副主任护师，护理部副主任。

陈伶俐]