SandersII、III型跟骨骨折术后两种不同外固定方法疗效的比较

吴少泉

SandersII、III型跟骨骨折术后两种不同外固定方法疗效的比较

吴少泉

目的 对比撬拨复位跟骨骨折手术后的两种固定方式：以改良外固定支具外固定和以管型石膏外固定，总结撬拨复位配合改良跟骨外固定支具治疗跟骨骨折的临床效果及数据统计，分析该治疗方法的合理性。方法选取2010年5月～2014年9月60例（60处）SandersII、III型跟骨骨折患者，对照组和治疗组各半，两组均采取同样的手术方法，对照组术后以传统石膏外固定，而治疗组术后以改良外固定支具外固定。随访记录两组患者的B‥ohler角、Gissane角、跟骨宽度、Maryland评分、并发症出现机率。结果 治疗后治疗组与对照组影像学分析B‥ohler角和Gissane角不存在明显差异（＞0.05）。治疗后两组治疗组跟骨宽度恢复要好于对照组（＜0.01），术后 Maryland评分对比治疗组效果好于对照组（＜0.05）。治疗组术后并发症发生率（13.2%）要低于对照组（23.1%）。结论撬拨复位手术后以改良支具外固定治疗跟骨骨折，具有创伤小、效果佳、操作简单、治疗费用少、住院耗时短、固定稳固、便于锻炼等优势，术后患者恢复情况良好，说明该治疗方法临床效果较好，理论依据清晰。

跟骨骨折；改良外固定支具；撬拨复位

跟骨骨折发病率有日渐增高的趋势[1]，目前治疗方法包括：保守制动、切开复位钢板内固定、闭合或切开复位外固定架固定、关节镜处理、经皮撬拨复位克氏针固定等，撬拨复位对血运的破坏及影响更小，利于骨折愈合[2,3]。本研究对比撬拨复位跟骨骨折手术后的两种固定方式：以改良外固定支具外固定和以管型石膏外固定，对撬拨复位配合改良跟骨外固定支具治疗跟骨骨折的临床效果进行数据统计，总结分析两种方法治疗结果的差异。

1 资料与方法

1.1 改良外固定支具

依据现代外固定支具的设计理念，结合材料加工技术工艺的发展，改良支具采用高分子塑料制作支具主体，该材料强度高、韧性好，表面光滑，不易产生压疮及皮肤反应；内衬材料采用EVA热熔胶制作，EVA热熔胶具有较好的耐水性、耐腐蚀性、可加工性及抗震保温性；附件方面：在内踝及外踝设有角度锁装置，可以依据不同治疗阶段功能锻炼的需要来设置关节活动范围，避免因锻炼失误引起骨折移位；在跟骨的双侧装有可调换的橡胶加压垫，该装置可以随时更换，以便依据实际需要调整加压范围。（实物彩图见插页）

图1 改良支具实物示意图

1.2 一般资料

选取桂林市中医医院2010年5月～2014年9月，涉及跟距关节面的关节内骨折（Sanders分型II、III型）住院患者，共60例。男38例，女22例；年龄18～66岁，平均年龄36.2岁；左足27例，右足33例。采用随机数字表随机化分组，随机将患者分为治疗组及对照组各30例。两组患者治疗前性别、年龄等一般资料比较无统计学差异（＞0.05）（表1）。

表1 两组病例性别、龄情况比较（例，岁）

1.2.1 诊断标准及病例纳入/排除标准

病例纳入标准：骨折为闭合性，病程在2周内，与跟骨骨折诊断标准[4,5]符合，为 Sanders分型Ⅱ、Ⅲ型者；无患侧肢体血运障碍；参与本研究前未经其他干预本研究治疗者。

病例排除标准：不属于Sanders分型Ⅱ、Ⅲ跟骨骨折者；病理性骨折者；存在严重的复合损伤、内科疾患或并发症影响治疗者；开放骨折者；患侧肢体存在血运障碍者；病程已超过2周者；无法判定分析治疗效果或者治疗不全影响治疗效果判断者。

1.3 手术方法

利用多媒体课件、桌面演练和应急预案演练，强化员工对每个工种、每道工序的操作方法、要领和安全要求的记忆；选拔优秀班组长、工人技师当“老师”，言传身教传授操作技能，组织现场训练；开展基层建设、基础管理、基本功训练检查，以群众性的自查互查与自纠互纠形式，查纠明显违章违纪行为、查纠不规范操作行为和管理行为，并制定纠偏措施，及时整改，筑牢了安全文化建设群众基础。

