带状疱疹后神经痛的治疗与护理进展

杜玉敏，任玉娥(综述)，丛海静，何文英(审校)

(1.河北医科大学第二医院疼痛科，河北 石家庄 050000；2.河北医科大学第二医院消化内科，河北 石家庄 050000)



·综 述·

带状疱疹后神经痛的治疗与护理进展

杜玉敏1，任玉娥1(综述)，丛海静1，何文英2*(审校)

(1.河北医科大学第二医院疼痛科，河北 石家庄 050000；2.河北医科大学第二医院消化内科，河北 石家庄 050000)

神经痛,带状疱疹后；治疗；护理；综述文献

带状疱疹后神经痛(postherpetic neuralgia,PHN)是指带状疱疹(herpeszoster,HZ)皮肤疱疹消退以后疼痛仍然存在的一种神经病理性疼痛，疼痛常持续超过1个月[1]，表现为皮肤受损区域持续性发作、阵发性加剧的烧灼样、针刺样、放电样或刀割样疼痛，经常伴随痛觉超敏或痛觉异常，严重影响了患者的正常工作和日常生活。临床护理人员在管理疼痛方面作出了越来越多的贡献，并且已成为疼痛管理专业的主体。现就近年来PHN的治疗与护理的进展综述如下。

1 PHN的流行病学及发病机制

1.1 发病率及影响 PHN是带状疱疹最常见、最复杂的并发症，PHN的总发病率为10%～27%，随着患者年龄的增加而升高，是中老年人受到疼痛困扰的顽症之一，年龄>50岁的带状疱疹患者发生率为40%，>70岁的发生率可高达75%[2]。急性带状疱疹如果转化成PHN,治疗的难度将进一步加大，只有不到一半的PHN患者能减轻近50%的疼痛[3]，因此要将治疗的理念逐渐转变为如何加强PHN的预防。

PHN为剧烈疼痛,患者很难忍受，病程漫长，短则几个月长则数年,严重影响患者的生活质量。许多研究认为，劳累、情绪激动、精神紧张、感冒等是PHN的发病诱因，免疫力低下的年老体弱者和(或)有伴发疾病(如癌症、高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺炎、肺结核、肺炎、乙型肝炎、阑尾炎、腹泻)以及长期服用糖皮质激素和免疫抑制制剂者易发生PHN[4-6]。赵娟[4]报道有伴发疾病的患者发生PHN的概率可达40%。

1.2 发病机制 目前对于PHN的发病机制尚未明确，但多数研究认为在高龄(年龄≥60岁，尤其≥80岁)或是机体免疫力低下(如恶病质、癌症)时，位于机体脊髓背根神经节内的带状疱疹病毒被激活，脊神经感觉支发生严重变性甚至缺失，引起疼痛传导通路发生异常，导致神经中枢对疼痛的敏感性增高，机体感受疼痛的阈值降低，使得机体处于痛觉超敏状态，产生神经病理性疼痛[7-9]。

2 PHN的临床表现

2.1 好发部位 带状疱疹发生于头面部占15%、颈项部占12%、胸背部占55%、腰腹部占14%、骶尾部占3%、全身发生仅占1%。

2.2 疼痛程度、性质及发作频率 大多数PHN患者属于重度疼痛，伴随患区有程度不同的紧缩感、蚁行感、瘙痒感、牵拉感、抽动感或灼热感。疼痛的性质多种多样，其中较多表现为自发性闪电样、刀割样或撕裂样发作痛及针刺样疼痛，常伴有患区皮肤痛觉过敏或超敏现象，可自发出现，也可以是在轻触皮肤时出现。用力按压皮肤常常不会引起疼痛加重，而轻轻触摸皮肤常不能忍受[10]。

3 诊断要点

急性带状疱疹皮肤损害临床治愈后疼痛持续超过1个月；有明显的按神经支配区域分布的疼痛，可伴感觉异常；疼痛性质为自发性刀割样或闪电样发作性疼痛或持续性烧灼样疼痛、紧束样疼痛；患区内有明显的神经损伤后遗症状，如痒、紧束感、蚁行感、抽动或其他不适感[10]。

