我国电子病历档案管理存在的问题及对策研究

訾琳戈

（中原工学院，河南 郑州 450000）

我国电子病历档案管理存在的问题及对策研究

訾琳戈

（中原工学院，河南 郑州 450000）

以计算机为代表的现代医疗设备在医疗领域的普及和广泛应用，在病人的诊疗以及医生日常研究和临床实验中形成了大量的电子病历档案，如何实现对电子病历档案的有效管理，是医疗界和档案界面临的共同课题。我国的医疗机构和档案管理机构也一直在积极探索电子病历档案的管理方法，虽取得了一定的成果，但受制于管理理念和管理技术限制，与西方欧美等发达国家相比，我国在电子病历档案的管理方面还是比较落后，差距较大。因此，我们在立足我国电子病历档案管理的现实基础上，在加大电子病历档案管理理论研究的同时，积极学习欧美等国有关电子病历档案管理的理论和技术，努力推进我国电子病历档案管理的现代化、科学化、系统化、高效化，从而更好地发挥电子病历档案在医疗和临床科研方面的作用和价值。

档案管理；电子病历；现代医疗；临床

一、我国电子病历档案管理中存在的问题

（一）管理认识存在偏差

改革开放以来，伴随着社会经济的快速发展以及社会主义市场经济的确立和完善，中国社会绝大部分行业的管理思想已从计划经济时代走出，相关的管理思想不断完善并走向成熟，从而有效地指导相关的管理活动。但是档案管理作为计划经济时代党政机关的一个科室的工作，脱离了社会生产的一线领域，不能直接转化为生产力，所以也不能直接生产出物质财富，故而被人们轻视，从而使档案管理部门成为了社会的“边缘化”部门。部分工作人员思想认识上依旧认为档案的管理对象是纸质档案，管理人员不需要太高的学历和技能。而档案的管理部门并没有随着我国的改革开放而走向市场化，档案管理机构依然被隶属于党政部门，其在管理方面缺乏改进的压力和动力。电子病历档案的管理机构也不例外，电子病历档案作为档案的一种，它的管理也深受“边缘化”思想的影响，导致有关部门领导对电子病历档案的管理思想认识不到位，重视程度不足。［1］

（二）缺乏系统完善的法律法规作为指导

改革开放以来，尤其是20世纪八九十年代我国在档案法律法规的建设方面取得了显著成就，但在立法中也暴露出一些不足。

十一届三中全会以来，党和国家的工作重心已转移到经济建设上来，中国的各项事业发展迅速并取得显著成绩。经济的快速发展，政治制度的成熟和完善，促进了经济领域和政治领域法律法规的形成和颁布。而我国的档案事业受到传统定位角度的深刻影响——将自身定位为为党和国家服务的事业，忽视了为社会大众服务的视角，这一点制约着档案法律法规的制定。同时我国各行业的档案法律法规未能很好地彰显行业特色。我国行业多种多样，同时各行业差异较为明显，因此在各行业形成和发展起来的档案事业也具有自身的特点。由于受我国立法制度的限制，上位法指导下位法，从中央法律法规到地方法律法规，造成我国各行业档案法律法规与上位法律法规基本雷同，很少能紧密结合地方实际，彰显行业的特色。例如到目前为止，在电子病历档案管理领域仍然没有系统的专门法律指导。［2］

我国电子病历档案法律法规的制定具有滞后性。［3］以网络化和数字化为代表的信息技术在档案领域的普及和广泛应用，电子病历档案信息载体的多样化和数量的迅速增长，电子病历档案管理对象、范围和内容有了较大的发展，使得传统的法律法规已无法满足其需求。受中央和地方档案管理法律法规制定的滞后性影响，电子病历档案作为档案的新兴领域，规范和指导电子病历档案工作的法律法规的制定严重滞后，不能适应社会和经济发展的需要，给电子病历档案管理工作带来很大的不便。

（三）管理重藏轻用表现突出

电子病历档案作为档案的一种，现阶段我国的电子病历档案的管理也具有档案管理特点，表现为“重藏轻用”，使用效率低。由于档案事业的涉密性、封闭性，使得医疗过程中形成的电子档案不能也不会毫无原则地对任何人开放。同时受到我国档案管理和利用制度的限制，在日常的诊疗过程之中形成的大量电子病历档案，如果没有经过相应的程序，是无法实现对电子病历档案的高效利用的。然而涉及医疗档案利用的手续之繁琐，程序之复杂一直困扰我国电子病历档案管理工作，也是造成我国电子病历档案管理事业“轻用”的主要原因。

