微伏级T波电交替和窦性心率震荡在冠心病诊断中的临床应用

孙喜文，陈海坚，吴小敏，苏杭

(高州市人民医院心血管内科，广东 高州 525200)

微伏级T波电交替和窦性心率震荡在冠心病诊断中的临床应用

孙喜文，陈海坚，吴小敏，苏杭

(高州市人民医院心血管内科，广东 高州 525200)

目的 探讨微伏级T波电交替和窦性心率震荡在冠心病诊断中的应用价值。方法选取2014年8月至2015年8月笔者所在医院心血管内科就诊并经冠状动脉造影及心电图检查证实冠心病患者86例作为研究对象。根据冠状动脉造影正常或冠状动脉狭窄＜50%者为对照组(n=35)，行冠状动脉造影证实相关冠状动脉狭窄＞75%且血流分级≤3级为冠心病组(n=51)，其中冠心病组又分为稳定性心绞痛组(n=27)和陈旧性心肌梗死组(n= 24)。记录并比较各组患者24 h动态心电图、微伏级T波电交替(MTWA)及窦性心率震荡(HRT)参数的变化以及MTWA、HRT及MTWA+HRT预测恶性室性心律失常的灵敏度和特异度。结果冠心病组患者的MTWA和HRT阳性率分别为41.2%(21/51)和62.7%(32/51)，明显高于对照组的5.7%(2/35)和17.1%(6/35)，冠心病组的MTWA联合HRT阳性率为23.5%(12/51)，也明显高于对照组的5.7%(2/35)，组间各项指标比较差异均有统计学意义(P＜0.05)；心绞痛组患者的MTWA和HRT阳性率分别为74.1%(20/27)和92.6%(25/27)，明显高于陈旧性心肌梗死组的4.2%(1/24)和33.3%(8/24)，心肌梗死组的MTWA+HRT阳性率为40.7%(11/27)，明显高于对照组的4.2%(1/24)，组间各项指标比较差异有统计学意义(P＜0.05)；与单项指标相比，MTWA+HRT的灵敏度及特异度相对较高。MTWA灵敏度和特异度分别为53.3%(8/15)和60.9%(28/46)，HRT灵敏度和特异度分别为66.6%(10/15)和39.1%(18/46)，MTWA+HRT灵敏度和特异度分别为71.4%(5/7)和68.8%(22/32)。结论MTWA、HRT均是评估冠心病患者预后的重要指标，并且对评价冠心病患者发生恶性室性心律失常及心脏性猝死方面具有更佳的预测水平，而MTWA联合HRT检测的灵敏度和特异度高于单项指标，可明显提高24 h动态心电图对冠心病的诊断价值。

微伏级T波电交替；窦性心率震荡；冠心病；应用价值

我国冠心病的发生率日益增长，且越向低龄化趋势，心室扑动、心室纤颤以及心脏性猝死是其常见危急的并发症。微伏级T波电交替(MTWA)是恶性心律异常及心源性猝死的独立预测因子，窦性心率震荡(HRT)检测可作为心源性死亡的新指标，能够预测冠心病患者的预后水平，被众多学者一致认为是目前最具备预测功能的无创电生理检测指标[1-2]。本研究通过观察冠心病患者MTWA及HRT参数的变化，分析单项指标和联合指标对冠心病临床诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年8月至2015年8月笔者所在医院心血管内科就诊并经冠状动脉造影及心电图检查证实冠心病患者86例作为研究对象。根据冠状动脉造影正常或者冠状动脉狭窄＜50%者为对照组，行冠状动脉造影证实相关冠状动脉狭窄＞75%且血流分级≤3级为冠心病组，冠心病组51例，男性38例，女性13例；年龄37～78岁，平均(67.51±10.23)岁；平均心率(68.78±7.93)次/min。其中冠心病组又分为稳定性心绞痛组27例和陈旧性心肌梗死组24例。对照组35例，其中男性23例，女性12例；年龄38～75岁，平均(66.78±9.84)岁；平均心率(67.53±7.24)次/min。排除标准：先天性心脏病者；心房纤颤、起搏心律者；合并高血压、糖尿病等基础疾病者；严重呼吸系统疾病及肾功能障碍。两组患者各项资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 研究方法 记录患者的性别、年龄、基础心脏疾病、治疗状况以及联系方式等基本资料。采用时域法进行检测，登记患者检测到MTWA次数，同时经人机对话记录，检测到HRT指标震荡初始(TO)和震荡斜率(TS)均为阳性，未检测到HRT即为阴性。同时检测到MTWA及HRT为阳性，未检测到MTWA及HRT为阴性，分析结果并比较。

