冠心病中医证分类及其关联理化指标的研究＊

吴 朦，胡镜清，江丽杰，唐有瑜

（1. 中国中医科学院广安门医院 北京 100053；2. 中国中医科学院中医基础理论研究所 北京 100700；3. 福建中医药大学研究生院 福州 350108）

冠心病中医证分类及其关联理化指标的研究＊

吴 朦1，胡镜清2＊＊，江丽杰2，唐有瑜3

（1. 中国中医科学院广安门医院 北京 100053；2. 中国中医科学院中医基础理论研究所 北京 100700；3. 福建中医药大学研究生院 福州 350108）

从病证结合模式进行冠心病的现代研究是主要模式之一。冠心病中医证的特点多认为包括虚、实两类，虚多责之气、阴、阳，实多有血瘀、痰浊、寒凝、气滞等，且分布随时代与地域不同发生变化。大量研究旨在探讨冠心病中医证与冠脉造影、心电图、心功能、脂代谢、凝血功能、血流变、内皮功能等理化指标之间的相关性，虽具参考价值，但结论不尽一致，提示单一指标与证的相关性可能不强，还需考虑群组指标与证之间的联系。

冠心病 病证结合 理化指标 证分类

冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病（Coronary Heart Disease，CHD），是临床的常见病，相关研究内容十分丰富，其中有不少针对病证结合模式进行的研究与探讨。病证结合的临床诊疗与思维模式被认为是当今中医发展的重要原则之一[1]，体现了中西医结合的较高研究层次[2]，是中西医融合的重要切入点。本文将从病证结合的角度，对冠心病中医证的分类、现代理化指标与病证的相关性进行概述。

1 冠心病证的特点及分布

冠心病证的特点及分布是病证结合研究的基本问题，研究内容丰富，不同时期也各有不同。

1.1 冠心病证的特点

关于冠心病证的分类，一些正式的标准或教材中均有论述，随着时间的变化，有一定的修订。但不外乎虚、实两大类，实证主要包括血瘀、痰浊、寒凝等，虚证包括气虚、阳虚、阴虚等。现按其发布的时间先后进行归纳，见表1。

1.2 冠心病证的分布与演变

“冠心病”属于西医病名，根据它的临床表现，现普遍认为中医的胸痹、真心痛与冠心病最为接近，但仍无法等同。由于中医更为关注的是临床表征，冠心病不同分期、不同亚型所表现出的症状都不尽相同。且随着时代的变迁，人们的生活习惯已不同于以前，证的分布也有一定的变化。

毛静远等[7]对1970-2010年期间发表的冠心病文献进行了中医证的特征研究，共涵盖308篇文献，34 640例病例。发现心血瘀阻证、痰阻心脉证、气阴两虚证、气虚血瘀证、气滞血瘀证、心气不足证、痰瘀互结证、阳气亏虚证、寒凝心脉证是冠心病最常见的9种类型。从证素上看，血瘀、气虚、痰浊、阴虚、气滞、阳虚最为常见。在虚证的18 949例次中，气虚证最多，占24.10%；实证的22 101例次中，血瘀证最多，占28.10%。

衷敬柏等[8]收集了1994-2004年国内期刊发表的冠心病辨证分型文献，在纳入的2 689例病例中，血瘀所占证素比最大，为44.44%，其次为气虚（32.35%）、阴虚（30.79%）、痰阻（21.94%）、气滞（13.65%）、阳虚（10.56%）、寒凝（5.24%）、阳亢（2.23%）、热（毒）（1.08%）、食积（0.25%）。张琳等[9]对1994-2008年发表的冠心病辨证治疗及分型的文献统计分析，最终符合纳入标准的文献95篇，病例共14 210例，所涉及的证素按频率高低排列依次为：血瘀、气虚、痰浊、阴虚、气滞、阳虚、寒凝、热蕴。

表1 冠心病证分类标准汇总

其其格等[10]检索1997年1月-2007年11月的国内文献共139篇，病例9 790例，分析发现：冠心病常见有气虚血瘀证、痰瘀互结证、心血瘀阻证、气滞血瘀证、气阴两虚证、气虚痰阻证和痰浊壅塞证，以上7种证型人数占总病例数的80.35%。

田松等[11]对在2001-2011年发表的58篇冠心病中医分型相关文献进行分析，涉及的证型达28种，分别为心血瘀阻证、痰浊壅塞证、气阴两虚证、阳气虚衰证、阴寒凝滞证、气虚血瘀证、痰瘀互结证、气滞血瘀证、心气不足证、心火内盛证、心阴不足证、心阴阳两虚证、阳脱证、肝肾不足证、气虚痰热内结证、气虚痰瘀热蕴证、气虚痰瘀互结证、气虚血瘀气滞证、气虚阴虚血瘀证、心肾阳虚证、气虚血瘀脾肾不足证、气滞血瘀肾阴不足证、气滞血瘀痰湿证、阳虚血瘀寒凝证、痰瘀互结脾阳不振证、寒凝血瘀证、阳虚水泛证及其他。其中最为常见的证素是血瘀、痰浊、气虚。

