间歇气压治疗仪辅助导管溶栓治疗急性下肢深静脉血栓形成

王林君孟路阳王松茂田 坤

间歇气压治疗仪辅助导管溶栓治疗急性下肢深静脉血栓形成

王林君1孟路阳2王松茂2田 坤2

下肢深静脉血栓；经导管溶栓；间歇气压治疗仪

下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）年发病率为1‰[1]。经导管溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）治疗下肢DVT创伤小，可以有效清除急性期DVT患者的新鲜血栓[2-3]。我科采用导管溶栓和间歇气压治疗仪（intermittent Pneumatic Compression devices，IPC）辅助导管溶栓治疗急性下肢深静脉血栓形成患者25例，取得良好疗效，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2012年5月—2014年5月我科收治急性下肢DVT患者50例，随机分为对照组25例，男10例，女15例，平均病程（4.04±1.97）天，平均年龄（51.28±15.89）岁；治疗组25例，男12例，女13例，平均病程（3.64±1.85）天，平均年龄（52.20±15.15）岁。两组患者性别、年龄、病程具可比性（P＞0.05）。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）发病时间＜1周；（2）年龄18～75岁；（3）新发的单侧肢体深静脉血栓；（4）B超证实为中央型或混合型DVT。排除标准：（1）预期寿命＜1年；（2）妊娠期妇女；（3）伴有下腔静脉血栓、周围型DVT患者；（4）伴有血流动力学不稳定的肺动脉栓塞患者；（5）近期有活动性出血或重大手术外伤史等溶栓禁忌者。

2 治疗方法

两组患者均经健侧股静脉于下腔静脉植入可回收滤器，并在B超定位下穿刺腘静脉置入血管鞘，造影并记录血栓积分。对照组行常规CDT治疗，置入溶栓导管后返回病房行溶栓治疗。每隔6h通过溶栓导管注入尿激酶20万U。CDT治疗期间，经外周静脉微泵持续灌注普通肝素达到全身肝素化（APTT延长1.5～2.5倍）。治疗组行IPC辅助CDT治疗，在常规CDT治疗期间，对患肢小腿腓肠肌及足部同时行IPC治疗，每6h 1次，压力50mmHg，每次持续20min。

两组溶栓过程中监测血常规、凝血指标及纤维蛋白原（Fbg）值。Fbg＜1.5g/L时，尿激酶减半使用，Fbg＜1.0g/L时，停用尿激酶，待Fbg回升后再给药。每隔24h行血管造影并记录血栓积分；血栓完全溶解或连续2次造影血栓无变化则终止CDT治疗。溶栓结束后，造影观察下腔静脉滤器部位是否存在血栓及血栓大小，无血栓或血栓较小不影响滤器回收，则回收滤器；有血栓则行CDT治疗（同下肢DVT常规CDT治疗），待血栓完全清除后再回收滤器，血栓无法清除则转为永久性滤器。溶栓结束后再次复查肺动脉CTA。术后口服华法林抗凝治疗6个月，维持国际标准化比值（INR）在2.0～3.0之间。穿弹力袜6个月。

观察指标：（1）记录两组溶栓持续时间、尿激酶使用总量等。（2）血栓清除率：（首次造影血栓积分-末次造影血栓积分）/首次造影血栓积分×100%。两组血栓积分测定方法：造影时按照髂总、髂外、股总静脉、股浅静脉上段、股浅静脉下段、腘静脉6个部位进行血栓评估，每个部位评分标准：0分，血管通畅，无血栓附壁或残余；1分，血管部分通畅；2分：血管完全闭塞。6个部位得分相加即为血栓积分。每次造影时进行血栓积分测定。（3）观察出血并发症、肺动脉栓塞、滤器处血栓等指标。

统计学方法：应用STATA9.2统计软件，所有计量资料及组间比较行描述性统计分析和独立样本的t检验，率的比较行Fisher确切概率分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组患者溶栓时间、尿激酶用量、血栓清除率比较 治疗组溶栓时间、尿激酶用量、血栓清除率均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

3.2 两组患者肺动脉CTA检查 两组患者CDT术前常规行肺动脉CTA检查，对照组有无症状性肺动脉栓塞6例，治疗组4例。两组患者术后复查肺动脉CTA均未见新发肺动脉栓塞或肺动脉栓塞进展情况。两组患者滤器处血栓捕获率与滤器回收率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表1 两组患者治疗前后各项指标比较（±s）

