骨科患者围术期5个“第1次”精细化护理实施体会

郭晓玲，江雪莲，冯晓敏，胡桂平

（十堰市太和医院 湖北医药学院附属医院a.骨科；b.护理部，湖北 十堰442000）

【临床护理研究】
※外科护理

骨科患者围术期5个“第1次”精细化护理实施体会

郭晓玲a，江雪莲a，冯晓敏b，胡桂平a

（十堰市太和医院 湖北医药学院附属医院a.骨科；b.护理部，湖北 十堰442000）

目的总结对骨科患者围术期实施5个“第1次”精细化护理服务的经验和体会。方法科室成立精细化护理服务核心小组，选取2014年6月—2015年5月我院骨科住院患者58例，重点关注和指导患者围术期5个“第1次”：第1次床上大小便、第1次经历手术、手术当晚、术后第1餐、术后第1次活动，多种举措并用，观察患者围术期实施5个“第1次”护理服务后的效果。结果所有患者术前22：00能安静入睡；患者术后进食无恶心、呕吐症状发生；能够掌握正确翻身和功能锻炼的方法。1例患者因前列腺增生拔管后发生急性尿潴留，其他患者围术期均能轻松排大、小便；术后1例癌性疼痛，其余患者疼痛评分均≤3分。临床护理服务满意度由1年前98.0%提高至99.0%。结论骨科患者围术期实施5个“第1次”精细化护理，可以减轻患者术后疼痛，促进舒适，使患者在生理—心理—精神方面得到满足，提高临床护理满意度。

骨科患者；围术期；护理

很多骨科患者需要手术治疗，由于患者及家属对医疗知识缺乏了解，面对即将到来的手术，患者很容易产生担心、紧张心理。心理问题相继带来诸多生理问题，如失眠、便秘、尿潴留、血压升高等并发症，继而对患者的疾病康复和生存质量带来一定影响。因此，围术期护理对患者恢复起着至关重要的作用。我院骨科从2014年6月起，重点关注患者护理服务的提升，将5个“第1次”应用于临床围术期患者，取得较好效果，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2014年6月—2015年5月我院骨科住院患者58例，其中男28例，女30例，年龄19～81（44.86±14.36）岁。 所有患者均意识清醒，能正确表达主观思想，初次住院行手术治疗。排除精神障碍、意识障碍及不配合者。手术类型：腰椎间盘突出症手术8例，髋关节置换手术11例，四肢骨折手术39例。

1.2 效果 1例患者因前列腺增生拔管后发生急性尿潴留，其他患者围术期均能轻松排大、小便；所有患者术前22：00能安静入睡；术后1例癌性疼痛，其余患者数字疼痛评分 （Numerical Pain Rating Scale,NRS）均≤3分；患者术后进食无恶心、呕吐症状发生；能够掌握正确翻身和功能锻炼的方法。临床护理服务满意度由1年前的98.0%提高至99.0%。

2 围术期5个“第1次”精细化护理

2.1 围术期5个“第1次”精细化护理背景 2014年4—5月，采用自行设计的骨科患者围术期需求调查表对80例患者进行调查，结果显示：100%的患者希望围术期疼痛降低到最小甚至无痛；83.0%的患者希望术后护士能关注并指导其康复锻炼；96.0%的患者需要护士在术后对其饮食、排便情况给予及时的指导和帮助；54.0%的患者希望围术期护士能够观察其心理变化，并给予疏导；希望护士具有较高操作技术的患者占52.0%。通过分析，患者的需求多处于围术期5个不同的时段：第1次床上大小便、第1次经历手术、手术当晚、术后第1餐、术后第1次活动。在开展优质护理基础上，在骨科患者经历围术期的5个不同时段落实精细化护理，从思想上将“患者要我做什么”转变为“我们该为患者做什么”，在行动上由“被动”转变为“主动”。

2.2 人员组成 成立以护士长为组长，高年资护士为副组长，全体护士参与的精细化护理服务核心小组，召开专题会议，明确背景意义和要求，确定优化方案及具体实施步骤，制定相关护理流程。

2.3 围术期5个“第1次”精细化护理措施 根据骨科患者疾病的特点，将不同时段出现的问题及举措进行细节化及优化，围术期5个“第1次”的具体护理措施如下。

2.3.1 第1次床上大小便 骨科患者因体位改变、手术、疼痛及环境等原因，便秘发生率可高达90.47%[1]。精细化护理措施为根据患者不同受伤或骨折部位，指导排便方法。单侧下肢骨折石膏固定或骨牵引患者：指导患者健侧下肢屈曲，足底用力蹬于床面，同时双肘及肩、背部用力，使臀部抬离床面，便盆从健侧放于臀下。在会阴部放适量纸巾避免尿液飞溅，污染床单。脊柱、骨盆、双下肢术后患者：指导患者双肘部及肩、背部用力，协助者一手放于患者腰部协助抬臀,一手放便盆；年老体弱者,则需2人协助，分别站于两侧，1人抬起腰部及臀部，另1人则一手放于患者腰部协助抬臀，一手放便盆。

