中医治疗闭经的临证经验



中医治疗闭经的临证经验

张艳玲1张晓玲2

(1.山东省 莒南县人民医院 2766002.山东省 莒南县妇幼保健院 276600)

[DOI编码]10.3969/j.issn.2095-9559.2016.03.094

闭经是指女子年龄超过16周岁尚未初潮，或既往曾有月经来潮，后因某种病理学原因而经停6个月以上者，称为“闭经”。前者称原发性闭经，后者称继发性闭经。

笔者从事中医临床工作20年，在中医药治疗闭经中积累了丰富的经验,形成了独具特色的诊疗思路,现简要介绍如下。

1 审证求因,详察病机

闭经的病因比较复杂,早在《素问·腹中论》中记载“病名血枯。此得之年少时,有所大脱血,若醉入房,中气竭,肝伤,故月事衰少不来也”。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》进一步指出：“妇人之病，因虚、积冷、结气，为诸经水断绝，至有历年，血寒积结胞门。……久则赢瘦。脉虚多寒；三十六病，千变万端……。”在系统整理前人认识的基础上，笔者认为，闭经常见病因是先天禀赋不足，内伤七情、饮食劳倦，房劳多产等，其病机变化或因于虚-冲任亏虚、血海不足；或因于实-痰、瘀之邪阻滞冲任、胞脉；或因病程迁延日久，虚实错杂。

2 寓通于补，注意滋养

闭经患者可以从虚、实两个方面论治，虚者，宜补之，实者，宜泻之，虚实夹杂者，宜攻补兼施。人之生，以气血为本，人之病，未有不先伤其气血者。《医学正传》云：“月经全藉肾水施化，肾水既乏，则经血日以干涸，……渐而至于闭塞不通。”肝藏血，主全身血液的贮藏与调节。素体血虚，或化源不足，或失血过多，或肾精亏乏，失于滋养，或火旺而肝血暗耗，导致肝血不足，血海空虚，发为闭经。故笔者认为，闭经患者精血亏虚者多，单纯痰瘀者少，然而痰瘀迁延日久亦可耗气伤血，致虚实错杂.故临证注重滋肝肾、养心脾，遣方用药以滋肾养心汤(瓜蒌、石斛、玄参、麦冬、生地黄、瞿麦、车前子、益母草、黄连、牛膝)、四物汤、四君子汤等为主，或少佐理气、活血、清心、祛痰之品，寓通于补，补而不滞。同时，通过调节方中补泻药物的比例，协调脏腑气血、阴阳。但不可一味行血、破血，犯虚虚之戒。

3 三因制宜，灵活变通

三因制宜强调患者的体质特点，饮食习惯、所处环境等对辩证施治的影响，是中医整体观与天人相应观的具体体现。笔者认为，江南地区与北方地区不同，南方其地潮湿，其人柔弱。女子形瘦者多热多郁，血少气虚而经闭；北方多身体肥盛之妇，躯脂迫塞，痰涎壅盛，血滞而经不行。因此，临证用药应多清滋与祛痰湿。清滋用药宜轻省，兼顾护胃气。祛痰湿用药宜运化健脾为主，慎用辛香温燥之剂。根据季节不同，用药常春季倍柴胡、夏季倍芍药、秋季倍麦冬、冬季倍当归。患者年龄不同，用药亦不同，室女经闭不同于妇人，多因禀赋不足，血气未充，或因所愿不遂，思虑伤心，抑郁伤肝而致，故治疗当补益精血以使冲任得滋，解郁清心以使心气下通，经水乃行。

4 典型案例

4.1 血热经闭案 齐某，女，23岁，江苏人。2009年9月6日初诊，患者13岁月经初潮，既往月经规律。近1年因情志不畅出现月经稀发，量少，渐至闭经已8个月，末次月经2009年1月3日。患者面部痤疮，自觉口干，五心烦热，大便干，每二至三日一行，无带下，舌质鲜红而干，少苔，脉弦细数，中医诊断，闭经(阴虚血热)，西医诊断，继发闭经。治法：滋阴清热，活血通经。处方：南沙参、北沙参各15g，天冬、麦冬各10g，玉竹20g石斛10g(先煎)葛根30g，当归12g，川芎10g，马鞭草12g，熟地10g，女贞子12g，覆盆子12g，菟丝子15g，茺蔚子12g，怀牛膝10g，郁金12g，月季花15g，赤芍12g，白芍12g，续断12g，茜草12g。服上方14剂后，患者诉可见少许蛋清样阴道分泌物，大便通畅，每日1次。口干好转，仍觉手足心热，月经未潮。上方去茺蔚子、女贞子、熟地、加益母草30g、生地黄12g、虎杖30g、白芥子15g、炒鸡内金15g，继续服用。于2009年11月15日月经又来潮，量中等，持续3天，面部痤疮消失，情绪明显好转。在前方基础上去益母草、虎杖，加绿萼梅6g，玄参10g，浙贝母12g，继服1个月余，月经如常，诸症痊愈。

按：本例患者情志不畅，气郁于怀，日久化热，灼阴伤津，热燥血亏，血海干涸，无血以下，故月经稀发渐至闭经。方中以女贞子、覆盆子、 菟丝子等滋肾水以涵木，南沙参、北沙参、天冬、麦冬、葛根、(炒)玉竹、石斛滋养肺胃之阴津，意在佐金平木，扶土制木、郁金、茜草、月季花、绿萼梅等清解肝胃郁火以疏肝泄热、四物汤、茺蔚子、怀牛膝养血柔肝，活血通经，服药后气郁得解，血热得清，阴津得生，血海充盈，故月事以时下。

