经桡动脉行冠状动脉介入诊疗并发桡动脉损伤的防治

2016-03-06张科林郭战宏蔡天志张安吉刘佰学邹金国辛宏

海南医学 2016年6期

关键词：径路桡动脉导丝

张科林，郭战宏，蔡天志，张安吉，刘佰学，邹金国，辛宏

(西安医学院第一附属医院心内科，陕西西安 710077)

经桡动脉行冠状动脉介入诊疗并发桡动脉损伤的防治

张科林，郭战宏，蔡天志，张安吉，刘佰学，邹金国，辛宏

(西安医学院第一附属医院心内科，陕西西安 710077)

目的探讨经桡动脉行冠状动脉介入诊疗手术时桡动脉损伤并发症的防治方法。方法回顾分析2010年1月至2015年5月我院住院行冠状动脉造影及冠状动脉介入治疗的患者5 013例，重点分析桡动脉损伤并发症的临床特点及防治方法。结果5 013例患者经桡动脉径路完成手术4 936例(98.46%)，发生桡动脉损伤87例(1.74%)，前臂张力性血肿27例(0.54%)。桡动脉痉挛者应用双导丝技术导管通过率明显优于桡动脉内注射硝酸甘油的传统方法(96.0%vs 53.52%)，差异有显著统计学意义(P＜0.01)，有效压迫止血配合加压包扎治疗桡动脉损伤后前臂张力性血肿100%治愈。结论经桡动脉行冠状动脉介入诊疗手术操作要细致，手法要轻柔，发生桡动脉痉挛后妥善处理可减少桡动脉损伤，桡动脉损伤后关键要早发现，及时有效压迫止血配合加压包扎治疗张力性血肿，是防止骨筋膜室综合征等严重并发症的重要方法。

桡动脉；介入诊疗；桡动脉损伤；并发症

冠状动脉(冠脉)造影是诊断冠心病的“金标准”，经皮冠状动脉介入术(Primary percutaneous coronary intervention，PCI)已成为冠心病的重要治疗方法之一，随着医疗器械的创新及冠脉介入诊疗技术的不断成熟，经桡动脉途径冠脉介入手术已经成为主要途径[1-2]，在复杂冠脉病变介入治疗、急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)急诊PCI中也作为首选的途径。经桡动脉径路手术有很多优势，具有患者术后活动方便、痛苦小、并发症少、住院时间短等优点[3]，随着桡动脉径路手术的普遍应用，我们观察临床上存在一些适应证放宽不当、轻视和不规范操作现象，有的桡动脉径路手术并发症有增加的趋势，甚至导致神经损伤后遗症及截肢等严重并发症，对患者造成很大的伤害。本文探讨如何积极预防桡动脉损伤的发生，防治桡动脉损伤严重并发症。

1 资料与方法

1.1 一般资料入选我院2010年1月至2015年5月住院行冠状动脉造影及PCI手术患者5 013例，其中冠脉造影3 767例，PCI手术1 246例；男性3 659例，女性1 354例；年龄22～89岁，平均(56.17±13.28)岁。

1.2 方法观察全部患者桡动脉径路手术完成情况，重点观察桡动脉痉挛及桡动脉损伤并发症的特点和治疗效果。桡动脉径路手术程序：先经右侧桡动脉穿刺手术，手术失败改左侧桡动脉，再失败改右肱动脉或右股动脉径路。若桡动脉搏动较弱，先行桡动脉造影判断血管大小及走行情况决定能否进行手术。手术操控超滑导丝动作要轻柔，一旦导丝前进有阻力立即行桡动脉造影，如桡动脉发育过于细小或有严重变异(如圆环状结构)，直接改变手术径路；若桡动脉变异程度不严重，呈迂曲、呈半环状或分叉，可用超滑导丝小心尝试手术，也可将超滑导丝头端伸出导管头端0.5～0.8 mm塑形成半圆弧形弯(直接进入鞘管不会变形)，该弯在进入迂曲或半环状血管处会自动弹入主血管腔顺利通过。

1.3 桡动脉痉挛的诊断临床上根据患者感觉疼痛和/或术者操作导丝或导管有明显的阻力进行问卷调查：①前臂是否持续疼痛；②导管/导丝操作时是否疼痛；③回撤鞘管时是否疼痛；④导管操作是否困难；⑤鞘管回撤时是否阻力较大。以上5项存在至少2项可诊断为临床桡动脉痉挛[4]。造影诊断桡动脉痉挛，经鞘管推注8～10 ml用0.9%生理盐水按1：1比例稀释后的造影剂行桡动脉造影，显示桡动脉管腔局部或弥漫性变细。根据血管狭窄的程度分为：轻度痉挛：桡动脉狭窄＜25%；中度痉挛：狭窄25%～75%；重度痉挛：狭窄＞75%。按照长度分为：局部痉挛：＜2 cm；弥漫性痉挛：≥2 cm。本研究行桡动脉造影者，如管腔狭窄≥25%，即定义为桡动脉痉挛[2]。