1.3 动态心电图检测 采用美国GE公司提供的MARS动态心电分析系统记录24 h动态心电图。MTWA阳性为Valt≥40 μV，时域法检测MTWA阳性率标准为24 h动态心电图检测到MTWA，阴性标准为检测不到MTWA，若出现的情况非以上两种类型，则属于不确定的阳性标准[3]。HRT采用TO和TS为主要指标，TO是分析室性期前收缩后的窦性心律是否出现加速的参数，0为临界点，TO＜0反映的是VPCs后初始窦性心率加速，TO＞0则表示初始窦性心率减速；而TS是定量分析室性期前收缩后是否存在窦性心律减速的参数，TS＞2.5 ms/RR代表存在窦性心率减速现象，而TS＜2.5 ms/RR则认为是异常，表示窦性心律减速现象减弱或消失[5]。

1.4 冠状动脉造影检查 应用Seldinger技术行右侧股动脉穿刺，同时运用Judkins法，造影术中发现冠状动脉狭窄＞75%的患者可直接支架植入[5]。围手术期规范化使用抗凝抗生素药物达到最大的剂量，重视术中肝素化环节。并采用TIMI为分级标准，所有病例均顺利完成PCI术，同时血流达到TIMI 3级，无一例出现并发症。

1.5 统计学方法 运用SPSS21.0统计软件处理数据，计量资料以均数±标准差(±s)表示，计数资料采用率(%)表示并行χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的MTWA、HRT和联合检测阳性率比较 冠心病组患者的MTWA和HRT阳性率分别为41.2%和62.7%，明显高于对照组的5.7%和17.1%，冠心病组的MTWA联合HRT阳性率为23.5%，也明显高于对照组的5.7%，组间各项指标比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者的MTWA、HRT和联合检测阳性率比较[例(%)]

2.2 心绞痛组、心肌梗死组MTWA、HRT和联合检测阳性率比较 心绞痛组患者的MTWA和HRT阳性率分别为74.1%和92.6%，明显高于心肌梗死组的4.2%和33.3%，心肌梗死组的MTWA+HRT阳性率为40.7%，明显高于对照组的4.2%，组间各项指标比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者的MTWA、HRT和联合检测阳性率比较[例(%)]

2.3 单独和联合预测恶性室性心律失常的灵敏度和特异度 MTWA灵敏度和特异度分别为53.3% (8/15)和60.9%(28/46)，HRT灵敏度和特异度分别为66.6%(10/15)和39.1%(18/46)，MTWA+HRT灵敏度和特异度分别为71.4%(5/7)和68.8%(22/32)。

3 讨 论

冠心病属于高危疾病，有着非常高的死亡率及致残率。据有关数据统计，我国心血管系统疾病患者高达2.3亿以上，其中心肌梗死患者就占据很大一部分比例[6]。因此冠心病的诊治已成为近年来临床医学工作者和患者极度重视的问题。室性心律失常是该病风险系数较高的并发症，是造成冠心病患者心脏性卒死的关键因素[7]。故当前学者们对冠心病的研究不单单限制在该病的治疗上，而是如何能够在患者出现恶性室性心律失常之前就可以明确的预测该病的发生和推断该病的预后。有关报道证实，MTWA是一种能够预测冠心病患者自主神经功能受损及严重程度的无创电生理敏感指标，而HRT则是冠心病患者发生心室扑动和室性心动过速的强有力的预测指标，同时亦是选取和预测猝死高危患者的一种新兴表达心肌机制的无创心电技术，对挖掘高危碎死患者和进一步临床治疗具有非常关键的临床意义[8]。