2.3.2 第1次经历手术 多数患者在手术前出现较为强烈的心理及生理应激反应，甚至出现一过性血压升高或睡眠的改变。除对症治疗外，还要做好心理护理，降低或消除患者焦虑、恐惧心理。

2.3.2.1 精细化护理服务核心小组成员参与术前谈话 建立专门的医患沟通室，每例患者的术前谈话由管床医师、麻醉师、责任护士共同参与。谈话前先对患者的病情、疼痛控制、术中术后注意事项进行沟通，再由管床医生详细向患者和家属讲解手术方案和可能发生的后果。麻醉师除完成常规访视内容外，还与患者沟通镇痛方式。护士全程参与术前谈话，并负责进一步的解释和说明，为患者解疑答惑。麻醉科术前访视由以前的不定时统一规定为15：00—16：00，给患者一定的缓冲时间，缓解其对手术的恐惧感。

2.3.2.2 正确认识疼痛 部分患者术前焦虑和恐惧的原因除了担心手术能否成功，更多的是担心手术后无法忍受的疼痛。患者入院即向其发放《疼痛知识宣传手册》，便于患者较早理解疼痛相关知识，改变患者对疼痛的认识，重视疼痛可能带来的危害，以便术后能更好的配合医务人员控制疼痛。其次告知患者疼痛无需忍耐，术后随着疾病的康复疼痛症状会逐渐减轻，并且通过医、护、患3方配合完全可以控制疼痛。

2.3.2.3 积极的鼓励和安慰 手术患者在入手术室前，往往表现比平日更沉默。责任护士在患者入手术室前主动陪同，分散注意力，缓解患者紧张心理。当手术室工作人员入病房接患者时，责任护士与患者击掌（双上肢骨折患者采取其他方式），鼓励加油，并护送患者至手术室电梯口。

2.3.3 手术第1晚 骨科手术创伤大、且由于手术导致的组织创伤、神经组织炎性水肿不可避免的引起患者疼痛，加之对术后患者体位的限制，进一步增加了患者不适感，因此手术第1晚需重点关注患者的体位和疼痛情况。

2.3.3.1 体位舒适护理 骨科不同种类的手术有不同的体位要求，在促进患者体位舒适上，我院骨科借助了不同形状的体位垫，以满足各种体位护理和患者舒适的需要。如：患者平卧位时，膝下有高20 cm的特制体位枕促进其舒适；患者侧卧位时，背后有30°翻身枕支撑，膝部及踝部分别置于浅U形枕上；髋关节术后要求抬高患肢的同时保持患肢外展中立位，特设计了高30 cm的双U形枕，既防止髋关节内收、内旋又维持了膝关节功能位；断指再植术后患者，科室设计了U形组合枕，使用过程中将U形枕间断交替移除，既避免了局部压疮又促进了患者的舒适。

2.3.3.2 疼痛的护理 骨科术后第1晚的疼痛，提倡超前镇痛和综合干预模式进行干预。超前镇痛：术后需要使用镇痛泵的患者，术前1 d向麻醉医生申请，如无使用禁忌证，一般都给予考虑[2]。综合干预：术后采用简单、容易理解的数字疼痛评分评估疼痛，根据得分采取不同的干预措施。轻度疼痛的患者（1～3分）采用非药物治疗，（1）自我暗示法 ：疼痛是身体的保护反应，说明身体正处于调整状态。通过这种自我暗示，生理上的疼痛感就会随之减轻。（2）转移止痛法：通过看电视、讲故事、读书、看报、相互交谈等多种形式，以分散注意力，从而起到减轻疼痛的作用。（3）若无特殊禁忌，术后24 h患者伤口局部均给予间断冷敷。中、重度疼痛（≥4分）采用药物治疗，按3阶梯治疗原则及时给药，及早控制患者疼痛。

2.3.4 术后第1餐 大部分患者及家属相当重视术后饮食，然而对术后第1餐的进食的种类和方法却不知晓。

2.3.4.1 饮食种类 术前1 d发放宣传资料并向患者和家属讲解进食的方法和种类，术日根据麻醉及手术方式决定进食时间。骨科患者术后首次进食往往感到寡淡无味，甚至会出现恶心、呕吐现象。护士提前告知家属准备吸管和清淡食物，同时准备新鲜柠檬切片泡水，餐前协助患者饮少量泡有柠檬的温开水开胃，30 min后无恶心呕吐症状协助患者进餐。术后第1餐以流食为主，少食多餐，先进食100 mL（1次性杯子1杯），1 h后患者有饥饿感后再进食200 mL[3]。