4 临床治疗

PHN的治疗及效果非常复杂，到目前仍然没有任何一种方法能够完全缓解患者的疼痛，只有采用合理的综合治疗方法，才能缓解患者的剧烈疼痛。

4.1 药物治疗 药物治疗是最基本、常用的方法，临床会根据患者的病情特点，合理搭配、联合用药。临床常用的有抗惊厥药物、三环类抗抑郁药物和阿片类镇痛药等，能阻断神经病理性疼痛产生的过程，抑制痛觉向中枢的传导，从而起到镇痛作用，临床已证明其对PHN的治疗作用[11]。

4.2 介入治疗 临床常用的介入治疗的方法有脊神节、交感神经、硬膜外阻滞，神经毁损以及微波或激光治疗等。

5 一般护理

5.1 基础护理 为患者提供安静、清洁、舒适的环境。保持皮肤创面清洁，给予宽松的棉质衣服，常防止衣物摩擦，勤换衣服，常修剪患者指甲，以免抓破皮肤后感染。

5.2 饮食护理 因患者老年人较多，抵抗力较低，应指导患者科学饮食、少量多餐，给予高热量、高蛋白(如牛奶、鸡蛋、瘦肉)、高维生素(蔬菜、水果)、易消化饮食，对有基础疾病的患者给予相应的调整，忌辛辣刺激性食物，如葱、姜、蒜、洋葱及鱼虾等海产品，防止瘙痒和疼痛加剧。重视患者的饮食干预，使营养成分均衡，能提高机体抵抗力，减少复发，提高临床疗效。

5.3 功能锻炼 累及上肢的PHN患者因疼痛刺激使上肢保持一种固定姿势，导致肩关节周围炎。在工作中要了解患者的疼痛部位，发现有保持固定姿势的行为时，及时给予纠正，遵医嘱给予镇痛药，指导患者进行功能锻炼或在家属和护理人员的帮助下做被动运动。

当带状疱疹病毒侵犯颈6～8神经时经常导致上肢运动功能障碍，五指呈“爪状”，完全不能弯曲，不能接触任何物体，所有非疼痛刺激都会引起疼痛加剧，患者只能被迫将手靠在胸前，上肢无力不能抵抗重力及提重物，手不能拿取物品。据陈广秀等[12]的报道和我们的临床实践，针对这样的患者，护士应尽早指导患者做康复锻炼，先将患者上肢自然下垂，五指并拢，至身体前方逐渐抬高到最高点，再从身体外侧逐渐回复原位，每天练习3次，每次30 min；手指伸展练习：五指伸直，慢慢弯曲，再伸直，每日数次；鼓励患者用患侧手拿取东西，如抓皮球、拿书报，逐渐过渡到端水杯、拿筷子，根据患者的承受能力，循序渐进。

PHN患者因剧烈疼痛不愿下床活动而长久卧床，因此护理人员要鼓励患者下床活动，每日坚持做足背伸屈运动，预防下肢深静脉血栓的形成。

5.4 疼痛评估 我国护士的疼痛治疗知识普遍欠缺，临床上大多数科室尚未开展疼痛评估，即使有的科室开展了疼痛评估，也没有使用疼痛评估工具或选用的评估工具不适合。

5.4.1 疼痛评估的内容 疼痛评估是规范性疼痛处理的第一步，要进行疼痛的全面评估不仅要对疼痛强度、发作的频率、疼痛性质、疼痛部位、疼痛出现和持续的时间，以及有无加重或缓解疼痛的因素进行评估，还要进行体检，了解患者对既往疼痛的经历及如何应对疼痛的方法，了解患者的用药史和心理状况以及有无社会支持等。