T波电交替(TWA)是指在窦性心律整齐的情况下，体表心电图上的T波形态、振幅以及极性逐搏交替改变的现象，表示心脏复极的交替性变化，是异常心电现象之一[9]。TWA有两种：①毫伏级TWA，是指在除掉心外原因的影响后，体表心电图上T波振幅相差≥1 mm，但由于其通常发生率较低，因此临床很少用到；②MTWA，常规心电图很难鉴别出其微小的交替幅值，其有两种检测方法：频谱法和时域法。MTWA的发生机制主要是冠心病患者心肌供血不足时，心肌细胞的活动电位阈水平下降，心肌细胞内、中、外三层细胞间复极差别较大，跨室壁复极离散度增加，复极不同，所以出现MTWA现象；此外，心肌供血不足使交感神经兴奋，R-R间期缩短，造成心肌细胞无法完全复极，细胞内Ca2+含量产生改变，导致各层细胞的复极更加不均衡，最后形成MTWA。相关文献表明，将MTWA阳性为Valt超过40 μV在预测冠心病患者发生恶性心律失常的特异度能达98%以上，因此本研究应用MTWA40 μV作为阳性指标。

HRT是指心脏发生一次室性早搏后，窦性心率出现短期心率加速或减速的波动变化，是自主神经对动脉血压波动所得出的反应，属于正常现象。HRT的发生机制主要是由于室性早搏后动脉内压力变化，不但可以通过室性早搏的机械性牵张，工作于窦房结，使窦房结频率产生变化，还可以通过压力感受器，刺激交感神经及迷走神经，从而干扰窦房结频率。定量测量HRT的指标为TO和TS。有关研究发现，在正常人和低冠心病危患者中，存在典型的HRT现象，而在器质性病变和具有猝死风险的高危患者，HRT现象明显减弱甚至消失[10]。HRT现象的不存在表示患者自主神经的调节功能发生障碍，尤其是副交感神经功能发生不正常对HRT现象的消失具有更加关键的作用。

本实验结果数据显示，冠心病组的MTWA和HRT阳性率分别为41.1%和62.7%，显著高于对照组的5.7%和17.1%，冠心病组的MTWA联合HRT阳性率(23.5%)也明显高于对照组(5.7%)，组间各项指标比较差异存在统计学意义(P＜0.05)。由此可见MTWA与HRT判定冠心病具备特异性价值，这与其他文献报道结果相符。心绞痛组的MTWA和HRT阳性率分别为74.1%和92.6%，显著高于对照组的4.2%和33.3%，冠心病组的MTWA+HRT阳性率(40.7%)明显高于对照组(4.1%)，组间各项指标比较差异有统计学意义(P＜0.05)。与单项指标相比，MTWA+HRT的灵敏度及特异度相对较高。MTWA灵敏度和特异度分别为53.3%(8/15)和60.9%(28/46)，HRT灵敏度和特异度分别为66.6%(10/15)和39.1%(18/46)，MTWA+HRT灵敏度和特异度分别为71.4%(5/7)和68.8%(22/32)。由此说明针对判定冠心病患者是否发生恶性室性心律失常和心脏性猝死，MTWA联合HRT检测具有更佳的预测水平。

总之，MTWA、HRT均是评估冠心病患者预后的重要指标，并且对评价冠心病患者发生恶性室性心律失常及心脏性卒死方面具有更佳的预测水平，而MTWA联合HRT检测的灵敏度和特异度高于单项指标，可明显提高24 h动态心电图对冠心病的诊断价值。

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[7]李海涛,吴明,马建林,等.激活β3肾上腺素能受体对心衰家兔室性心律失常及心率变异性、心率震荡的影响[J].海南医学,2015,25 (16):2344-2346.