随着电子化、智能化、自动化诊疗设备在医疗机构中的广泛应用，在其日常的诊疗过程中形成的电子化病历档案，涉及个人的隐私，没有经过相关的程序和当事人的同意，任何组织和个人是无权利用的。同时电子病历档案的利用，不像纸质病历档案那样利用简单，电子病历档案的利用必须借助一定的电子设备，例如电子病历档案的存储需借助不同介质的存储设备，同时它的管理和利用都必须依赖不同的电子设备。［4］因此，涉及电子病历档案利用的各种不利因素导致我国现阶段电子病历档案管理工作 “重藏轻用”的现象更为突出，使用率不高。

（四）管理缺乏统一的规范和标准

档案工作的标准化、规范化是实现对档案批量管理，高效管理，规范管理的前提和基础。随着科学技术的飞速发展，尤其是大型现代化诊疗设备已成为医疗工作不可或缺的一部分。现代诊疗设备在运作过程中生成的电子病历档案，存在大量概念和名词元素，如果不加以标准化和规范化，是很难实现对电子病历档案的科学高效管理和利用的。

电子病历档案管理的规范化、标准化，是实现电子病历档案管理的一个方面，也是实现电子病历档案管理的科学化、自动化的前提和基础。但是电子病历档案在我国医疗事业中出现的时间与欧美等发达国家相比较晚，加之缺乏国家层面的支持和指导，造成不同的管理机构各自为政，彼此缺乏应有的合作和交流，导致现阶段我国电子病历档案的管理机构各自采用一套标准，各套管理标准之间的兼容性很差，这对电子病历档案的统一管理带来很多麻烦。［5］

（五）人才队伍建设落后

受制于我国档案事业体制的影响，我国的各类档案管理机构都隶属于各级党政机关，同时受到纸质档案管理时期思想的影响，各级各类档案管理机构的管理工作人员，不是一开始就从事档案管理工作的具有专业知识背景的人员，而是党政机关的工作人员或领导，在其快要退休才在档案管理岗位上发挥余热，或者是机关领导的配偶因其文化水平的限制而从事的工作。因此，电子病历档案管理的人才队伍也基本如此。目前，我国的电子病历档案的管理工作者大多没有相关的专业背景知识，在电子病历档案的管理工作中缺乏相关的理论指导，对电子病历档案的管理工作认识不足。

鉴于电子病历档案管理机构的内敛和封闭性，人才引进工作的不公开性，工资机制的不完善，一方面导致大量的高素质人才缺乏有效的引进渠道，另一方面即使引进来的人才队伍也不稳定，人才流失极为严重。同时整个电子病历档案管理工作人员的知识结构不合理，具有复合型知识的专业人才严重缺乏。

（六）电子病历档案的管理受制物理空间的限制

电子病历档案机构的附属性和档案工作的社会边缘性，以及医疗机构各部门领导的认识不到位，电子病历档案的管理科室一般依附于大的诊疗科室或机构，缺乏独立性。同时，由于电子病历档案的管理工作不能直接给相关的医疗机构带来经济效益，因此，医疗机构给予的工作场所相对狭小。

但随着医疗领域电子诊疗设备的广泛应用，大量的电子病历档案生成，电子病历档案的存读设备也在不断的增加，电子病历档案的管理工作场所所能利用的空间出现了严重不足。

（七）电子病历档案的管理资金投入不足

目前我国各类医疗机构基本以市场为导向，以获得最大盈利为目的，而电子病历档案的整理、保存等工作，需要相应的人才、资金和设备投入，与医疗机构的绩效考核存在矛盾的一面。［6］加上医疗机构领导认识的不足和偏见，使得各类各级电子病历档案的所属机构在其管理上缺乏积极性，从而造成相关的医疗机构在电子病历档案的管理方面预算资金不足。同时，电子病历档案作为病历档案的主体，相较于传统的纸质病历档案管理而言，其管理需要借助各种电子设备，而现代电子设备的日常运行和维护对环境都有严格的限制和要求，为满足这些要求，又需要相应的辅助设备。因此电子病历档案管理的资金投入比例，在所属的医疗机构年度财政预算中的比例不但没有增加，反而在不断下降，造成目前我国电子病历档案的管理工作缺乏充足的资金。