葛永彬等[12]通过分析文献，对冠心病（稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛和心肌梗死）进行中医证的分布的调查。在1999-2013年期间，冠心病中医证的类型从高到低依次为气虚血瘀证、心血瘀阻证、痰阻心脉证、气滞血瘀证、痰瘀交阻证、气阴两虚证、寒凝心脉证和心阳不振证。其中证素气虚、阴虚在本虚证里较多，而证素血瘀、痰浊仍是标实证的重点。

胡丽娜等[13]基于文献的数据挖掘显示：3 536例冠心病中医证型中前3位的分别是痰证（37.14%）、血瘀证（36.27%）和气虚证（21.96%）。高铸烨等[14]调查了3 018例冠心病住院患者，发现冠心病证候要素分布频率从高到低依次为血瘀、气虚、痰浊、阴虚、阳虚、气滞、血虚。

李贵华等[15]对17家三甲医院诊断为冠心病的84 697例患者进行数据分析，发现冠心病中医证型以气阴两虚证和气虚血瘀证最常见；常见的证素有血瘀、气虚、痰浊、阴虚等。石刚等[16]调查了824例冠心病患者，探讨了中医临床辨证分型与并发症及病程的关系，发现冠心病中医证型以心血瘀阻证、气阴两虚证、气滞血瘀证、痰阻心脉证、气虚血瘀证最常见。冠心病早期多为实证，以心血瘀阻常见，发展至晚期，正虚明显，常逐渐转为气阴两虚证。该研究还发现，冠心病合并其他疾病时，中医证型分布也具有一定的特点，例如：心血瘀阻证的冠心病患者常同时患有高血压、脑卒中，而冠心病心衰或者合并糖尿病的患者又常表现为气阴两虚证，当合并脂代谢紊乱或肺部疾患时则常表现为痰证。

柳明等[17]认为冠心病的证候分布与患者的年龄、性别均有一定的关系，研究观察200例胸痹心痛患者，发现40-59岁患者以心血瘀阻证、气滞血瘀证、气阴两虚证、痰阻心脉证和阴寒凝滞证较多，60-74岁患者以心肾阴虚证和阳气虚衰证多见，75-91岁患者则以气虚血瘀证居多。女性患者中气虚、血瘀、阴虚、寒凝的证素为多，而男性中则气滞、血瘀、痰阻等证素更多，张晓英等[18]研究结果亦支持此观点。

除外在冠心病大范畴内的证候分布调查，在冠心病西医分型的基础上进行中医证的分析可能更具针对性。

1.2.1 心绞痛

旷惠桃等[19]对1985-1996年间国内期刊发表的2 432例冠心病心绞痛病例进行分析，证的分布依次为：心血瘀阻证（31.00%）、寒凝心脉证（19.98%）、气阴两虚证（14.03%）、心阳不振证（8.47%）、痰浊闭塞证（8.03%）、气滞心胸证（6.99%）、心阳暴脱证（1.64%）、心血亏损证（1.97%）。文川等[20]于1999年10月-2002年1月期间，收取206例西苑医院心血管科的冠心病心绞痛住院患者，发现年龄在65岁以上的患者，多为痰浊证、痰瘀互阻证、阴虚证，若冠心病病程长达10年以上，多发展至后期表现为阴虚证。

吴焕林等[21]调查了2004年广东省中医院319例胸痹心痛住院患者，这些患者均经冠脉造影确诊为冠心病。结果提示气虚证所占比例最大，高达87.1%，其次为血瘀和痰浊，分别为79.9%和78.7%。认为气虚是胸痹心痛的核心病机，而痰浊和血瘀被认为是重要的病理产物，加重了病情的发展。

1.2.2 急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）

吴焕林等[22]回顾性的分析了岭南地区126例AMI患者证型的分布。发现该地区的AMI患者，标实证主要以痰浊、血瘀为主，分别有115例（91.27%）、124例（96.12%），本虚证中气虚、阴虚的比例最多，分别为109例（86.51%）、22例（17.46%）。证型以2-3个证素的复合证为主，其中气虚痰瘀阻络证86例（68.25%）、气阴两虚证、痰瘀内阻证16例（12.70%）。对比其他地区，岭南地区的寒凝、气滞证并不多。