[8]陈腾.窦性心律震荡和微伏级T波电交替对冠心病患者的影响[J].中国老年学杂志,2013,33(7):1630-1631.

[9]Hoshida K,Miwa Y,Miyakoshi M,et al.Simultaneous assessment of T-wave alternans and heart rate turbulence on holter electrocardiogramsas predictors for serious cardiac events in patients aftermyocardial infarction[J].Circ J,2013,77(2):432-438.

[10]李厚荣,何娟,杜国伟,等.窦性心率震荡对急性心肌梗死患者心源性死亡的预测价值[J].心电与循环,2012,31(5):342-344.

Clinical application of microvolt T wave alternans and heart rate turbulence in the diagnosis of coronary heart disease.

SUN Xi-wen,CHEN Hai-jian,WU Xiao-min,SU Hang.Department of Cardiology,the People's Hospital of Gaozhou,Gaozhou 525200,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo discuss the application value of the microvolt T-wave alternans(MTWA)and heart rate turbulence(HRT)in the diagnosis of coronary heart disease.MethodsEighty-six patients with coronary heart disease(CHD)in Department of Cardiology in our hospital,who were confirmed coronary heart disease by coronary angiography and electrocardiogram examination,were selected as the study subjects(hospitalized from August 2014 to August 2015).Patients with normal coronary angiography or coronary artery stenosis＜50%were selected as the control group(n=35),and the patients with related coronary artery stenosis＞75%and blood flow classification≤grade 3 were selected as the coronary heart disease group(CHD group,n=51),which was further divided into stable angina group(n=27) and old myocardial infarction group(n=24).The changes of 24 h dynamic electrocardiogram,MTWA,HRT were observed,and the sensitivity and specificity of MTWA,HRT and MTWA+HRT for predicting malignant ventricular arrhythmia were recorded and compared.ResultsThe positive rates of MTWA and HRT in CHD group were significantly higher than those of the control group[41.2%(21/51)vs 5.7%(2/35),62.7%(32/51)vs 17.1%(6/35)],and the positive rate of MTWA combined with HRT of CHD group was significantly higher than of the control group[23.5%(12/51)vs 5.7%(2/35)],with significant differences in the indexes between two groups(P＜0.05).The positive rates of MTWA and HRT of stable angina group were significantly higher than those of old myocardial infarction group[74.1%(20/27)vs 4.2%(1/24),92.5%(25/27)vs 33.3%(8/24)],and the positive rate of MTWA+HRT in old myocardial infarction group was significantly higher than that of the control group[40.7%(11/27)vs 4.2%(1/24)],with statistically significant differences (P＜0.05).Compared with detection by single index,the sensitivity and specificity of MTWA+HRT were relatively high. The sensitivity and specificity of MTWA were 53.3%(8/15)and 60.9%(28/46),and the sensitivity and specificity of HRT were 66.6%(10/15)and 39.1%(18/46).The sensitivity and specificity of MTWA+HRT were 71.4%(5/7)and 68.8%(22/ 32),respectively.ConclusionHRT,MTWA are important indicators to assess the prognosis of patients with coronary heart disease,which has a better prediction value for evaluating malignant ventricular arrhythmia and sudden cardiac death of the patients.The sensitivity and specificity of MTWA combined with HRT are higher than those of single index,and it can obviously improve the diagnostic value of 24 h dynamic electrocardiogram in diagnosis of coronary heart disease.

Microvolt T-wave alternans(MTWA);Heart rate turbulence(HRT);Coronary heart disease;Application value

R541.4

A

1003—6350（2016）11—1759—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.11.012

2016-01-18)

孙喜文。E-mail：iwenxs@126.com