5.4.2 疼痛强度评估量表的选择 根据患者的年龄、认知水平选择合适的疼痛强度评估量表。对老年PHN患者，选择量表时应根据老年患者的喜好，选择适合老年人的量表，如修改版面部表情疼痛量表、数字评定量表、词语描述量表、视觉模拟评分表(Visual Analogue Scale，VAS)。美国老年协会建议对于老年人的疼痛评估应首选数字评定量表，许多研究证实数字评定量表具有良好的心理测量特性[13]。黎春华等[14]研究发现老年人在进行疼痛评估时应用VAS应答成功率不高，因此，面对老年人，尤其知识水平低的患者尽量不选用VAS。

6 药物治疗的护理

对于抗惊厥药、抗抑郁药、阿片类药物引起的头晕、嗜睡、恶心、呕吐等不良反应，是暂时或可耐受的(往往出现在用药的前几天，并且给予对症处理即可减轻或消失)。用药之前，医护人员需要向患者及家属讲解每种药物可能出现的不良反应，使其正确认识，并指导各种应对措施，取得配合，有助于安全、有效地治疗。

便秘是阿片类药物引起的非常顽固的不良反应，不仅出现于用药初期,而且持续存在于应用阿片类药的全过程，始终不能耐受，不会随着用药时间延长而减轻，以往只在患者出现便秘时才处理，影响着患者的生活质量，并有可能引发焦虑和紧张情绪，加重或诱发心、脑血管疾病。因此，在用药初期就需要给予便秘的预防，要增加摄水量、运动量、粗纤维食物，养成规律排便习惯。对于长期应用阿片类药物的患者尤其是有便秘习惯的老年人，这些措施效果如果不佳，应每天预防性的应用软化剂或缓泻剂，如石蜡油、麻仁丸、番泻叶等。

7 介入治疗的护理

7.1 神经阻滞治疗的护理 神经阻滞治疗可通过阻断感觉神经的传入冲动及交感神经的传出冲动，阻断疼痛恶性循环，迅速缓解疼痛，是临床综合治疗PHN的有效方法[15-16]。针对带状疱疹病毒侵犯不同区域，进行其支配区或神经干、神经节的神经阻滞。术前向患者介绍神经阻滞可能出现的反应，如星状神经节阻滞后常出现眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球凹陷、睑结膜充血为主要症状的霍纳征,以及鼻塞、面色潮红、无汗等，这是神经阻滞有效地标志，让患者充分了解神经阻滞治疗过程中常见的反应及应对措施[17-18]，可以减少患者的不安。操作之前备好抢救设施及药品，操作完毕后让患者平躺15～30 min，观察无并发症方可离开[19]。

7.2 硬膜外自控镇痛(patient-controlled epidural analgesia,PCEA)的治疗及护理 PCEA可以保证神经根及背根神经节周围稳定的药物浓度，是目前用于治疗PHN的常用方法之一，给药部位接近镇痛区域，小剂量即可产生满意的镇痛效果[20]，同时可通过降低感觉神经的兴奋性，抑制中枢敏感化的形成，阻断伤害性感觉刺激传入中枢，而产生镇痛作用。

PCEA过程中可能由于相应神经被阻滞及各种药物使用而出现不良反应。常见的有头晕、嗜睡、腿软、麻木、尿潴留、兴奋、失眠、出汗较多等，这与姜萍等[21]的观察一致，因此临床护理人员要做好镇痛期间护理。术前向患者及家属解释硬膜外镇痛的目的及意义，并详细介绍镇痛期间有可能出现的不良反应及相应的护理措施，让患者做好心理准备，以免引起不必要的惊慌。当患者出现头晕、嗜睡、腿软等反应时，嘱患者穿合适的衣裤，穿防滑鞋，体位改变时要慢，掌握“3个一分钟”原则(即睁眼后1 min再缓慢起床，无不适反应在床边坐1 min，再无不适可床边站立1 min，之后方可行走)。护理人员要做好镇痛期间预防跌倒的各项预防措施。当患者出现手脚麻木、感觉障碍时，嘱患者勿接触热水、暖水袋等物品，要做好烫伤的预防。尿潴留主要是由于麻醉药引起的神经麻痹或膀胱括约肌痉挛所致，应用PCEA泵的患者应严密观察排尿情况及尿量。兴奋、失眠、出汗较多与镇痛泵内的糖皮质激素有关，可根据患者情况调整药物剂量。做好“防导管滑脱”的各项措施，指导患者正确的翻身方法，护士进行班班交接，发现胶布松动及时加固及更换。患者出汗多，留置镇痛泵时间长，应加强“防感染”的护理措施，严格执行无菌操作，每2天进行1次穿刺部位的小换药，保持周围皮肤干燥及衣物整洁。镇痛期间要密切观察患者的反应及镇痛效果，并不断量化和完善各项护理细节，有助于确保环节质量，提高终末质量，保证护理安全。