普遍认为证的动态演变是证的特点之一，其与冠心病各阶段的发展有着极其密切的相关性。冠心病早期常见气滞心胸证、气阴两虚证等，发作期疼痛明显，常属于气滞痰阻、血瘀阳微、寒凝心脉或心阳不振等证；待进入缓解期，表现以虚证为主，多见心肺气虚、心肾阳虚等证[23]。

此外，通过调查明显看出：冠心病中医证候的分布与时间、地域还具有一定的关系。其分布随着人们的生活习惯、地域特点、时代变迁发生了一定的变化，也提示我们在认识上不能一成不变。例如：毛静远等[7]观察1970-1989年、1990-1999年、2000-2010年3个时期的冠心病中医证，发现心血瘀阻证和痰浊内阻证的比例呈现逐步增高的走势，而气阴两虚证则有所减少。田松等[24]观察了来自长沙、太原、新乡的1 500例冠心病患者的中医证，发现寒滞证明显太原地区更多，而气滞心脉证则太原明显少于长沙和新乡，长沙地区的心阴亏虚明显多于新乡地区。张琳等将其调查结果与前人结果对比，认为虽然血瘀、气虚同样为最主要的证素，但20世纪80-90年代间辨证寒凝证和阳虚证患者较多，主要的中医治法也以芳香温通、宣痹通阳为主；但进入21世纪后痰浊比例明显增加。认为可能与人们生活条件及饮食结构的变化有关[9]。

2 冠心病中医证与理化指标

冠心病中医证与理化指标之间的关系一直是研究的主流思路，虽然某一单一指标与证的相关性往往不强，但相关探索对证的诊断、证本质的研究仍有一定的参考意义。

2.1 冠状动脉造影（Coronary Arteriography，CAG）

CAG是现代医学诊断冠心病的“金标准”，探讨冠心病中医辨证与冠脉造影之间的相关性是研究思路之一。

王永刚等[25]对150例CHD患者进行调查，CAG病变为单支狭窄时多表现为阴寒凝滞证、气阴两虚证，双支狭窄多见心血瘀阻证、痰阻心脉证，三支狭窄则以阳气虚衰证多见。周莹等[26]观察了95例冠心病患者，认为CAG所见的病变支形态与中医证之间有一定的关系，其中CAG显示单支病变的患者多属气滞血瘀证，多支病变的患者痰浊内阻证、心血瘀阻证较多。从冠脉狭窄程度上看，气滞证较轻，阴寒凝滞证最重。

李俊等[27]将109例冠心病按中医证分为本虚型（气虚、阴虚、阳虚）和标实型（气滞、痰浊、瘀血），对比分析其CAG结果与中医证的关系，发现冠状动脉异常者66例，正常者43例，异常者多表现为血瘀证（40例），正常者多为气滞证（19例）、气虚证（18例）。认为CHD的中医证以血瘀、气滞、气虚为主，其中血瘀可能是导致冠状动脉粥样硬化斑块形成、冠脉狭窄的重要病机。

李锋等[28]观察了冠心病患者共51例。其中痰瘀证26例，有19例CAG表现为多支血管病变，7例单支血管病变；而血瘀证患者25例，多支血管病变者8例，单支血管病变达15例。提示痰瘀证患者冠状动脉的病变程度可能更重，常为多支，狭窄更明显，与血瘀证患者比较，有显著的差异。胡丽娜等[13]基于文献对冠心病中医证型与冠状动脉狭窄程度的相关性进行了数据挖掘。在纳入的1 430例病例，中、重度冠状动脉狭窄的患者多表现为痰证、血瘀证。

综合以上研究结果，我们发现多数的研究认为痰证、瘀证表现出的冠脉病变更为严重，但也有研究持不同意见。另外，王阶等[29]通过回顾性研究，并未发现单纯的造影与中医证存在显著的相关性，认为造影结果作为中医证的诊断指标依据尚不足。

2.2 心电图

心电图是临床十分常用的检查，能反映心肌的电活动，对诊断心律失常、冠心病、心梗、房室肥大等很有用[30,31]。探讨心电图与冠心病中医证的关系，具有一定的实用意义。

2.2.1 普通心电图

孙锦江等[32]发现CHD患者的中医证与不同类型的心电图异常之间具有一定相关性。在观察的188例胸痹胸痛患者中，心电图ST段下移改变的患者多为气虚证，T波低平和倒置的患者多存在气滞证，而阳虚证则常有异常Q波的改变。柳明等[17]发现气虚血瘀证、心血瘀阻证、气滞血瘀证和气阴两虚证的患者心电图ST段改变大多为上斜型，多为轻度的改变，与痰阻心脉的ST段下斜型有显著的区别；且痰阻心脉证和心肾阴虚证心电图ST段下移常大于0.1 mV。此外，阳气虚衰证、气虚血瘀证、心肾阴虚证、痰阻心脉证和心血瘀阻证的心电图T波多低平。