1.4 桡动脉痉挛的治疗按发生桡动脉痉挛的患者接受治疗情况分为两组，应用桡动脉内注射硝酸甘油200µg(1次或数次)的传统治疗方法为对照组71例，采用双导丝技术为治疗组175例，多见于造影后需要PCI手术更换指引导管时发生了桡动脉痉挛，在交换导丝(硬导丝)基础上增加一根超滑导丝，操控超滑导丝动作要小而轻柔(在X线下小心前进)，以免损伤桡动脉，在双导丝的轨道作用下导管更容易通过。

1.5 桡动脉损伤的诊断其症状与桡动脉痉挛相似，确诊需进行桡动脉造影可见造影剂外渗。桡动脉痉挛经过治疗完成手术后，部分患者造成桡动脉损伤发生皮下血肿。及时进行桡动脉造影可以早期发现桡动脉损伤，及时加压包扎可能避免血肿产生，减少张力性血肿。一般血肿(表现为局限皮肤肿胀疼痛)及时压迫止血和加压包扎多能取得很好的疗效。张力性血肿特点为整个前臂皮肤严重肿胀，皮下张力很高，剧痛，皮肤颜色可有发绀，手指麻木活动不同程度受限。张力性血肿的治疗，首先要找到桡动脉损伤出血破口处，患者在病房不方便造影时，出血处常为压痛最明显的点或条带状区域(多沿桡动脉走行方向)，对此处进行较长时间的有力压迫，直到皮肤张力明显减低，疼痛明显减轻，末梢循环改善，手指活动改善，再进行加压包扎，并密切观察。治疗过程中为了避免影响病情观察禁用止痛药，疗效不佳时进行B超检查，请外科会诊排除骨筋膜室综合征。

1.6 统计学方法应用SPSS19.0软件包进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料本组5 013例手术经桡动脉径路完成手术4 936例(98.46%)，其中AMI急诊PCI手术528例(占PCI 42.38%)，AMI合并低血压及心源性休克(Cardiogenic shock，CS)143例(占PCI 11.48%)。其中经右桡动脉手术失败改经左桡动脉139例，桡动脉径路失败77例，改经右肱动脉径路34例，改股动脉径路43例。

2.2 桡动脉痉挛原因及治疗效果比较本组发生桡动脉痉挛246例(4.91%)，桡动脉痉挛常见原因：桡动脉发育细小占23.17%(57/246)，桡动脉变异占19.92%(49/246)，多次PCI手术占18.29%(45/246)，多次更换PCI导管占17.48%(43/246)，多次穿刺操作占17.07%(42/246)，其他占4.07%(10/246)，其中女性占71.95%。桡动脉痉挛的治疗，治疗组与对照组一般临床资料比较见表1，对照组导管通过率为53.52% (38/71)，治疗组为96.0%(168/175)，明显优于对照组(χ2=66.935，P＜0.01)。

表1 治疗组与对照组一般临床资料比较[例(%)]

2.3 桡动脉损伤治疗效果发生桡动脉损伤87例(1.74%)，前臂张力性血肿27例(0.54%)，经压迫止血和加压包扎均获治愈，张力性血肿压迫止血时间平均(28±13.57)min，加压包扎时间平均(26±3.18)h，未发生骨筋膜室综合征，未出现肢体功能受损等后遗症。桡动脉损伤发生率2010-2012年为1.67%(30/1 800)，2013-2015年为1.77%(57/3213)，桡动脉损伤呈现略有增加的趋势(χ2=0.078，P＞0.05)。

3 讨论

随着医疗器械的创新及桡动脉介入技术的不断成熟，经桡动脉途径冠脉介入手术已成为主要途径[1-2]，本组病例中复杂冠脉病变、AMI急诊PCI及AMI合并CS桡动脉径路均作为首选，桡动脉径路冠脉介入诊疗手术完成率为98.46%。桡动脉位置表浅，管径细，出血容易控制，且桡动脉附近的迷走神经分布少，不易引起迷走神经反射和其他神经损伤，桡动脉发生闭塞者少见，也未见桡动脉闭塞影响肢体功能的报道，桡动脉径路手术并发症少于股动脉径路[5]；患者因术后生活方便更容易接受桡动脉径路手术，有些患者甚至对股动脉径路手术难以接受。桡动脉径路的优势使其得到广泛的普及。但是随着桡动脉技术的成熟，医生有时在技术上表现出过分自信或轻心，该变更而没有及时变更手术径路，使部分桡动脉严重变异、桡动脉严重痉挛及损伤的患者坚持完成了手术，或手术操作不规范，产生了不该出现的并发症，本组病例分析发现近5年桡动脉损伤的发生率有上升趋势，应该引起大家的重视。