8 心理护理

8.1 PHN患者的心理特点 由于自发性剧烈疼痛的发作频率缺乏规律性，许多患者常常精神紧张，担心剧烈疼痛的发作。病程较长的患者常常会有恐惧、焦虑、抑郁、注意力涣散和易激惹等情绪反应。严重干扰许多患者日常生活和夜间睡眠，加之辗转求医，效果不佳，从而对求医过程产生了失望和抵触，剧烈疼痛的患者超过50%产生过自杀的想法[15]。

8.2 认知行为疗法(cognitive behavior therapy，CBT) CBT是目前非药物学方法中的一种比较流行的手段，包含认知疗法和行为疗法2种心理治疗方法。认知行为疗法主要通过对患者进行有关疾病和疼痛相关知识的健康教育，使患者正确认识疼痛，主动参与到疼痛控制活动过程中，并通过学习改变认识及自身行为。认知行为治疗常用的方法有心理教育技术、认知改造技术、放松训练等。CBT能有效缓解疼痛，改善患者的生存质量，提高患者及家属对治疗的满意度，降低患者的抑郁情绪[22]。

8.2.1 对患者和家属进行健康宣教 疼痛管理的影响因素涵盖医护、患者、家属及组织政策等因素，以往忽略了家属的重要作用，近几年临床鼓励家属参与到疼痛管理中。邱会玲等[22]报道患者家属对疾病的认识、理解程度越高，PHN患者对疼痛控制的满意度就越高，因此入院后医务人员对PHN的疾病特点、发展、转归、治疗及护理等进行健康宣教及指导，让患者及家属正确认识疾病，做到心中有数，并且让患者及家属了解疼痛，主动参与到疼痛管理过程中，这些措施均有助于提高疼痛控制的效果，提高患者住院期间的满意度。

8.2.2 放松训练 ①分散注意力，在病情允许的情况下，鼓励患者参加有益的健康活动，听轻音乐、看电视、下棋、与病友聊天或打游戏等都可以分散注意力，提高对疼痛的耐受力。②教会患者自我放松，深呼吸或用意念想象特定情景等手段来自我镇痛。

8.3 支持疗法 对于剧烈疼痛的患者，医护人员应耐心陪伴给予心理安慰和支持，向患者介绍成功治疗的案例，增强患者治疗的信心。

9 PHN疼痛管理存在的问题

PHN的发病机制仍有争议，临床上对重度疼痛患者常采用多种方法联合治疗，仍有许多患者得不到满意的镇痛效果，在临床上护理时应根据患者不同情况制定个体化疼痛管理方案，贯彻“以人为本”的护理理念。目前PHN疼痛管理仍存在以下问题：①疼痛评估工具多使用VAS，但临床上PHN患者多数为老年人，缺乏应用量表信度和效度；②临床上缺少有关神经阻滞治疗的护理循证研究；③出院后缺少社区疼痛管理的指导。

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2014-11-05；

2014-11-20

杜玉敏(1977-)，女，河北定州人，河北医科大学第二医院主管护师，医学硕士，从事临床护理学研究。

*通讯作者。E-mail:hwy819@163.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.04.036

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1007-3205(2016)04-0493-04

赵丽洁)