2.2.2 QT离散度（QTdispersion，QTd）

QTd是预测心脏复极同步的指标，其与AMI、不稳定心绞痛、心脏猝死的关系密切[33]。且认为QTd增大提示冠脉狭窄更严重，病变范围更广泛[34]。杨建威[35]通过临床研究发现，冠心病中医证型中，标实证患者的QTd高于本虚证患者。雷蕾[36]等将110例CHD患者与18名健康者进行对照分析，发现偏实证患者比偏虚证患者的心肌缺血总负荷和QTd比较高，提示偏实型组患者存在的心肌缺血程度更为严重。其中，实证组的心血瘀阻型患者又为重中之重，可视为实证中的高危人群；在虚证组内，心肾阳虚型、心肾阴虚证患者属于高危人群，心肌缺血总负荷与QTd均最大。

但也有研究提示不同结果。例如，杨丽等[37]认为冠心病心阳亏虚证患者QTd高于痰浊内阻证、气阴两虚证、气虚血瘀证患者；气虚血瘀型的校正QTd相对较高，提示气虚血瘀证的患者可能较其他患者冠状动脉病变严重，心肌复极异常，更易发生心律失常[38]。

2.2.3 心率变异性（Heart Rate Variability，HRV）

HRV是一个预测指标，能够有效的评价心脏的自主神经功能状态，对心源性猝死和严重的心率失常有预测作用[39,40]。周劲松[41]观察了冠心病患者心率变异性与中医证的关系，发现CHD患者的HRV均有降低，但本虚证更明显。从临床上看，本虚证多有心衰，标实证多有心绞痛和心肌梗死，提示心衰患者的心脏自主神经损伤可能更重。

沈红军[42]对211例冠心病患者的HRV进行观测，发现实证组各项时域、频域指标均在正常范围内，而虚证组各指标低于正常范围，说明交感与迷走神经兴奋性处于较低水平。刘革命等[43]研究提示CHD患者实证组和虚证组HRV 各指标均较正常组低。翟军鹏等[44]认为冠心病的中医证候的虚和实与自主神经的能量有相关性，随着疾病发展，证候由实向虚转变，自主神经总能量、交感能量及迷走能量也随之降低。可见，多数研究支持虚证与HRV降低的相关性。

2.3 心功能

心功能的评估方法主要分为无创性和有创性，临床上使用最为广泛的是心脏超声检查，现有研究提示，心功能与冠心病中医证候之间可能存在相关性，尤其再冠心病合并心衰的患者更为显著。

李媛[45]认为冠心病合并慢性心力衰竭的患者，中医多辨证为阳虚水泛证，这类患者的心功能明显下降，表现为心脏泵功能、左室射血分数、二尖瓣晚期最大充盈速度等指标降低。朱炎[46]发现冠心病患者与正常对照组比较，心泵血功能明显降低，从中医分型来看，心气虚证型的患者尤为显著。陈蝉等[47]针对200例冠心病心力衰竭患者进行中医四诊信息的采集，通过一般的统计学与熵聚堆法对数据进行分析。结果提示：冠心病患者的心功能水平的不同阶段具有一定的证素演变规律。心功能Ⅱ级患者，中医辨证多为气虚、气阴两虚，兼血瘀或水停；心功能Ⅲ级患者，常在气虚、阴虚的基础上，有痰浊、瘀血、水饮等病理产物形成；心功能Ⅳ级时，患者的阳虚证更为显著，证素构成最为复杂。可以看出，水饮、痰浊、瘀血等病理产物的形成以及阳气的多少与心功能的强弱有显著的相关性。

丁邦晗等[48]观察305例胸痹心痛患者，发现气虚证、血瘀证与心脏射血分数（Ejection Fraction，EF）并无显著相关性，但其研究结果发现气滞证、痰浊证患者EF值下降显著。李峰等[28]亦认为痰瘀证较血瘀证患者的EF异常率及心肌梗死发生率更高，提示冠状动脉病变广泛而且严重。张永杰等[49]观察了冠心病气滞血瘀证、气滞血瘀证两型的患者。发现两型的血管外周阻力均显著高于正常对照组，但仅有气虚血瘀证的心脏搏出量、心搏指数、心输出量、心脏指数4项指标显著低于正常对照组。由此可以认为冠心病气虚血瘀证患者的心功能特点是低心泵功能和高外周阻力。

王镜嘉[50]通过临床研究发现，冠心病不同证型与Tei指数具有很好的相关性。Tei指数又称心肌综合指数，它能合理的评价心脏的整体功能，是对心脏收缩和舒张功能的综合性评价指标[51,52]。该研究提示冠心病气虚血瘀证及痰阻心脉证与Tei指数的相关性尤为显著，一定程度说明了冠心病的不同证与左心整体心功能的联系。