2.3.4.2 卧床进食方法 （1）上肢骨折及膝关节以下骨折的患者,术后6 h可以进餐时,给予半坐卧位，使用就餐板进食。（2）脊柱、全髋置换术后及股骨、骨盆骨折术后的患者，术后6 h进行评估，若患者腹胀暂禁食。无腹胀患者少量进餐，进食时床头摇起30°或者头偏向一侧，使用吸管进食。

2.3.5 术后第1次活动 根据患者的病情，由管床医师、责任护士、康复师共同制定患者的活动计划，包括活动方法、频次、时间，内容包括呼吸功能锻炼、肌力训练、关节活动度训练等。针对计划内容与患者及家属做好沟通，既满足了患者被重视的心理又增强了健康宣教效果。计划的落实除了书面材料外，采用了示范训练、制作DVD、PPT多媒体播放等方式。责任护士在患者第1次下床行走前，根据患者的手术部位和病情提供不同的辅助用具,包括拐杖、助行器等。在患者下床活动时给予指导和协助，必要时再次演示。

2.4 围术期5个“第1次”精细化护理措施的实施将设计好的服务卡打印后装入透明台签内，放置于患者床头稳妥处。术前A班负责落实“第1次床上大小便”的内容和“第1次经历手术”的内容；P班负责落实“第1次经历手术”和“手术第1晚”、“术后第1餐”内容。“术后第1次活动”内容主要由A班负责落实完成。所有内容必须认真执行并签名。

3 体会

3.1 围术期5个“第1次”精细化护理的实施，增强了护士细节服务意识 护理是一门精细的艺术，精细化护理体现在“精”和“细”上，让护理工作细致到每个环节，做到每项护理精益求精，仔细操作和细心观察，是现代护理服务重要的组成部分[4]。围术期5个“第1次”精细化护理，将“以人为本”落在实处，更重视细节护理。患者第1次床上大、小便时，总是会羞于启齿、困窘不安，护理人员主动提供大、小便器，教会患者正确放置方法及排便方法。在患者手术前日，针对患者担心手术、害怕疼痛的心理适时进行心理疏导，加强术后疼痛信息的提供，让患者充分了解术后疼痛管理的重要性，消除患者对疼痛的担心及对术后应用止痛剂的错误认识[5]。在术后及时为患者提供饮食指导，指导卧床患者进餐方法，进食的种类和量。针对患者术后康复知识的缺乏，护理人员及时给予功能锻炼指导，主动为患者选择合适的助行器，指导正确下床方法，第1次行走给予指导、辅助等。在患者围术期，护理服务5个“第1次”的实施全程要求护士主动、细致，强化细节护理，其精髓在于急患者所急，想患者所想，使患者的身心极大地放松[6]。做好细节护理是对患者关爱的体现[7]，通过实施围术期5个“第1次”精细化护理，提高患者舒适度，增强了护士细节服务意识。

3.2 围术期5个“第1次”精细化护理的实施，患者满意度得到提升 围术期5个“第1次”精细化护理，注重了患者身、心的结合，使护士自觉地走近患者，满足其需求，增加了护患之间的交流[8]，为患者提供超前周到的服务，患者在生理—心理—精神方面得到了满足，舒适的度过围手术期，提高了患者对护理工作的满意度，由此也密切了护患关系。科室自实施围术期5个“第1次”护理服务以来，从院级发放的满意度调查表显示临床护理服务满意度由1年前的98.0%提高至99.0%。

3.3 围术期5个“第1次”精细化护理不完善之处护士值班及交接班频繁，护理信息传递不及时，每个护理问题相应的举措效果评价、反馈不及时。另外部分患者受年龄、文化程度的影响对健康教育的接受能力较差，最终影响服务的效果。科室拟制订《精准护理服务手册》，在手册里详细介绍围术期5个“第1次”护理服务，大量使用图片，便于患者阅读，提升了特殊患者健康教育效果。对实施5个“第1次”相应举措后能即时的给予双方评价，使信息传递及时。该项措施改进效果如何，有待进一步验证。

总之，通过临床实践证实，在骨科围术期实施5个“第1次”精细化护理，增强了护士细节服务意识，提高患者的满意度。我院目前已将这一护理模式推广到所有护理领域，该护理模式已经通过 《湖北日报》、中央电视台等各种媒体向同行介绍、推广，该项目在临床使用过程中如何进一步优化，值得进一步探讨。

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R473.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.15.051

2016-04-13

湖北省教育厅科研基金项目（15D081）

郭晓玲（1977-），女，湖北十堰人，本科学历，主管护师。

冯晓敏（1963-），女，湖北十堰人，硕士，主任护师。

陈伶俐 王 影]