（八）存在信息安全隐患

随着信息时代的到来，信息的作用和意义已经得到社会的认可和重视。如何有效维护信息的安全逐渐成为人们关注的焦点和难点。电子病历档案的出现对病历档案的管理产生了一定的冲击，使其管理对象和管理内容发生了巨大的变化。电子信息时代的到来，在给电子病历档案管理带来机遇的同时也带来了一定的挑战。而在所有挑战中信息的泄露成为重中之重。信息技术在电子病历档案管理之中的应用，一方面提高了电子病历档案管理的效率，为电子病历档案的远程利用和原始数据的挖掘提供了有效的手段和技术；另一方面也给电子病历档案的管理提出了新的要求，例如电子病历档案的存储介质的不稳定性、各种介质的不可兼容性、技术的过时、黑客的入侵、网络病毒的破坏等等。这些因素给电子病历档案管理过程中的信息安全带来了巨大挑战。

电子病历档案自身具有的特性也给自身的安全性带来了不可忽视的隐患。首先是电子病历档案对软硬件的依赖性。表现在相较于传统的病历档案以文字和数字的形式记录于纸质载体之上，而电子化的病历档案以数字编码的形式记录于各种电子介质之上，造成我们不能识别或者我们无法用肉眼直接识别和读取，必须借助一定的软件和硬件识别和读取。伴随着电子信息的可复制性，我们很难甄别电子病历档案的原始件和真伪。同时，由于电子设备的更新换代和软件的不可兼容性，在一定程度上会造成一些存储在旧的载体之上的病历信息不能有效识读。电子病历档案管理对软硬件的依赖性给其管理带来了很多信息安全的隐患。其次，电子病历档案存储介质信息与载体的可分离性。不同于传统的纸质病历档案——档案的信息与载体是不可分离的，而电子化的病历档案的信息可以脱离其载体而存在和传播。电子病历档案的可复制性和改动过程的不留痕迹的特点，使得很难鉴别电子病历档案的原件和真伪。同时随着网络技术成熟和网络的普及，任何电子信息都可以实现在广域范围内的大量快速传播，加之电子病历档案信息的易复制性，在网络环境下，电子病历档案的信息在网络上容易被截取、窜改和伪造等等，这些对电子病历档案管理过程中的信息安全威胁越来越大。

二、我国电子病历档案管理的对策和建议

（一）统一思想，提高认识

目前我国的档案事业快速发展，很多管理理论和管理思想已经不能适应档案管理工作。档案作为原始记录的载体，其社会价值日益彰显，得到了社会各界的认同，同时各种社会组织和个人对档案的利用率在稳步提高。作为电子化的医疗病历档案其价值更是不言而喻。因此不论是档案界还是医疗界都应提高对电子病历档案的认识，认识到电子病历档案的潜在价值，在电子病历档案的日常管理工作中要统一思想，提高认识。

（二）加快电子病历档案管理的立法工作

我国自1988年实施 《中华人民共和国档案法》以来，档案法规体系逐步建立和完善，从档案法律、档案法规、档案行政规章到档案工作规范化文件，我国档案法规体系已初具规模，对我国档案工作起到了积极推动作用。［7-8］

规范和指导电子病历档案管理工作的法律法规是我国档案法规体系必不可少的组成部分，电子病历档案成为国家档案财富的组成部分已是不容质疑的，因为它是个人的诊疗和康复过程之中形成的文字、数据和影像记录，是真实的身体诊疗和康复记录，具有档案的共性，而且随着新技术的不断发展，这部分档案数量所占的比例会逐渐增大，它是国家全部档案的组成部分。目前，我国国家档案法规体系已初具规模，正在逐步完善之中，电子病历档案法规建设的时机已经成熟，档案部门应抓紧时机，充实我国现有档案法律法规体系，这也是整个档案工作法制建设的需要。令人欣喜的是，我国现已出台了《磁性载体档案管理与保护规范》《CAD电子文件光盘存储、归档与档案管理要求》《CAD电子文件光盘存储系统的一致性测试》《CAD文件管理》等一系列标准，这是一个良好的开端。［9］