雷蕾等[36]对比观察110例CHD患者与18名健康者心脏彩超的区别，实证中的痰浊内阻证、寒凝心脉证未见异常，而心血瘀阻证的病理损害明显，其左室EF/FS（射血分数/短轴缩短率）、左房内径、左室舒张期末内径结构改变等指标有明显异常。虚证的3种类型中，心肾阳虚证、心肾阴虚证较心气虚弱证的病变更严重。

2.4 脂代谢指标

2.4.1 总 胆 固 醇（Total Cholesterol，TC）、三 酰 甘 油（Triglyceride，TG）、高/低密度脂蛋白（High / Low Density Lipoprotein，LDL）

张鹏等[53]发现冠心病痰、瘀证患者TC、TG、LDL等脂代谢异常指标均有不同程度升高，HDL则相反降低，且与非痰非瘀证之间有显著性差异。此外，TC、TG、LDL及载脂蛋白（a）的水平与冠状动脉狭窄程度程正相关。陆振钧[54]对138例冠心病患者进行中医辨证，并比较不同证的血脂水平，发现血脂正常率从高到低依次为气虚血瘀证（52.7%）、心肾阴虚证（37.5%）、气阴两虚证（37.5%）、痰瘀互结证（18.8%）、气滞血瘀证（14.3%）。王永刚等[25]观察150例冠心病患者，各证型患者的血脂TG、TC、LDL-C均有不同程度升高，其中心血瘀阻型和痰阻心脉型升高最为明显；气滞血瘀证多TC升高，阴寒凝滞证LDL-C升高为主，心血瘀阻证则TC、LDL-C均升高，痰阻心脉证则表现为TG升高、HDL-C降低。

王阶等[55]研究发现气阴两虚和痰瘀互阻型冠心病患者的TG水平升高显著，痰瘀互阻型冠心病患者则以LDL、TC升高为主。于顾然等[56]认为冠心病实证（包括心血瘀阻、痰浊壅塞、阴寒凝滞证）的脂质代谢异常较为明显，其中以痰浊壅塞和心血瘀阻证最为严重。而虚证中以气阴两虚证变化较甚。周莹等[26]研究亦提示痰浊、瘀血证TG、TC、LDL-C水平明显高于其他证型。

祝娉婷等[57]观察冠心病患者共201例，其中标实证102例（血瘀气滞证81例，痰浊证13例，寒凝证8例），本虚证99例（气虚阳虚证86例，阴虚证13例）。结果显示，标实组与本虚组比较，血清磷脂转运蛋白水平升高显著。本虚组的血清TG、LDL-C水平明显低于血瘀气滞型、痰浊型组。

2.4.2 血清脂联素（Adiponectin，APN）

APN是一种心血管保护性因子，较高的APN水平可以保护心血管系统，预防冠状动脉粥样硬化[58]，而APN水平降低是心血管疾病新的危险因素[59]。现研究己经证明了APN可以直接对动脉粥样硬化的3种主要细胞（内皮细胞、巨噬细胞、血管平滑肌细胞）产生作用。

易遵军[60]对66例（心血瘀阻证22例、痰阻心脉证15例、阳气虚衰证15例，气阴两虚证14例）经冠脉造影确诊为冠心病的患者进行研究，发现各中医证型组的血清APN含量均显著低于对照组，不同中医证之间APN含量存在差异，其中痰阻心脉证组、气阴两虚证组比心血瘀阻证组和阳气虚衰证组更低。张蓓蓓[61]观察了121例CAG确诊的冠心病患者，发现血清脂联素水平明显低于正常对照组。

2.5 血液流变学与凝血功能

2.5.1 血液流变化

李越华等[62]认为,冠心病心血瘀阻证、痰浊壅塞证多处于疾病早期，标实为主，全血粘度、纤维蛋白原（Fibrinogen，FIB）、血浆粘度等指标常明显高于正常。而冠心病气阴两虚和阳气虚衰证的以上指标虽高于正常，但较心血瘀阻证、痰浊壅塞证仍偏低，认为血流变的指标可能与中医的虚实状态一致。王桂玲等[63]对214例冠心病患者的血流变指标和中医证的关系进行了研究，高度异常的患者占54.7%，从中医证上看，气虚血瘀证的指标异常最为明显，其次为气阴两虚证、痰浊证、肝肾阴虚证、阳虚证。

孙锡印等[64]对比了冠心病气滞血瘀证患者75例和气虚血瘀证患者105例，发现在全血粘度、血浆粘度、红细胞压积、纤维蛋白原、红细胞电泳及血沉等6项指标上具有一定的差异性，气滞血瘀证患者的血浆粘度、纤维蛋白原水平明显高于气虚血瘀证患者，而全血粘度、红细胞压积、红细胞水平则明显低于气虚血瘀证患者。