桡动脉痉挛是桡动脉径路手术最常见的并发症之一。桡动脉痉挛在一定程度上影响了手术操作，桡动脉作为人体平滑肌的特性动脉，其血管的直径较细，血管壁弹性纤维较多，血管动力活动以β1受体兴奋为主，β2受体较少，使血管舒张的β受体很少，在紧张、疼痛及血管直接刺激等情况下，血中儿茶酚胺水平升高，使β1受体兴奋，桡动脉对于人体循环中的儿茶酚胺较为敏感，很容易发生痉挛[6]。桡动脉痉挛多见于：血管变异、发育细小、多次穿刺操作、多次更换PCI导管、多次PCI手术、女性、前臂疼痛等情况[7-8]。桡动脉痉挛的防治应注意以下几方面：①术前认真评估血管条件，桡动脉搏动较弱的先做桡动脉造影评估血管条件能否耐受手术，导丝前进有阻力及时做桡动脉造影判断血管变异情况；②初学者穿刺前找准桡动脉最强搏动点争取一次穿刺成功，以避免多次穿刺诱发血管痉挛；③手术操作要轻柔，有阻力时可尝试旋转前进导管；④发现桡动脉痉挛，可采用双导丝技术，在原导丝基础上增加一根超滑导丝，操控超滑导丝动作要小而轻柔(在X线下操作)，以免损伤桡动脉，在双导丝的轨道作用下导管更容易通过；⑤发现不很严重的桡动脉变异，如桡动脉迂曲、呈半环状或分叉走行，可将超滑导丝头端伸出导管头端0.5～0.8 mm塑形成半圆弧形弯进入鞘管，该弯在前进过程中会自动弹入主血管腔顺利前行，可明显提高导丝的通过率；⑥桡动脉痉挛经各种方法治疗无效时，要及时更换手术部位，如左桡动脉、肱动脉或股动脉，盲目坚持可能会造成桡动脉损伤等严重并发症。积极、妥善处理好桡动脉痉挛是防止桡动脉损伤的重要环节。

桡动脉损伤是桡动脉径路手术较为严重的并发症，桡动脉痉挛未处理好很容易发生桡动脉损伤。导管前进过程中有阻力，可通过旋转导管或双导丝等方法完成手术，手术结束时要对可疑损伤处血管常规进行造影，可早期发现桡动脉损伤，为治疗赢得宝贵的时机，这时血肿往往还未形成，局部压迫配合加压包扎效果很好。血肿形成原因常见于桡动脉损伤发现较晚血液持续外渗、损伤破口较大或压迫包扎不到位出血未止住。大量活动性出血会造成张力性血肿，处理不及时或不到位可能发生骨筋膜室综合征。张力性血肿特点是皮肤严重肿胀，皮下张力明显增高且触痛明显，皮肤颜色可有发绀，手指麻木或伴有不同程度功能受限。治疗张力性血肿，首先要找到桡动脉损伤出血破口处，患者在病房不方便造影时，出血破口处常为压痛最明显的点或条带状区域(沿桡动脉走行)，对此处进行较长时间有力的压迫，直到皮肤张力明显减低，疼痛明显减轻，末梢循环改善，手指感觉运动功能改善，再进行加压包扎，并密切观察，如果疗效不佳时进行B超检查，请外科会诊排除骨筋膜室综合征。我们应用这种方法治疗张力性血肿达到100%治愈的良好效果，值得大家尝试应用。为了避免骨筋膜室综合征，临床上有一些常见误区：①包扎过紧影响患肢血流；②滥用止痛药，掩盖病情，延误处理时机；③用局部热敷、按摩[9]。传统桡动脉止血方法因在压迫桡动脉的同时也压迫了静脉血管，致使静脉回流受阻，造成局部肿胀，尤其合并桡动脉损伤严重血肿时增加了处理的难度，使用桡动脉止血器不仅舒适程度高，桡动脉闭塞发生率也低，是不错的止血方法，但应用止血器操作繁琐、费时，需要掌握技巧[10]，临床上未广泛应用，值得探讨。

总之，正确选择桡动脉径路手术的适应证，及时识别桡动脉变异，桡动脉手术操作要轻柔，妥善处理桡动脉痉挛，可减少桡动脉损伤的并发症。术后密切观察，及时发现桡动脉损伤至关重要，有效压迫止血结合加压包扎是治疗桡动脉损伤后张力性血肿的重要方法。

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