（三）完善管理体制

我国的档案管理工作长期处于僵化的体制之下，这种体制在很大程度上阻碍了我国档案工作的开展。而在医疗领域如何科学管理日益剧增的电子病历档案，至今还没有科学的制度予以指导和规范。为了实现对种类和数量与日俱增的电子病历档案的管理，我们要在既有的工作实践之上，借鉴电子病历档案管理成熟的欧美等国的管理制度，制定出适合我国国情的电子病历档案管理体制，从各方面对我国的电子病历档案的管理工作给予规范和指导，从而推动我国电子病历档案管理工作的稳步前进，提高管理的质量和水平。［10］

（四）建立统一、协调的监管机构，加快标准化建设

电子病历档案管理的标准化是一项系统工程，涉及档案管理的各个环节，贯穿于电子病历档案的整个生命周期。首先，中国档案管理理事会应以我国医疗档案的现实情况为出发点，认真学习和借鉴西方发达国家有关电子病历档案的管理经验，解放思想，大胆尝试。建立一个宏观的调控机构，赋予其一定的权限，促进不同层次、不同机构之间管理工作的统一和协调。其次应加快制定电子病历档案管理的统一标准。电子病历档案统一标准的制定和执行应贯穿电子病历档案的整个生命周期。统一标准涉及两个方面，一个是电子病历档案的内容标准化，另一个是电子病历档案管理工具的标准化。电子病历档案内容的标准化涉及电子病历档案名词术语的标准化、专业用语的标准化、案卷规格和质量的标准化、归档的标准化、著录标引的标准化以及统计利用的标准化等各个方面。电子病历档案管理工具的标准化包括库房的标准化、存读设备的标准化、管理设备的标准化以及修复技术和设备的标准化等各个方面。［11］

（五）加快人才队伍建设，引进高素质的复合型人才

电子病历档案作为一种新的档案种类，电子病历档案的管理具有电子化、数字化、高度集成化和存读依附性的特点。要实现对电子病历档案的科学高效管理，就必须建立一支具有专业知识背景的高素质人才队伍。伴随着我国高等教育的快速发展，档案学专业教学形成了涵盖大专、本科、硕士和博士的完整教学体系，为我国的档案管理领域培养了大批的不同层次的管理人才。随着电子病历档案种类和数量的快速增长，各级电子病历档案的管理机构积极学习和借鉴各级综合档案馆和专业档案馆的管理经验，把引进各层次的档案管理人才作为电子病历档案管理的前提和基础。

在积极引进电子病历档案管理人才的同时，还应实现电子病历档案管理队伍的优化，适度提高引进人才的门槛，花大力气使高层次的管理人才引得进、留得住。由于受社会因素的影响，档案工作的从业人员95%以上为女性工作者，从工作人员性别平衡的角度来看，是极不利于电子病历档案管理工作的开展。因此，我们应采取多种优惠政策吸引具有专业知识背景的高素质管理者，促进电子病历档案管理队伍的科学化。［10］

（六）加大资金投入，提供物质保障

充足的资金投入是实现电子病历档案科学有效管理的物质保障。电子病历档案的管理占用一定的库房面积、涉及不同的硬软件设备。例如电子病历档案存读都必须依据一定的电子设备，其管理需要不同的软件。同时这些硬软件对存放的物理环境都具有严格的限制，尤其对温度和湿度要求都极为苛刻，因此需要一些高端先进的控温控湿设备来保证电子病历档案管理设备的硬软件的正常运行。同时伴随着医疗器械和电子设备的更新换代，涉及电子病历档案管理的硬软件设备也必须更新换代，以保证实现对电子病历档案的有效管理。与此同时，为适应社会信息技术的更新换代，需要相关的管理人员不断地学习和培训，这些涉及管理人员认知水平和管理技能提高的活动也需要资金的支持。

为实现对电子病历档案的科学有效管理，档案的管理机构和电子病历档案管理机构所隶属的医疗机构应加大在电子病历档案管理工作方面的资金投入，提高年度财政预算的投入比例，为我国电子病历档案的管理提供充足的资金支持。