贺劲[65]对368例冠心病患者的血液流变学指标进行分析，发现痰证和瘀证患者此类指标都不同程度升高，包括血浆黏度、纤维蛋白原、红细胞聚集指数、血高切/低切黏度、全血高切/低切还原黏度等，红细胞变形指数却有不同程度降低。其中痰证组患者的纤维蛋白原水平和血浆黏度明显升高；瘀证患者在红细胞变形指数降低方面表现更突出，其余指标异常则在痰瘀相兼证患者中多见。此外，冠状动脉的狭窄程度越严重，血流变各项指标的升高就越明显，但红细胞变形指数却逐渐降低。

2.5.2 血凝纤溶系统

袁肇凯等[66]对冠心病各证型患者的血凝纤溶系统进行检测，发现血凝纤溶系统与心血瘀阻证、痰阻心脉证两型的关系最为密切。所测指标包括各抗凝血酶Ⅲ 、纤溶酶原激活物抑制物、血小板α颗粒膜蛋白、组织型纤溶酶原激活物等，虽各型患者均有不同程度的异常，但以心血瘀阻证、痰阻心脉证患者的指标异常尤为显著。

佘丹等[67]观察冠心病心血瘀阻证、气虚血瘀证、气阴两虚证、阳气虚衰证各30例，共120例。测患者凝血四项、组织型纤溶酶原激活剂及其抑制剂活性，证型间指标比较具有显著的差异，认为此对证型的区分具有一定的意义。且各型患者均处于高凝状态，而心血瘀阻证患者最为明显。申艳慧等[68]将冠心病秽浊痰阻证患者112例、非秽浊痰阻证患者118例、健康对照组104例进行比较，发现前两组患者较健康组的血浆P-选择素、血栓素B2水平均明显增高。

顼志兵等[69]认为血浆血管性血友病因子、血浆P-选择素、血栓素B2、超敏C反应蛋白（High Sensitivity C-Reactive Protein，hs-CRP）、FIB的高水平会促进动脉粥样硬化形成，而血浆 6-keto-PGF1α具有抗动脉粥样硬化的作用。观测152例冠心病患者，包含心血瘀阻证、痰阻心脉证、阴寒凝滞证、心肾阴虚证、气阴两虚证、阳气虚衰证6种类证型，结果显示心血瘀阻、痰阻心脉、心肾阴虚、气阴两虚4型的血友病因子、血浆P-选择素、血栓素B2、FIB水平明显升高，6-keto-PGF1 α水平明显降低，其中心血瘀阻、痰阻心脉是高危证型。

血凝纤溶系统是复杂的动态平衡系统，维持着血液的正常流动[70]。既往研究结果提示，冠心病患者血凝纤溶系统的异常可能与痰证、瘀证有密切关系。

2.6 内皮功能与炎性因子

动脉粥样硬化斑块的形成多主张内皮损伤反应学说[71]，其形成是由于众多危险因子损伤血管内皮而发生的一系列炎性反应，其中血管内皮功能障碍认为是这一过程的始动因素和中心环节，并贯穿于这一进程的各个阶段[72]，而炎症反应是冠心病的形成和发展的重要病理机制。

2.6.1 内皮功能相关指标

血管内皮依赖性舒张功能的测定是反映血管内皮功能的标志[73]，内皮舒张功能减退，血管舒缩调节功能障碍是内皮功能紊乱的重要特征[74]。心肌缺血也可引起血管内皮功能障碍。动脉粥样硬化的形成可损伤血管内皮细胞，导致一氧化氮（Nitric Oxide，NO）释放减少，内皮依赖性舒张功能降低[75]。

张增堂[76]对冠心病中医辨证与血管内皮功能的相关性进行研究，认为冠心病本虚证中内皮功能损害呈现气虚证、阴虚证、阳虚证依次加重的趋势；标实证中从气滞血瘀证、痰浊血瘀证到寒凝血瘀证，内皮功能损害逐渐加重。肖艳平[77]观察165例冠心病患者，发现内皮素（Endothelin，ET）、NO值与不同证型有明显相关性，NO、ET水平与冠心病的严重程度有关，痰浊壅塞证、心血瘀阻证及阳气虚衰证血管内皮功能受损较重。张继红等[78]观察了198例冠心病患者，发现冠心病阳虚证和寒凝证的患者血管内皮功能受损更为明显。

杨军辉等[79]将60例冠心病心绞痛的患者与20例正常人对比，发现血浆NO水平从低到高依次为心血瘀证、心气虚证和心阴虚证；血浆ET水平从高到低依次为心血瘀证、心阴虚证和心气虚证。