患者行腰麻或硬膜外麻醉，部分不宜行此两种麻醉者，行全麻，待麻醉显效后，先行手法复位，牵引拔伸，在足跟下部安放一个倒置弯盘。助手握前足，术者握足跟进行纵向牵引，而后挤压跟骨。若不易徒手牵引困难，则以1枚骨圆针横行打入跟骨结节后缘，握住骨圆针两端牵引。维持牵引力及挤压力，将足行摇摆抖动，使骨折块松散为骨折复位创造条件。在内踝尖与跟骨结节连线中点下方lcm处，与矢状面成45°角，置入1～2枚骨圆针，进行撬拨、夹持。外翻足跟部，跖屈撬拨针，助手跖屈足中部-前足部，使继发的骨折线通过结节骨块视线复位，从而再塑内侧柱结构。若关节面塌陷，可于移位的跟骨结节上纵形打入2枚骨圆针至骨折线下，用骨圆针将塌陷的后关节面骨折块抬起。若跟骨宽度过大，则用力夹挤跟骨两侧以恢复跟骨宽度，复位后的跟骨宽度可略窄于健侧。如果存在跟骨前部骨折，则骨圆针穿过骨折线到达跟骨前部进行固定。如遇穿刺困难或闭合复位困难时，可做若干小切口配合复位。手术过程全程在 C臂监测下进行。

图2SandersⅡ型跟骨骨折患者，关节面塌陷角丢失，撬拨复位关节面，恢复角，本例取为便于显露跟骨后外关节面，存在一个2.5cm长的辅助切口（彩图见插页）

1.4 术后处理

治疗组：使用改良外固定支具固定，支具采用高分子塑料制作支具主体部分，EVA热熔胶制作内衬，支具均是依据患者情况量身定制。术后7天内进行5°左右的踝关节动度练习；术后7～20天进行15°左右踝关节动度练习及下肢肌肉力量的练习；术后20～40天进行30°左右踝关节动度练习并继续下肢肌肉力量练习；术后6周左右拆下外固定支具；术后8周行负重练习。

对照组：术后使用管型石膏固定于屈膝30°足跖屈位4～6周，固定期间进行肌肉力量练习，约6周左右拆除石膏及钢针，10周进行负重练习。

1.5 观察指标

1.6 功能评分及评定标准

评分以评分问卷填写方式获取，评价标准参照Maryland足部功能评分标准[6]，随访6周～12个月，术后1、2、6月各随访1次，后每3月随访1次，骨折达到临床愈合后即结束评分。

以SPSS19.0软件进行统计学分析，以均数加减标准差（±s）计数，数据计量资料采取 检验，评分资料采取秩和检验。

2 结果

60例患者皆获随访，术后1、2、6月各随访1次，后每3月随访1次。

表2 治疗前后角与Gissane角结果对比（°）

表2 治疗前后角与Gissane角结果对比（°）

治疗前后跟骨结节角（B‥ohler角）相比＜0.05，治疗前后跟骨交叉角（Gissane角）相比＜0.05

分组治疗组（30例）对照组（30例）17.92±5.33治疗前Bohler角‥‥治疗前Gissane角17.23±5.62治疗后Bohler角30.58±3.22 29.55±2.68 128.55±12.33 129.01±10.14治疗后Gissane角126.89±3.72 127.55±2.68

由表格得出：治疗前与治疗后，治疗组与对照组B‥ohler角和Gissane角经统计学分析，均不存在明显差异（＞0.05）。治疗后与治疗前相比较，治疗组与对照组角及Gissane角都得到明显恢复（＜0.05），治疗后组间前后差异比较，治疗组和对照组在恢复B‥ohler角和恢复Gissane角方面均无明显差异（＞0.05）。

2.2 跟骨宽度的变化对比

表3 治疗前后Calcaneal值（跟骨宽度）对比（mm）

2.3 Maryland评分比较

表4 治疗前后Maryland评分对比

由上表得知，治疗组30例患者，优8例，良15例，可7例，优良率70%。对照组30例患者，优2例，良19例，可15例，优良率62%。统计学秩和检验分析＜0.05，说明两组术后效果存在明显差异，治疗组治疗效果优于对照组（＜0.05）。

2.4 并发症情况对比分析

表5 术后两组出现并发症情况对比

治疗组术后并发症发生率为13.2%而对照组为23.1%，对照组术后并发症发生机率要高于治疗组。

3 讨论

近年关于跟骨骨折的研究不断深入，现有的跟骨骨折固定方式暴露一些弊端，而改良外固定支具具有以下优势：①支具主体由高分子材料制成，在固定强度可靠的同时又具有一定柔韧性，可以较好的做到“动静结合”；②装在跟骨内外侧的可调换的弹性固定垫，可保持骨折复位，防止复位后跟骨宽度的丢失；③支具依照不同患者不同脚型定做，比较合体；④放置在足弓止点处的弹性牵引装置，可以保持足弓的生理应力，预防因足弓失衡而造成骨折移位，对足部功能恢复也较有利；⑤在内踝及外踝设有角度锁装置，可以依据不同治疗阶段功能锻炼的需要来设置关节活动范围，避免因锻炼失误引起骨折移位。