（七）加强系统建设，维护信息安全

电子病历档案作为病历档案的一种，其价值包括历史价值、现实价值和未来价值。其信息内容不仅关系到病人的诊疗情况，还对相关领域的临床科研提供第一手的原始数据和资料。因此世界各国都高度重视医疗领域的档案管理，尤其是在电子病历档案的管理中，为保证其内容信息的安全性应当多措并举。［12］

1.建立备份

鉴于电子病历档案存储介质信息的高密度性和信息载体的可分离性，同时受制于载体介质的不稳定性，加之自然因素的不确定性，因此我们应严格执行电子病历档案建立备份制度，将具有同样效用的电子病历档案备上三份以上，分藏于不同的馆址。

2.实行内外网分离

网络技术的快速发展和互联网的普及，网络已渗透到社会的各个领域。医疗领域生成的大量电子病历档案不仅涉及个人隐私，有的也为临床科研提供了极其重要的数据和信息。为有效保护电子病历档案的信息安全，防止网络黑客和互联网病毒的窃取和破坏，我们在对其日常管理工作中，应实施内外网分离制度，有效避免电子病历档案的信息被窃取和破坏，以更好地保护电子病历档案的信息安全。

3.建立严密的信息认证系统

在电子病历档案的日常管理活动中，我们要建立并完善信息认证系统，例如医疗档案管理部门可以建立工作人员的身份识别系统，通过指纹识别、口令识别或动态密码等措施，防止网络间谍的窃取。通过严密的信息认证系统保障电子病历档案管理过程中的信息安全。

［1］电子病历［EB/OL］.360百科http：//baike.haosou.com/ doc/1359500-1437204.html，2015-05-15.

［2］钟敏.电子病历档案管理中的安全风险和防范措施［J］.现代医院，2012，12（9）.

［3］夏美华.电子病历档案的现状分析和管理对策［J］.江苏卫生事业管理，2013，24（2）.

［4］刘旭光，夏素华.医保改革中电子病案的利用问题初探［J］.档案学通讯，2012，（1）.

［5］李娜.外国电子病历档案发展现状［J］.档案学通讯，2010，（5）．

［6］李少玲.电子病历档案管理存在的问题及对策［J］.中外医疗，2011，（18）.

［7］何玲.电子档案法规建设问题探讨［D］.成都：四川大学，2011.

［8］冯慧玲.电子文件管理教程［M］.北京：中国人民大学出版社，2001.

［9］张长海.台湾档案法规综述［D］.广州：中山大学，2011.

［10］黄霄羽.外国档案管理学［M］.北京：中国人民大学出版社，2008.

［11］党景丽.科技档案的标准化管理［J］.甘肃科技，2010，26（24）.

［12］田淑华.电子档案信息安全管理研究［D］.太原：中北大学，2009.

Analysis on the Problem s in the ManagementofEMR Archives in China and the Countermeasures

ZiLinge
（Zhongyuan University of Technology，Zhengzhou，Henan，450000）

The popularity and wide application of modern medical facilities which take computer as the representative in themedical field have resulted in lotsof EMR（Electronic Medical Record）archives in the patients’treatment，doctors’daily study and clinicalexperiment.How to realize the effectivemanagementof EMR archives is the common topic formedical profession and archive profession.Themedical institutions and archive institutions in China have been actively exploring themanagementmethods of EMR archives，although they have achieved certain effects，compared with the developed countries such as European countries and America，themanagement of EMR archives in China relatively lag behind and have a larger gap since they are restricted by the management philosophy and management technology.Hence，based on the reality of themanagementof EMR archives in China and in themeantime ofstrengthening themanagement theoriesofEMR archives，it isnecessary toactively study themanagement theoriesand technologies of EMR archives in the countries of Europe and America and promote themodernization，scientization，systematization and efficiency of themanagement of EMR archives in China so as to play the role and value of EMR archivesinmedical treatmentand clinicalscientific research better.

archivemanagement；EMR；modernmedical treatment；clinic

G275.9

A

1671-2862（2016）04-0023-05

2016-09-11

訾琳戈，女，河南郑州人，中原工学院讲师，研究方向：档案管理。