综上可以看出，实证中具有寒凝、血瘀证素的患者内皮的损伤更为严重，而虚证中阳虚的内皮功能损伤更甚，但是否能从虚、实证的角度去划分，尚需进一步探讨。

2.6.2 超敏C反应蛋白与白介素

hs-CRP是炎症因子的一种，其对炎症反应的高敏感性标志，其高表达主要体现为对血管内皮功能的破坏，促使粘附因子表达，加快粥样斑块的形成[80]。

商秀洋等[81]对215例冠心病患者的证与hs-CRP的关系进行探讨，发现实证较虚实夹杂证hs-CRP水平明显升高。石刚等[82]观测824例冠心病患者，发现心血瘀阻证与痰阻心脉证患者hs-CRP水平较高，而气虚血瘀证、气阴两虚证患者hs-CRP水平较低。谢海波[83]观察160例冠心病心绞痛患者，发现火邪犯心证组的hs-CRP偏高，与其它各组（气阴两虚组、痰浊闭阻组、心血瘀阻组、心阳不振组、寒凝心脉组）比较存在显著差异。

邢之华等[84]研究显示，包含心血瘀阻证、痰浊内阻证、阴寒凝滞证、心肾阴虚证、气阴两虚证、阳气虚衰证6种证的179例冠心病患者，其FIB均高于正常，其中以阳气虚衰证最高；hs-CRP值最高为心血瘀阻证，其次为阳气虚衰证、痰浊内阻证和阴寒凝滞证，气阴两虚证、心肾阴虚证患者hs-CRP值低于正常水平。

白介素18（Interleukin-18，IL-8）是免疫和炎症反应的重要调节因子，认为IL-8的释放可能是心绞痛患者冠状动脉病变局部炎性激活和凝血异常反应的标志，也是冠状动脉病变不稳定的信号[85]。可溶性CD40配体（Soluble CD40 ligand，sCD40L）则是斑块破裂的标志物，可以作为预测冠心病意外事件的重要因子[86]。杨徐杭等研究提示：冠心病痰浊内阻证、心血瘀阻证、非血瘀痰浊证3组中，痰浊内阻证组的IL-18 水平最高，心血瘀阻证组sCD40L水平最高，同时，两项指标呈显著正相关。

以上研究结果较为一致，均认为炎症反应主要表现为hs-CRP的升高、白介素18水平升高等，反应在冠心病患者中，主要表现为痰、瘀、火等证素，相应的治疗往往能取得一定的疗效。

2.7 尿微量蛋白

对心血管疾病而言，尿微量蛋白是一个重要指标，与动脉血压升高、内皮功能紊乱和激素作用有关，它和高血压、糖尿病的关系密切，可作为心血管事件的独立预测因子[87,88]。董晓波[89]对120例冠心病患者进行研究，发现尿微量蛋白阳性的患者中，表现为心血瘀阻证、气虚血瘀证最多，可以认为该类患者其全身内皮细胞功能较其他证型差。

2.8 同型半胱氨酸（Homocysteine，Hcy）

Hcy作为人体内的含硫氨基酸，是蛋氨酸和半胱氨酸代谢过程中的中间产物。高Hcy血症已经被证实是动脉粥样硬化的独立危险因子，仅次于吸烟、高胆固醇血症[90]。近年来研究发现，高Hcy可导致血管内壁损伤、动脉狭窄，增加血小板黏性[91]。HCY在动脉粥样硬化斑块形成的各个阶段均有影响。

卢玉俊等[92]研究206例CHD患者，包含心血瘀阻证、痰阻心脉证、阴寒凝滞证、气阴两虚证、心肾阴虚证、阳气虚衰证6 型，CHD患者的Hcy水平与健康组对照均升高，其中中医心血瘀阻证、痰阻心脉证较其他证更高。张继东、孔丽君等[93,94]进行的临床研究，均提示冠心病患者血清Hcy水平高于正常，实证较单纯虚证升高更加明显。还认为高Hcy水平与冠心病痰浊证有显著关系，可作为其病证结合诊断的主要依据。

2.9 胰岛素抵抗（Insulin Resistance，IR）

近年来有大样本人群调查发现：IR和高胰岛素血症（Hyperinsulinemia，HI）是冠心病发病的独立危险因素，甚至比高血压更具有危险性[95]。IR可导致一系列反应，包括血脂紊乱、内皮细胞功能损害、纤溶活性下降，促进血栓形成等[96,97]。