表1 两组患者治疗前后各项指标比较（±s）

注：与对照组比较，△P＜0.05

组别对照组治疗组例数25 25溶栓时间（h）120.96±26.36 108.48±23.10△尿激酶用量（万U）423.2±87.88 381.6±77.01△血栓清除率（%）91.49±6.96 92.34±6.72△

表2 两组患者滤器处血栓捕获率与滤器回收率比较[例（%）]

4 讨论

DVT传统治疗方法主要是抗凝治疗，文献[4-5]报道，尽管经过充分的抗凝治疗后，仍有20%～50%的DVT发展为下肢深静脉血栓后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS）。PTS不仅严重影响患者生活质量，并且给家庭和社会带来巨大的经济负担[6]。CDT治疗下肢DVT创伤小，可以有效清除急性期DVT患者的新鲜血栓，从而降低PTS的发病率[7-9]，目前已经成为临床上治疗急性DVT的重要手段。

将溶栓导管插入血栓，并持续灌注尿激酶，使得在血栓处局部维持较高的药物浓度，从而达到溶解血栓的作用，这是CDT治疗DVT的原理，临床实践中将尿激酶作为常用溶栓药物，需要持续灌注48～72h以上才能达到清除血栓的目的。如何最大限度清除血栓并缩短溶栓时间成为研究热点，选用更为高效的溶栓药物——重组组织型纤溶酶原激活剂[10]，或者在CDT治疗中使用超声消融技术促进血栓溶解[11]，可以改善CDT治疗效果，但费用大大增加，安全性有待进一步研究证实。间歇充气加压仪（Intermittent Pneumatic Compression devices，IPC）可以治疗PTS和预防住院患者发生DVT，日本学者将IPC运用于CDT治疗过程中，与单独CDT治疗相比，血栓清除率增加，但不增加肺栓塞风险，且远期PTS发病率下降[12]。本组资料提示IPC可以促进溶栓作用，考虑可能与IPC治疗后，患肢血流速度增加，促进尿激酶与血栓更有效的接触，同时由于血流增加，患肢自身纤溶作用亦有一定程度增加。两组患者中均有部分病例存在滤器捕获血栓情况，IPC辅助CDT组有6例，常规CDT组有5例，提示CDT治疗前行滤器植入预防肺动脉栓塞有一定意义。两组滤器处血栓捕获率无明显差异，提示IPC辅助CDT治疗与常规CDT治疗相比，并不增加血栓脱落风险。

本研究结果显示，IPC可以显著缩短CDT治疗急性下肢DVT的疗程，同时减少CDT治疗过程中的溶栓药物使用量，而且安全性等同于常规CDT治疗，值得在临床应用中推广使用。但IPC促进溶栓作用的机理，以及中远期是否可以降低DVT后PTS的发病率需要进一步研究证实。

［1］White RH.The epidemiology of venous thromboembolism ［J］.Circulation，2003，107（I）：4-8.

［2］刘春江，陈世远，王孝高，等.置管溶栓与单纯抗凝对比治疗下肢深静脉血栓疗效和安全性的Meta分析［J］.中华普通外科杂志，2014，29（4）：303-306.

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［10］Bakgaard N，Broholm R，Just S，et al.Long-Term Results using Catheter-directed Thrombolysis in 103 Lower Limbs with Acute Iliofemoral Venous Thrombosis［J］.European Journal of Vascular and Endovascular Surgery，2009，39 （1）：112-117.

［11］Grommes J，Strijkers R，Greiner A，et al.Safety and Feasibility of Ultrasound-accelerated Catheter-directed Throm-bolysis in Deep Vein Thrombosis［J］.European Journal of Vascular and Endovascular Surgery，2011，41（4）：526-532.

［12］Ogawa T，Hoshino S，Midorikawa H，et al.Intermittent pneumatic compression of the foot and calf improves the outcome of catheter-directed thrombolysis using low-dose urokinase in patients with acute proximal venous thrombosis of the leg［J］.Journal of Vascular Surgery，2005，42 （5）：940-944.

（收稿：2016-02-03 修回：2016-04-21）

1浙江大学医学院附属第二医院（现工作于杭州市第三人民医院血管外科）（杭州 310000）；2杭州市第三人民医院血管外科（杭州310009）

王林君，Tel：13588841678