该改良外固定支具设计较实际的解决了跟骨骨折固定中动与静、力度与动度之间的关系[7]，在维持骨折位置上较以往支具上具有明显优势，可维持跟骨宽度和高度，从而避免角的丢失，同时可较合理的进行锻炼，防止关节粘连，促进骨折愈合，避免并发症和后遗症的发生，更好的做到功能重建而非单纯的位置重建。近年来，微创和保护血运的理念越来越被重视[8]，较之切开复位，撬拨复位对组织及血运的破坏小，在不破坏血运的情况下可做到较好的骨折复位。撬拨复位手术后以改良支具外固定治疗跟骨骨折，具有创伤小、效果佳、操作简单、治疗费用少、住院耗时短、固定稳固、便于锻炼等优势，术后患者恢复情况良好，该研究临床效果较好，理论依据清晰，是一种可行性较好的跟骨骨折治疗方案。

[1]Jang N,Hn QR,Diao XC,et al.Surgical versus nonsurgieal treatment of displaced intra--articular calcaneal fracture：a metaanalysis of current evidence base[J].Lnt Orthop,2012,36(8)：1615-1622.

[2]杨仲，潘永雄，付小勇.手术治疗跟骨关节内骨折的效果观察[J].实用医学杂志，2012，28（13）：2290-2291.

[3]胡怀建，沈惠良，刘利民，等.手术治疗跟骨关节内骨折疗效分析[J].临床骨科杂志，2010，13（1）：33-35.

[4]国家中医药管理局.中华人民共和国中医药行业标准（中医病证诊断疗效标准）[M].南京：南大出版社，1994，173.

[5]王琳，马玉林.跟骨骨折的诊断与治疗[J].宁夏医学杂志，2003，25（5）：316-319.

[6]张世民，李海丰，黄轶刚.骨折分类与功能评定[M].北京：人民军医出版社，2008，8：354.

[7]刘立峰，蔡锦方.跟骨骨折的生物力学研究[J].中国矫形外科杂志，2003，11（11）：786-789.

[8]Maskill JD,Bohay DR,Anderson JG.Calcaneus fractures：a review article[J].Foot Ankle Clin(Am),2005,10(3)：463-489.

Comparative study on two external fixation approaches for Sanders II,III type calcaneal fractures

Wu Shaoquan.
Department of Trauma,Guilin TCM Hospital,Guilin Guangxi,541000,China

Objective To compare the poking reduction combined with external fixation supporting instrument for calcaneus improvementwiththe poking reductioncombined withplasterexternalfixation,for the purposeto discuss the treating mechanismand clinical effectsof treatmenton calcanealfractureby poking reduction combinedwith external fixation supporting instrument for calcaneus improvement,and to explain the reasonability of the improving supporting instrument. Methods 60 cases(60 positions)of patient with calcaneal fracture from May 2010 to Sep 2014 have been selected and dividedinto control groupand treatmentgroup.The30cases(30 positions)ofpatient withcalcaneal fracturein the control group were administrated with treatment of poking reduction combined with plaster external fixation;The 30 cases(30 positions)of patient with calcaneal fracture in the treatment group were administrated with treatment of poking reduction combined with external fixation supporting instrument for calcaneus improvement.The B‥ohler angle,Gissane angle, Calcaneal value,Maryland-evaluation and incidence of complication of patients in both groups were recorded through follow-up visit.Results After treatment,through a statistical analysis on the imaging analysis on the B‥ohler angle and Gissaneangle of patients in bothgroups,the differencebetweenthem wasnotfoundto be statisticallysignificant(＞0.05). The difference in calcaneal width after treatment between two groups was found to be statistically significant by a statistical analysis(＜0.01),based on postoperative Maryland-evaluation and statistical rank sum test analysis,the effect of treatment group was better than control group(＜0.05),the incidence of postoperative complication of treatment group was 13.2%when control group was 23.1%,which shows that incidence of postoperative complication of control group was significantly higher than that of treatment group.Conclusion Treatment on calcaneal fracture by poking reduction combined with external fixation supporting instrument for calcaneus improvement has such advantages as less damage, obviouscurative effects,simple operationthatiseasytolearn,lowcost,short hospital stay,reliablereduction offracture, firm fixation and reasonable exercise,it has an obvious effect in furthering the postoperative functional recovery.

Calcaneal fractures; Improved external fixation brace; Poking reduction

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.04.014

swgk2016-01-0016

吴少泉（1962-）男，本科，副主任医师。研究方向：创伤骨科。

2016-01-25）

桂林市中医院创伤科，广西桂林541000