毛威等[98]对心血瘀阻证、痰浊壅塞证、气阴两虚证共50例CHD患者，与20名健康者对比，发现CHD患者的空腹血糖（Fasting Blood-Glucose，FGB）、胰岛素浓度、胰岛素抗体阳性率均高于健康组，而胰岛素敏感性指数（Insulin Sensitivity Index，ISI）则低于健康组。认为IR主要存在于心血瘀阻证患者中，痰浊壅塞证可能因肥胖所致，而气阴两虚证患者与IR的关系不强。陈晓虎等[99]对90例经CAG确诊的冠心病患者进行检测，发现各个证型中心血瘀阻型的胰岛素抵抗最为明显。

于顾然等[56]将103例CHD患者分为心血瘀阻证、痰浊壅塞证、阴寒凝滞证、心肾阴虚证、气阴两虚证、阳气虚衰证6类。发现除气阴两虚证外，各证型均IR明显，空腹血糖、胰岛素也有不同程度改变。张继东等[100]观察112例冠心病患者，发现他们均有不同程度的IR，其中心血瘀阻证、痰阻心脉证较气虚血瘀证、气阴两虚证为重。但不能排除其IR是由于肥胖所致，两者关系尚需进一步的研究。

也有不同结果认为胰岛素抵抗最显著的是肝肾阴亏型。如：周玲凤[101]对痰阻心脉证、气虚血瘀证、肝肾阴虚证3型的CHD患者共30例进行胰岛素、FGB的测定与分析。结果异常值最明显的是肝肾阴虚组，其次为气虚血瘀组、痰阻心脉组；ISI按此顺序则呈依次减低。

2.10 脑钠肽（Brain Natriuretic Peptide，BNP）

BNP又称B型利钠肽，是心室肌细胞分泌的利钠肽激素的一种。研究表明，BNP对于急性心肌缺血有很强的敏感性，能够预测心血管意外事件的发生，且对心力衰竭的诊断和评估具有极高的临床价值[102]。

李成林等[103]发现冠心病组患者的BNP、CRP、肌钙蛋白I（Cardiac Troponin I，cTnI）均明显高于健康组，其中阳气虚衰型3项指标均最高，其次为心血瘀阻证、痰阻心脉证、阴寒凝滞证。认为可以将BNP、cTnI、CRP作为冠心病心绞痛证的量化指标。相关的结论还需有待今后研究进一步的证实。

3 小结

从整体上看，对冠心病进行的病证结合研究内容颇为丰富，但各个研究之间的结论不尽相同，甚至有的结果相悖。可能因研究的样本有关。但也在一定程度上说明，无论是冠心病还是其他疾病，特定证与单一西医理化指标之间的关系可能都很弱。证常常包含一组相关联的临床表征（症状、体征、舌脉等）。某特定证可能与一些特定指标构成的指标群具有更强的相关性。在今后的病证结合研究中，若从该角度进行研究，有可能获得一定的突破。

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Research on the Syndrome Classification of Coronary Heart Disease and Its Associated Physiochemical Indexes

Wu Meng1,Hu Jingqing2,Jiang Lijie2,Tang Youyu3
(1. Guang'anmen Hospital,China Academy of Chinese Medicine Sciences,Beijing 100053,China; 2. Institute of Basic Theory of Traditional Chinese Medicine,China Academy of Chinese Medicine Sciences,Beijing 100700,China; 3. Graduate School,Fujian University of Traditional Chinese Medicine,Fuzhou 350108,China)

The form of the integrated disease and syndrome in traditional Chinese medicine (TCM) is one of the modern researches on coronary heart disease (CHD). Two characteristics of TCM syndrome of CHD feature deficiency and excess. The deficiency in CHD often refers to lacking in qi,yin or yang,while the excess in CHD covers blood stasis,phlegm turbidity,coagulated cold and qi stagnation,etc. The proportion of these syndrome elements in CHD patients changes over time and with different regions. Many studies aimed to expose some correlations between the TCM syndromes of CHD and physiochemical indexes,such as coronary angiography,electrocardiogram,the heart function,lipid metabolism,blood coagulation function,hemorrheology and endothelial function. Yet these studies had certain reference values,but with mixed conclusion. More importantly,one syndrome of CHD had a low correlation with a single index. Therefore,an indicator group of indexes should be considered.

Coronary heart disease,integrated disease and syndrome,physiochemical indexes,syndrome classification

10.11842/wst.2016.05.011

R259

A

（责任编辑：朱黎婷，责任译审：朱黎婷）

2016-01-19

修回日期：2016-04-19

＊ 科学技术部国家重点基础研究发展“973计划”（2014CB542903)：基于冠心病痰瘀互结证辨证方法的创新研究，负责人：胡镜清；中国中医科学院基本科研业务费自主选题（YZ-1548）：综合结局评价指标构建的方法学研究，负责人：吴朦。

＊＊ 通讯作者：胡镜清，本刊编委，博士，研究员，博士生导师，主要研究方向：适应中医药理论构筑与诊疗模式的临床研究方法研究。