4.2 痰湿经闭案 王某，女，35岁。本地人。2010年3月19日初诊，患者14岁初潮，月经规律，2009年2月服减肥药后(药名不详)出现闭经，2009年6月开始在某医院服中药月经未见好转，2009年12月肌肉注射黄体酮后曾行经1次，之后至今未潮，2010年3月19日医院B超检查提示宫内节育环、子宫内膜0.75cm(双层)，患者形体肥胖，带下量中，大便干，每3日一行，舌质暗红、苔薄白，脉沉缓。中医诊断：闭经(痰湿)。西医诊断：继发闭经。治疗：补肾祛痰，活血通经。处方：(姜)半夏10g，葛根30g， 茯苓12g，当归12g，川芎10g，香附18g，郁金12g，肉苁蓉12g，酒黄精20g，菟丝子30g，覆盆子15g，蛇床子6g，淫羊藿15g，鸡血藤15g，益母草30g，桃仁10g，川牛膝10g，仙茅12g，石菖蒲 6g，红花10g.服药7剂后，自诉晨起喉中有痰，色白，易咳出，大便干，仍未行经。2010年3月23日查：促卵泡激素(FSH)4.76IU/L，黄体生成素(LH)12.83IU/L，雌二醇(E2)139pmoI/L，孕酮(P)0.4InmoI/L，睾酮(T)2.98nmoI/L。补充西医诊断：多囊卵巢综合征。前方去益母草、桃仁、红花、加(胆)南星15g，化橘红6g，熟地黄12g，鸡内金15g，白芥子15g，制大黄10g，紫河车6g.服药14剂后大便通畅，晨痰消失，2009年4月11日月经来潮，量少，色褐，3天净，继依前法调理1个月余，经候如期。

按:患者素体脾虚，运化失职，日久生痰，故形体肥胖，气虚推动无力，故便干，痰湿阻滞冲任，血海不通，故闭经，方中二陈汤(胆)南星、鸡内金、白芥子健脾祛痰，散结通络，香附，郁金疏肝理气以助化痰，桃红四物汤养血活血通经，脾为后天之源，肾为先天之本，故予肉苁蓉、酒黄精，菟丝子，覆盆子、蛇床子，淫养藿，川牛膝补先天之精以资后天之源，如此则脾健痰消，气顺络通，冲任无阻，经血如期而至。

4.3 肾虚经闭案 赵某，女，27岁，本地人。2008年4月10日初诊，患者闭经6年余，不孕4年，16岁初潮，月经愆期，21岁开始经闭，需服补佳乐、黄体酮行人工周期方能来潮，2004年婚后至今4年未孕，平素腰酸明显，劳累后加重，性欲淡漠，带下量少，舌质红，舌体瘦小、少苔，脉弦细数。曾检查： LH 75.64IU/L，，FSH 86.8IU/L，E2 39.1pmoI/L，催乳素(PRL)15.9ng/L，幼年曾患流行性腮腺炎。末次月经2008年3月28日(肌注黄体酮后)。中医诊断：闭经(肾虚)。西医诊断：1、卵巢早衰；2、继发闭经。治法：滋补肝肾，养血通经。并嘱停服所有西药。处方：党参15g，太子参30g，天冬12g，麦冬12g，生地黄10g，熟地黄10g，枸杞子15g，肉苁蓉15g，菟丝子30g，当归12g，川芎10g，石菖蒲10g，香附18g，川牛膝15g，葛根30g，鸡血藤15g，丹参15g，泽兰12g，益母草30g，炙甘草5g，服药15剂后自感下腹坠涨，阴道少许透明白带。2007年4月28日月经来潮，量少，2天净。初诊方去鸡血藤、丹参、泽兰、益母草、加黄芪15g，五味子6g，淫羊藿15g，炒杜仲15g，炒白芍10g，继续服药。2008年6月26日复诊：经停近2个月，乳房胀痛明显，无腰酸，复查血LH 7.34IU/L，，FSH 2.95IU/L，E2 374pmoI/L，PRL28.9ng/L，尿HCG(—)。初诊方去党参、太子参、加柴胡10g，赤芍10g，桃仁10g，青皮6g，路路通15。服药3剂后于2008年6月29日月经来潮。经净后继续服药2008年4月28日处方。方中去党参，加酒黄精20g、麦冬20g、制何首乌20g、砂仁6g、覆盆子15g、车前子15g、葛根30g。2008年7月31日尿妊娠检测阳性。

按：本例患者幼年曾患流行性腮腺炎，其发病常可合并病毒性卵巢炎，往往被认为是构成特发性卵巢早衰的基础原因，患者先天禀赋不足，肾气亏虚，故天癸虽至而不能持续，方中以五子衍宗丸合麦味地黄汤、四物汤加减共奏滋肾填精，养血柔肝之功。少佐柴胡、香附、青皮使肝气调达，以复其疏泄之功，精血互资，任通冲盛，经水如期，受精而孕。

[中图分类号]R271.11+2

[文献标识码]B[学科分类代码]360.1027

[文章编号]2095—9559(2016)03—2171—02

[收稿日期]2015-09-06